論實脾法治療慢性肝病

　　肝病、乙肝、甲肝、丙肝等病毒引起肝細胞損害，和脂肪肝、肝纖維化、肝硬化、肝癌，肝腹水等肝病大部分病例緣于脾虛，出現細胞免疫功能低下。許多健脾益氣藥如健脾益腎顆粒、肝復樂膠囊等能改善細胞免疫功能，增強網狀內皮系統功能；增強T細胞的數量及提高T淋巴細胞轉化率。因此掌握肝脾之間的生理病理關系，見肝之病，即先實脾，就有防止肝脾不和所造成的一系列臟腑病理傳變的作用，就可防止病情遷延，加快恢復。

　　《金匱要略》指出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，“實脾，則肝自愈”。這種肝病實脾法，在目前治療慢性肝臟疾病中越來越廣泛而有效地應用，充分體現了中醫理論臟腑關系的合理性。

　　肝與脾生理上相互依賴

　　肝屬木，藏血而主疏泄；脾屬土，統血而主運化，為氣血生化之源。 肝脾兩臟的關系，首先在于肝的疏泄功能和脾胃的運化功能之間的相互關聯。脾的運化功能健旺，有賴于肝的疏泄功能正常，即“土和木達”。肝又有賴于脾化生水谷精微的滋養，才得以發揮正常功能，此所謂“木賴土培”。再者肝藏血，脾統血，均與血液生化藏統有關。肝司貯藏，調節血量，脾可生血，又可統攝血液的正常運行，肝脾協調，則血液充足，分配運行正常。總之，肝與脾生理上相互為用，猶如春天之土和木榮，勃勃生機。

　　肝與脾病理上相互影響

　　《素問.玉機真臟論》指出：“五臟有病，則各傳其所勝”。肝膽與脾胃同居中焦，且脾胃的運化有賴于肝之疏泄、膽汁分泌和排泄的正常。故肝膽有病最易傳之脾胃，此即病理情況下的肝脾不和。肝失疏泄，就會影響脾的運化功能，可出現脘脅脹滿、納差、乏力、泄瀉、便溏、下肢水腫、衄血等。

　　秦伯未在《謙齋醫學講稿》中說：“肝氣郁結與一般肝氣證恰恰相反，肝氣證是作用太強，疏泄太過，故其性橫逆；肝氣郁結是作用不及，疏泄無能，故其性消沉”。肝臟正常疏泄作用即五行中之木克土。如因某種病理原因導致肝氣過旺，疏泄太過，便形成了“肝(膽)乘脾(胃)”的病理狀態，此即“肝氣犯胃”、“肝氣乘脾”的病機。這是病在肝而繼發于脾胃的證型。反之若脾胃虛弱，也可引起肝氣來乘，此即“脾(胃)虛肝(膽)乘”。兩者都是“木克土”正常生理關系的破壞，而變成“木乘土”的病理狀態。如果在某種致病因素作用下，肝氣疏泄不是太過，而是不及，就是肝氣郁結。肝郁則木不克土，會影響脾胃正常的升降納運功能，導致飲食水谷轉輸布運障礙而出現中焦壅滿，即肝郁脾壅；如果主要表現為脾在運化水濕功能的障礙，即肝郁脾濕；如果脾不能升其清陽之氣，不能轉輸精微物質至臟腑，出現氣血虛損，即肝郁脾虛。這是病在肝，繼發于脾胃的三個證。

　　脾虛在慢性肝病中的病理變化

　　慢性肝病，雖然病位在肝，但多數病人突出表現為神疲乏力、納差腹脹、便溏腹瀉、面色萎黃、下肢水腫、慢性失血證等一系列脾胃虛弱表現。說明肝病與脾虛在病理上的密切聯系。李偉林等對慢性乙型肝炎患者作肝活檢病理組織分析，發現脾虛證組的肝細胞壞死、界極破壞、纖維組織增生等的出現率高于非脾虛證組(P＜0.05)，提示在脾虛狀態下，肝細胞的再生能力、肝組織的修復能力、肝組織的抗損害能力均下降，故認為脾虛既是肝組織病理損害較重的外在征象，也是肝組織抗損傷能力和再生修復能力不足造成肝組織病理變化的重要機理。經研究證實，乙型肝炎病毒存在于胃粘膜上皮細胞內，血清HBV陽性標記者的胃粘膜內有HB sAg存在，這進一步證實肝病最易傳脾的病理機轉。

　　實脾法藥物在慢性肝病中的應用

　　國內報道治療慢性乙型肝炎的方藥中進行統計分析，健脾益氣藥肝復樂膠囊、肝復樂片、健脾益腎顆粒、等屬最常用者，以益氣健脾法治療慢性肝病白/球蛋白失調，有效率達93.54%，能有效消除肝病患者出現的脾虛癥群，療效明顯優于對照組(P＜0.05)；動物實驗表明，該藥能明顯減輕肝細胞脂肪變性或壞死，抑制肝細胞纖維增生，抑制假小葉形成，能防止白/球比值降低。根據慢性乙型肝炎的病理特點，以“實脾法”為主治療60例，大部分病人癥狀明顯緩解或消失，65%ALT降至正常，總有效率80%。通過對肝硬化不同證型的研究，認為代償期肝硬化以肝郁脾虛型為主，故臨床辨治早期肝硬化，注重疏肝健脾的治則治法，將可能控制肝細胞功能的進一步損害：