原發(fā)性膽汁性肝硬化研究進(jìn)展

                       

 

    原發(fā)性膽汁性肝硬化 ( Primary Biliary Cirrhosis,PBC)是一種原因不明的慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝臟疾病，系肝內(nèi)小膽管為主的慢性非化膿性炎癥，表現(xiàn)為伴有膽管破壞、門(mén)脈區(qū)炎癥及肝實(shí)質(zhì)碎屑狀，最終進(jìn)展為肝硬化。同時(shí)PBC常伴有抗線(xiàn)粒體抗體陽(yáng)性、膠原血管疾病或甲狀腺功能低下等自身免疫表現(xiàn)。

    一、流行病學(xué)

    PBC患者90%以上為女性，年齡一般為35至65歲之間，目前認(rèn)為它是典型的自身免疫性疾病。PBC病死率在肝硬化中占0.6%-2%。PBC的發(fā)病率有明顯的地區(qū)差異，英格蘭北部和北美地區(qū)發(fā)病率最高，一般認(rèn)為亞洲和非洲該病罕見(jiàn)。PBC的患病率正逐漸增加，但可能與人們對(duì)PBC的認(rèn)識(shí)提高有關(guān)。

    二、病因

    PBC的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為與病毒或真菌感染、藥物中毒、硒缺乏、遺傳傾向、內(nèi)分泌、免疫狀況或環(huán)境因素等有關(guān)。有證據(jù)提示感染可能參與PBC的發(fā)病：

    (l) PBC有成簇發(fā)病的傾向。PBC患者的家族成員的患病率顯著增高，有PBC病人照顧者患PBC和配偶AMA陽(yáng)性發(fā)生率升高的報(bào)道。

    (2)PBC低發(fā)病率地區(qū)的居民遷到新地區(qū)后其PBC發(fā)病率往往與新地區(qū)趨于一致;

    (3)與病毒性肝炎類(lèi)似，肝移植后的PBC病人免疫抑制冶療增強(qiáng)，會(huì)導(dǎo)致疾病的提早復(fù)發(fā)；

    (4)分析病人抗PDC-E2抗體的免疫球蛋白基因突變提示有外源性抗原的持續(xù)刺激，以選擇產(chǎn)生高親和力的抗體;

    (5)正常人血清中IgG3僅占1的總量的10%左右，在病毒感染時(shí)IgG3可顯著增高，而PBC病人血清中的AMA主要為IgG3；

    (6) 直接證據(jù)：有革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌、E. Coli大腸桿菌和分枝桿菌感染的證據(jù)。

    感染可誘導(dǎo)PBC易感人群的發(fā)病。感染使膽管上皮細(xì)胞表面出現(xiàn)異常抗原，這些抗原可能是與自身抗原有交叉反應(yīng)的外源性物質(zhì)，也可能是細(xì)胞過(guò)度合成自身抗原或由于引導(dǎo)序列(leader sequence)突變使抗原異常表達(dá)于細(xì)胞表面，加上一定的遺傳背景、細(xì)胞因子水平異常等，就可導(dǎo)致對(duì)膽管上皮細(xì)胞的免疫攻擊。

    三、發(fā)病機(jī)制

    1.體液免疫

    PBC與抗線(xiàn)粒體抗體(AMA)有關(guān)，高滴度的AMA是PBC主要的血清學(xué)指標(biāo)。AMA可被分為Ml-M9共9個(gè)亞型，其中只有M2為PBC特異性抗體。M2的靶抗原為線(xiàn)粒體上的2-氧酸脫氫酶復(fù)合體(2-OADC)的一些組分。2-OADC主要包括側(cè)鏈二氧酸脫氫酶復(fù)合體(BCOADC)、丙酮酸脫氫酶復(fù)合體(PDC)、2-氧戌二酸脫氫酶復(fù)合體 (OGDC)。2-OADC各組分在結(jié)構(gòu)與功能上都有其相似性，每一種酶復(fù)合體均含三種亞單位酶的多聚體。每一種酶復(fù)合體的結(jié)構(gòu)是相似的，這些酶復(fù)合體都為核編碼蛋白，由特定的引導(dǎo)序列引導(dǎo)轉(zhuǎn)移到線(xiàn)粒體中，于內(nèi)膜處進(jìn)行重排后呈高分子量的多聚體。其作用的底物各不相同。

