自身免疫性肝病的基本概念和診斷思路

來源：新特藥房藥訊作者：百濟(jì) 瀏覽：發(fā)布時(shí)間：2005/6/1 13:35:00

自身免疫性肝病指一組以肝臟病理損害和肝臟功能試驗(yàn)異常為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，通常包括自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）。由于在國內(nèi)較為少見，所以一般教科書對(duì)它們的描述較為簡略，多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)此類疾病的警惕性也不高。隨著國內(nèi)肝病學(xué)術(shù)界對(duì)自身免疫性肝病認(rèn)識(shí)的不斷深入和各種自身抗體檢測(cè)技術(shù)的日益普及，近年來在臨床上發(fā)現(xiàn)的此類病例迅速增多，國內(nèi)文獻(xiàn)中的相報(bào)道也不斷增加。進(jìn)一步提高自身免疫性肝病的認(rèn)識(shí)，形成清晰的診斷思路，必將有助于提高診斷和治療水平。
    在我國，病毒性肝炎無疑是最常見的肝病，但并不是惟一的病因。隨著人民生活水平和衛(wèi)生條件的不斷改善，其它非傳染性肝病的重要性已日益凸現(xiàn)出來。因此，在臨床上遇到任何肝病患者，如果血清肝炎病毒（甲～戊型）現(xiàn)癥感染的標(biāo)志物陰性，就應(yīng)該考慮到化學(xué)損傷性（如藥物、酒精及其它有害物質(zhì)）、脂肪代謝異常（如非經(jīng)酒精性脂肪性肝疾病）、血管異常（如門靜脈、肝靜脈或下腔靜脈異常）、遺傳代謝性（肝豆?fàn)詈俗冃浴⒀』?/SPAN>α1抗胰蛋白酶缺乏癥）及自身免疫性肝病。通過詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)體格檢查及初步實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查來判斷可能屬于那一類，再根據(jù)各自的特點(diǎn)進(jìn)行特殊實(shí)驗(yàn)室檢查以明確診斷。另外，對(duì)于新發(fā)現(xiàn)所謂肝炎病毒的檢查結(jié)果的解釋應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，因?yàn)槠渲虏⌒陨形吹玫綄W(xué)術(shù)界的公認(rèn)。
    在初步確定為自身免疫性肝病后，應(yīng)根據(jù)其各自的特點(diǎn)進(jìn)一步區(qū)分為哪一種具體疾病。AIH主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞炎癥壞死（轉(zhuǎn)氨酶升高為主），對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素療效很好；而PBC和PSC主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽汁淤積[以堿性磷酸酶（ALP）和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高為主，臨床上主要應(yīng)用熊去氧膽酸治療。
    AIH多發(fā)于女性，男女之比為1:4，有10～30歲及40歲以上兩個(gè)發(fā)病年齡高峰。大多數(shù)患者表現(xiàn)為慢性肝炎，約40%患者以急性肝炎起病，偶有以暴發(fā)性肝功能衰竭為發(fā)病者。其診斷要點(diǎn)為：（1）首先排除遺傳代謝性疾病、酒精性或中毒性肝病；（2）血清轉(zhuǎn)氨酶（AST、ALT）明顯升高、球蛋白、γ球蛋白或IgG≥1.5倍正常值上限；（3）自身抗體陽性，如抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA），或抗肝腎微粒體抗體1≥1:80 (成人)或≥1:40（兒童），但抗線粒體抗體（AMA）陰性。也有部分患者抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、抗-可溶性肝臟抗原/肝－胰、抗-肝胞質(zhì)抗原-1或抗-乏唾液酸糖蛋白受體陽性；（4）肝臟病理學(xué)改變：界面性肝炎，且無膽管損壞、肉芽腫或提示其它疾病的病變。對(duì)于診斷有困難者可參考國際自身免疫性肝研究小組制定的記分系統(tǒng)來評(píng)價(jià)。
    PBC多累及中老年女性，男女比為1:9。美國肝病學(xué)會(huì)其診斷程序?yàn)椋海?/SPAN>1）對(duì)于血清ALP升高且無其它解釋（B超檢查膽道系統(tǒng)正常）者，應(yīng)測(cè)定AMA；如果血清AMA陰性，則應(yīng)做ANA、SMA及IgG檢查，同時(shí)應(yīng)做肝活體組織檢查；（2）如果膽汁淤積有生物化學(xué)改變（ALP、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高）且無其它解釋，同時(shí)AMA≥1:40, 則可診斷為PBC；（3）如果血清AMA≥1:40, 但血清ALP正常，則應(yīng)每年復(fù)查。
    對(duì)于同時(shí)具有PBC（ALP升高2倍以上，AMA陽性，肝臟有膽管損害）和AIH（ALT升高5倍以上，血清IgG升高2倍以上或ASM陽性，肝臟中度以上碎屑樣壞死）主要特點(diǎn)各2個(gè)以上者，應(yīng)診斷為PBC和AIH重疊綜合征。
    PSC多發(fā)于中青年男性，70%左右的患者合并炎性腸病（主要是潰瘍性結(jié)腸炎）。其特征性病理改變?yōu)槟懝芾w維化性炎癥，可累及肝內(nèi)、肝外膽管或肝內(nèi)外膽管同時(shí)受累，診斷主要依靠典型的ERCP改變。PSC的主要診斷依據(jù)：（1）臨床癥狀和體征病史（乏力、瘙癢、黃疸、肝脾腫大及炎性腸病的表現(xiàn)）；（2）血清生物化學(xué)改變（ALP升高）；（3）膽管造影上有硬化性膽管炎的典型改變（肝內(nèi)外膽管狹窄與擴(kuò)張相間且呈串珠狀改變）；（4）除外其它引起硬化性膽管炎的病因。自身抗體檢查，特別是ANCA陽性支持本病的診斷，但不具特異性。肝組織病理學(xué)檢查有助于除外其它病因和進(jìn)行分期，但是由于病變的局灶性分布及肝活體組織檢查取材過小等因素，僅30%的患者發(fā)現(xiàn)典型的PSC改變，約5%～10%的患者肝活體組織檢查正常。
    肝炎病毒（特別是乙型肝炎和丙型肝炎病毒）感染有時(shí)也會(huì)誘發(fā)一些自身免疫現(xiàn)象，例如出現(xiàn)自身抗體和與自身免疫有關(guān)的肝外表現(xiàn)等；病毒核酸檢測(cè)有助于鑒別。AIH需要給予激素等免疫抑制治療，而病毒性肝炎常需給予干擾素等增強(qiáng)免疫應(yīng)答的藥物；如果對(duì)這類疾病給予相反的治療有可能加重病情。因此，區(qū)別AIH和肝炎病毒所引起的自身免疫現(xiàn)象極為重要。

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