原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)是肝內(nèi)膽管進(jìn)行性破壞并以慢性膽汁淤積為主要特征的不明原因的疾病.

發(fā)病機(jī)制

　　原發(fā)性膽汁性肝硬化經(jīng)歷四個(gè)典型的發(fā)展階段,Ⅰ期是正常的膽管發(fā)生糜爛伴有片狀炎癥及間隔和小葉間膽管破壞,也可發(fā)現(xiàn)肉芽腫.Ⅱ期接著發(fā)生膽管增生,門管區(qū)開(kāi)始被破壞,炎癥向肝實(shí)質(zhì)擴(kuò)散,膽管大量增生,門脈周圍纖維化形成.Ⅲ期膽管增生及炎癥程度降低,纖維條索與門管區(qū)相連,Ⅰ帶內(nèi)出現(xiàn)明顯的膽汁淤積和Mallory玻璃樣變.Ⅳ期出現(xiàn)堅(jiān)硬,規(guī)則,膽汁染色明顯的再生小結(jié),形成肝硬化.如果無(wú)肉芽腫及特征性的膽管病變就很難將原發(fā)性膽汁性肝硬化與其他類型的肝硬化相區(qū)別.與組織學(xué)分期有關(guān)的問(wèn)題是,上述各期之間有明顯的重疊,尤其是Ⅱ,Ⅲ期,并且分期可能不反映臨床狀況(如一個(gè)Ⅲ期病變的病人可能無(wú)臨床表現(xiàn)).

癥狀和體征

　　盡管原發(fā)性膽汁性肝硬化在各年齡組男女人群中都可發(fā)生,但90%以上發(fā)生在35~70歲的女性病人,而且往往潛隱發(fā)病.大約50%的病人在發(fā)現(xiàn)時(shí)無(wú)癥狀,僅在常規(guī)血清生化檢查時(shí)出現(xiàn)異常.在約50%的病人,皮膚瘙癢和/或原因不明的疲倦是最初的癥狀,而且可能在幾個(gè)月甚至幾年后才出現(xiàn)其他臨床表現(xiàn).大約50%的病人肝臟腫大,堅(jiān)硬,但無(wú)觸痛；25%的病人脾臟腫大；約15%的病人同時(shí)出現(xiàn)皮膚黃瘤和黃斑瘤；10%的病人發(fā)生色素過(guò)度沉著；20%的病人出現(xiàn)黃疸,并隨著時(shí)間進(jìn)展,與其他癥狀合并存在.其他可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)包括杵狀指,代謝性骨病(如骨質(zhì)疏松),外周神經(jīng)病,腎小管酸中度和脂肪瀉(由于膽汁淤積和胰腺分泌功能障礙引起).隨著病情的進(jìn)展,肝硬化的所有特征及并發(fā)癥都可出現(xiàn).原發(fā)性膽汁性肝硬化常與自身免疫性疾病有關(guān)(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,硬皮病,干燥綜合征和自身免疫性甲狀腺炎).

實(shí)驗(yàn)室檢查

　　該病的早期實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果表現(xiàn)為膽汁淤積的特征,而且伴有堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶與血清膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶不成比例地升高.事實(shí)上,血清膽紅素水平在原發(fā)性膽汁性肝硬化早期往往正常.血清膽固醇和脂蛋白常常升高,血清白蛋白在疾病早期正常,球蛋白常常升高,尤其是血清IgM呈特征性升高,針對(duì)線粒體內(nèi)膜某一成分的抗線粒體抗體對(duì)于診斷非常重要(＞95%的病人可出現(xiàn)),但在自身免疫性慢性活動(dòng)性肝炎中也可檢測(cè)到.

診斷和預(yù)后

　　要鑒別診斷的疾病包括：肝外膽道梗阻,慢性活動(dòng)性肝炎,原發(fā)性硬化性膽管炎,藥物性膽汁淤積.有可能治愈的肝外膽道梗阻要盡早排除.超聲檢查及某些情況下ERCP檢查也有必要.肝活檢可以確診,但往往是非特異性的.少數(shù)情況下需作診斷性剖腹探查術(shù).

　　原發(fā)性膽汁性肝硬化的發(fā)展過(guò)程各不相同,可數(shù)年不影響病人的生活質(zhì)量,無(wú)臨床表現(xiàn)的病人在2~7年后可出現(xiàn)癥狀,病情緩慢進(jìn)展提示病人可長(zhǎng)期存活.有些病人10~15年僅有輕微的癥狀,其他在3~5年惡化.血清膽紅素增高,伴有自身免疫紊亂,組織學(xué)變化不斷進(jìn)展提示預(yù)后不良.膽紅素＞6mg/dl(100μmol/L)生存時(shí)間＜2年.當(dāng)瘙癢消失,黃斑瘤萎縮,血清膽固醇下降,提示預(yù)后良好.原發(fā)性膽汁性肝硬化的最終表現(xiàn)與其他類型肝硬化相似：門脈高壓和食道靜脈曲張,腹水,肝,腎功能衰竭等.

治療

　　無(wú)特異性治療.皮膚瘙癢可用消膽胺控制,每日6~12g,分次口服.骨質(zhì)疏松尤其難以治療,雌激素可能有一些效果.脂肪痢的病人需補(bǔ)充Ca和維生素A,D和K,以防止它們的缺乏.原發(fā)性膽汁性肝硬化并發(fā)癥的治療與其他類型肝硬化相同.皮質(zhì)類固醇激素已被應(yīng)用,但一般認(rèn)為應(yīng)忌用,因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇激素可加重骨質(zhì)疏松.在許多臨床實(shí)驗(yàn)中,其他免疫抑制劑的應(yīng)用也未能提高病人的生活質(zhì)量或延長(zhǎng)其壽命.秋水仙素0.6mg,每日2次,可減輕肝纖維化,可能有一定的作用.熊去氧膽酸每日10mg/kg可改善肝功能,提高生存率,延遲肝移植.原發(fā)性膽汁性肝硬化是肝移植的最好指征之一,其療效較好.

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