    M2針對(duì)的靶抗原為BCOADC-E2(52KDa)、PDC-E2(74KDa)、OGDC-E2(48KDa)、PDC-Elα/β (41/36KDa)PDC和PDC-E3結(jié)合蛋白(E3BP,52KD)。PBC病人血清中M2抗體能與一種或一種以上抗原反應(yīng)。三抗原聯(lián)合檢測(cè)，其陽(yáng)性率可達(dá)92%-100%，特異性可達(dá)100%。

    PBC病人在出現(xiàn)臨床癥狀和組織學(xué)特征變化之前幾年甚至十幾年就出現(xiàn)了M2抗體。M2抗體陽(yáng)性是PBC最早出現(xiàn)的異常變化(在堿性磷酸酶升高之前)，肝移植后組織學(xué)正常的情況下，仍持續(xù)陽(yáng)性，這些說(shuō)明M2不僅在PBC診斷上具有重要價(jià)值，而且可能參與PBC的發(fā)病過(guò)程。有研究用M2抗原免疫動(dòng)物，試圖誘導(dǎo)出PBC模型，結(jié)果似支持M2的病理作用。

    2.細(xì)胞免疫

    PBC的組織學(xué)特征是肝臟門(mén)管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)圍繞著小葉間膽管周?chē)�。分析表明組織內(nèi)浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞大多是活化的T淋巴細(xì)胞，另外還有B細(xì)胞和NK細(xì)胞。

    T淋巴細(xì)胞在肝臟內(nèi)的分布并不相同。在門(mén)管區(qū)存在著CD4和CD8兩種T淋巴細(xì)胞亞群，往往某一亞群略占優(yōu)勢(shì)，在碎屑?jí)乃篮透螌?shí)質(zhì)內(nèi)絕大多數(shù)T淋巴細(xì)胞為CD8+細(xì)胞。PBC的早期可見(jiàn)T淋巴細(xì)胞與膽管上皮細(xì)胞緊密接觸，淋巴細(xì)胞分型為CD8+T細(xì)胞(細(xì)胞毒性/抑制性T細(xì)胞)，因此可以設(shè)想細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)在膽小管的損傷中起著重要作用。

    細(xì)胞介導(dǎo)免疫是PBC病人膽管損傷的重要機(jī)制。目前公認(rèn)兩種獨(dú)立的溶解途徑介導(dǎo)CTL的細(xì)胞毒性:

    (1) 膜結(jié)合或釋放FasL作用于Fas陽(yáng)性的靶細(xì)胞，導(dǎo)致靶細(xì)胞凋亡。

    (2)穿孔素/顆粒酶介導(dǎo)途徑，CTL的TCR與靶細(xì)胞上MHC呈遞的抗原結(jié)合時(shí)，排出胞漿顆粒，后者含有穿孔素、顆粒酶等成分。穿孔素將靶細(xì)胞膜打穿，導(dǎo)致顆粒酶進(jìn)入胞漿，后轉(zhuǎn)入胞核內(nèi)，促使靶細(xì)胞凋亡。

    產(chǎn)生不同細(xì)胞因子譜的輔助性T細(xì)胞(Th)亞群包括主要產(chǎn)生IFN-γ和IL-2的Thl和產(chǎn)生IL-5和IL10的Th2。Thl與Th2細(xì)胞不僅參與機(jī)體的保護(hù)機(jī)制，而且也介導(dǎo)不同的免疫病理過(guò)程。人類(lèi)器官特異性自身免疫性疾病多與該器官中的Thl細(xì)胞激活密切相關(guān)，如多發(fā)性硬化癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 II型糖尿病等。抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等則主要由Th2細(xì)胞介導(dǎo)。

