運用循證醫學的方法系統評價安絡化纖丸治療慢性肝炎肝纖維化的有效性及安全性。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    研究類型為口服安絡化纖丸治療慢性肝炎肝纖維化的隨機對照實驗（RCT）或半隨機對照實驗（quasi-RCT），不論其是否采用盲法。所有納入的病例均符合2000年全國病毒性肝炎與肝病學術會議診斷標準 ［2］，肝纖維化指標HA、LN、PCⅢ、CⅣ中至少有兩項明顯異常。對照組接受護肝藥（肝太樂、甘利新、益肝靈、凱西萊、當飛利肝寧等）或維生素B、維生素C、氨基酸等一種或多種治療；治療組接受安絡化纖丸治療或在對照組用藥基礎上加用安絡化纖丸治療。

    1.2 方 法

    檢索方法包括計算機檢索和手工檢索。計算機檢索1999年-2007年中國期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫及維普期刊全文數據庫；手工補充檢索近2個月的8種中醫期刊、中西醫結合雜志和與肝臟疾病相關的醫學雜志，截止日期為2007年12月。所有的臨床實驗信息將由兩位評價者獨立提取，如有分歧，討論解決。如討論意見不一致，聯系作者獲取相關詳細資料。采用Cochrane系統評價員手冊對RCT的質量評價標準，包括隨機方法是否正確，分配隱藏是否充分，是否采用盲法，有無退出、失訪及是否采用意向治療分析。所有質量評價標準均完全滿足，則該研究存在偏倚的可能性為最小，質量評為A級。若其中一條或多條不充分或未實施，則該研究存在中等程度偏倚的可能性，質量為B級。如果其中任一條或多條質量評價標準完全不滿足，則該研究存在高度偏倚的可能性，質量評為C級。

    1.3 統計學方法

    采用Revman4.2軟件做meta分析。各項指標為計量資料，用加權均數差（weighted mean difference，WMD）及95％可信區間表示。如果各研究間有統計學同質性，采用固定效應模式分析；如果各研究間存在統計學異質性，采用隨機效應模式分析。用漏斗圖分析論文發表結果偏倚。

    2 結 果

    2.1 研究的方法學質量

    檢索到相關文獻92篇，通過閱讀題目、摘要及全文，篩選出符合納入標準的文獻9篇 ［3-11］。將這9篇文獻用Jadad量表進行評價，所有實驗都被評為低質量研究。將9篇文獻報道的347名慢性肝炎肝纖維化患者分為單用安絡化纖丸治療或安絡化纖丸聯用護肝藥治療兩組。

    2.2 單用安絡化纖丸治療組與對照組抗肝纖維化療效meta分析結果　

    異質性檢驗結果顯示：所有試驗結果各指標之間均存在異質性（P＜0.05）。分析后發現，其異質性可能與患者肝纖維化程度構成比不一致及用藥療程不同等因素有關。故所有指標均采用隨機效應模型Meta分析。結果發現，單用安絡化纖丸治療組與對照組治療后HA指標比較差異有統計學意義（P＜0.000 01）；而LN、PCⅢ、CⅣ則無統計學意義（LN：P=0.38，PCⅢ：P=0.07，CⅣ：P=0.17）。

    2.3 安絡化纖丸聯用護肝藥治療組與對照組抗肝纖維化療效meta分析結果　

    異質性檢驗結果顯示：所有試驗結果各指標之間均存在異質性（P＜0.05）。分析后發現，其異質性可能與患者肝纖維化程度構成比不一致及用藥療程不同等因素有關。故所有指標均采用隨機效應模型Meta分析。結果發現，安絡化纖丸聯用護肝藥治療組與對照組治療后HA、LN、PCⅢ3項指標比較差異有統計學意義（HA：P=0.000 4，LN：P=0.01，PCⅢ：P=0.000 2），而CⅣ指標無統計學意義（CⅣ：P=0.06）。

    2.4 漏斗圖分析 

    倒漏斗圖分析的結果顯示，二個亞組的4項指標均不對稱，考慮可能主要與各實驗的樣本量較小有關，同時與存在發表偏倚（陰性結果的實驗可能未發表）及方法學質量低下有關。

    3 討 論

    慢性肝炎肝纖維化的治療目標是阻止其向肝硬化發展，提高從而生存質量和延長生存期，而長期隨訪的結局資料（存活時限）、生活質量指標未見報告。肝臟組織學檢查是確診肝纖維化最好的方法，被視為肝纖維化診斷的金標準 ［1］69。但這種方法為創傷性檢查，對患者有一定損害，在實際應用中有很大的局限性。近幾年觀察到有關血清學指標亦可相對地反映肝纖維化程度，并與病理結果有較好的一致性，其中HA、LN、PCⅢ、CⅣ等均是反映肝纖維化程度較好的血清學指標，對估計慢性肝炎的病情進展及觀察藥物抗纖維化的治療效果有重要的實際意義，因此將其作為臨床實驗觀察的替代指標。

    本研究共收集到9篇文獻，9個實驗均采用了臨床中常用的安絡化纖丸抗肝纖維化的用藥方案，納入了符合臨床中公認的肝纖維化診斷標準的病人，具有代表性。以上實驗的研究結果提示安絡化纖丸對慢性肝炎肝纖維化患者血清肝纖維化指標改善作用與護肝藥物比較無明顯優勢（可改善HA，而改善LN、PCⅢ、CⅣ3項指標不明顯）；而安絡化纖丸聯用護肝藥抗肝纖維化療效則優于單用護肝藥物（可改善HA、LN、PCⅢ，而改善CⅣ不明顯）。提示單用安絡化纖丸抗肝纖維化作用不明顯，多靶點治療可提高臨床療效。

    納入的9篇文獻中，有8篇沒有具體說明隨機分組的方法，另1篇文獻報道是按照入院先后順序分組，為半隨機方法 ［7］。所有實驗均未報道是否采用盲法，是否進行了分配方案隱藏，也未報道樣本含量的計算，是否進行了意向治療分析以及失訪理由。總的來說，納入研究方法學質量有待提高。

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