    通過(guò)檢測(cè)PBC肝組織中的T細(xì)胞生成的細(xì)胞因子，發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在Thl和Th2，Thl亞群略占優(yōu)勢(shì)。CD30+T細(xì)胞與PBC病人的IgA類(lèi)B細(xì)胞的異常活化有關(guān)。匯管區(qū)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多是PBC患者尤其是本病早期的一種常見(jiàn)和具有特點(diǎn)的表現(xiàn)。

    3. PBC中的靶細(xì)胞-膽管上皮細(xì)胞(BEC)

    粘附分子ICAM-l能介導(dǎo)靶細(xì)胞與表達(dá)有LFA-l的淋巴細(xì)胞粘附，以增強(qiáng)淋巴細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞的殺傷效應(yīng);HLA抗原是免疫系統(tǒng)的一組重要的與細(xì)胞間識(shí)別和抗原呈遞有關(guān)的蛋白。PBC-BEC能呈遞抗原給MHC II 類(lèi)限制性T細(xì)胞；ICAM-l、HLAII 類(lèi)抗原表達(dá)增強(qiáng)可能是膽管周?chē)�浸�?rùn)的淋巴細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子誘導(dǎo)所致。

    目前的研究進(jìn)展提示有多種途徑參與BEC的損傷：

    (1) IgA抗體的穿上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn);

    (2) CD4+Thl細(xì)胞釋放產(chǎn)生炎癥效應(yīng)的細(xì)胞因子;

    (3) CD4+Th2細(xì)胞釋放IL-5，促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞的增殖和殺傷效應(yīng);

    (4) CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)的溶解靶細(xì)胞效應(yīng);

    (5) NK細(xì)胞介導(dǎo)的針對(duì)表達(dá)有異常抗原的BEC的ADCC效應(yīng)。

    四、PBC的病理學(xué)

    從早期的非化膿性破壞性膽管炎發(fā)展到肝硬化可按組織學(xué)改變，分成4期。

    I 期：非化膿性破壞性膽管炎期，特點(diǎn)是嚴(yán)格限于門(mén)管區(qū)的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(門(mén)管區(qū)期)，伴有或不伴有新鮮的膽管損傷及壞死，膽管細(xì)胞皺縮出現(xiàn)空泡樣變，可有肉芽腫樣病變，后者主要由淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞及巨細(xì)胞組成，血清IgG、IgM升高，膽管損傷區(qū)周?chē)�有免疫�?fù)合物及C3沉積。

    II期：小膽管增生期，除了上述病變外，還加上碎屑?jí)乃篮烷T(mén)管區(qū)周?chē)�纖維化，常伴有膽小管增生(門(mén)管區(qū)周?chē)��?;

    III期：瘢痕形成期，又稱(chēng)間隔期，其特征是橋接壞死和纖維隔形成;

    IV期：肝硬化期，常表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)性肝硬化。

    肝組織活檢對(duì)診斷PBC或判斷其預(yù)后并非必要，AMA-M2陽(yáng)性患者往往具有PBC典型組織病理特點(diǎn)，因此當(dāng)患者存在有AMA-M2陽(yáng)性及PBC相應(yīng)臨床表現(xiàn)，就可診斷為PBC，而不需要活檢確診，除非其臨床及血清學(xué)表現(xiàn)不典型。

    五、PBC的臨床表現(xiàn)

    PBC的病程分為以下4個(gè)階段:

    1.無(wú)癥狀，肝功能檢查亦正常。處于疾病的早期，肝臟組織學(xué)檢查可能正常，可能發(fā)現(xiàn)與PBC相應(yīng)的改變，但可檢測(cè)出血清AMA;

    2.無(wú)癥狀，但肝功能檢查異常。經(jīng)5年隨訪(fǎng)，約80%的患者出現(xiàn)PBC的癥狀與體征;

    3.有癥狀，但肝功能尚代償。突出表現(xiàn)是瘙癢和嗜睡;

    4.肝功能失代償期。患者出現(xiàn)腹水，靜脈曲張破裂出血等肝功能衰竭表現(xiàn)。

    PBC常伴有多種皮膚、關(guān)節(jié)和腺體的自身免疫性疾病;在PBC確診時(shí)伴有癥狀性膠原血管疾病、硬皮病、Sjogren干燥綜合癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、混合性結(jié)締組織病、白斑癥(白癜風(fēng))、紅斑狼瘡以及多發(fā)性肌炎均有報(bào)道。

    六、PBC的實(shí)驗(yàn)室診斷

    生化檢測(cè)可見(jiàn)淤膽性改變，包括ALP、γ-GT、ALT升高；免疫學(xué)檢測(cè)可見(jiàn)IgM升高、補(bǔ)體下降；自身抗體AMA的檢出率最高；AMA-M2特異性高，滴度和陽(yáng)性條帶差異與臨床表現(xiàn)和病程無(wú)相關(guān)性；其它自身抗體包括ANA、gp120抗體等。

    AMA各組份主要為：

    PDC(丙酮酸脫氫酶)

    脫羧酶E1α，MW 41KD，占AMA 靶抗原的66%；

    脫羧酶E1α，MW 36 KD，占AMA靶抗原的2%；

    乙酰轉(zhuǎn)移酶 E2，MW 74 KD，占AMA靶抗原的95%以上；

    支鏈2-氧酸脫氫酶復(fù)合體 (BCOADC)

    酰基轉(zhuǎn)移酶E2，MW 52KD，占AMA靶抗原的7%；

    α-酮戊二酸脫氫酶復(fù)合體 (OGDC)

    琥珀酰轉(zhuǎn)移酶E2， MW 48KD， 占AMA靶抗原的72%。

    AMA亞型與疾病的相關(guān)性

    AMA-1：梅毒、干燥綜合癥；

    AMA-2：PBC；

    AMA-3：假性紅斑狼瘡綜合癥、藥物誘導(dǎo)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

    AMA-4：PBC與慢性自身免疫性肝炎重疊；

    AMA-5：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血；

    AMA-6：由異丙肼引起的藥物性肝炎；

    AMA-7：自身免疫性肝炎；

    AMA-8：自身免疫性肝炎、閉塞性血栓性血管炎；

    AMA-9：藥物性肝炎。

    美國(guó)肝臟病學(xué)會(huì)(AASLD)制定的有關(guān)PBC的診療指南，具有一定的指導(dǎo)意義, 其診斷程序的要點(diǎn)概括如下:如患者有血清堿性磷酸酶升高伴ν谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶升高，AMA陽(yáng)性(滴度>1:40)，B超檢查無(wú)肝外梗阻的征象，即可診斷為本病。如果AMA陰性，應(yīng)測(cè)定血清免疫球蛋白并做肝活檢以診斷。如患者僅有AMA陽(yáng)性，但血清堿性酸酶不高，應(yīng)隨訪(fǎng)。

    在診斷中需要和藥物誘發(fā)性膽汁淤積癥、不完全膽管阻塞、原發(fā)性硬化性膽管炎和自身免疫性肝炎作鑒別診斷。

    七、PBC的藥物治療

    目前PBC的主要免疫治療藥物有糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、青霉胺、秋水仙堿、環(huán)孢素A、甲氨喋呤和熊去氧膽酸等。目前比較認(rèn)可的治療藥物是熊去氧膽酸。

    第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院全軍醫(yī)學(xué)免疫中心

    高春芳 孔憲濤