【概述】

 

      淋病是由淋病奈瑟菌（簡稱淋球菌）引起的泌尿生殖系統的化膿性感染，也可侵犯眼睛、咽部、直腸和盆腔等處以及血行播散性感染。是常見的性傳播疾病之一。

 

【診斷】

 

       必須根據接觸史，臨床表現及實驗室檢查綜合分析可確定診斷。

 

      （一）接觸史：患者有婚外性行為或嫖娼史，配偶有感染史，與淋病患者（尤其家中淋病患者）共物史，新生兒母親有淋病史。

 

     （二）臨床表現：淋病的主要癥狀有尿頻、尿急、尿痛、尿道口流膿或宮頸口、陰道口有膿性分泌物等�；蛴辛芫�性結膜炎、腸炎、咽炎等表現，或有播散性淋病癥狀。

 

     （三）實驗室檢查：男性急性淋病性尿道炎涂片檢查有初步診斷意義，對女性僅做參考，應進行培養，以證實淋球菌感染。有條件的地方采用基因診斷方法確診。

 

【治療措施】

 

      淋病是一種極容易傳染和重復感染的性病。常常合并衣原體等感染。淋球菌容易出現耐藥性。易出現合并癥及后遺癥。在治療上應引起足夠重視。自從1935年應用磺胺藥治療淋病，1944年使用青霉素治療淋病，均取得了較好的療效。隨著耐青霉素和耐四環素及其他耐藥菌株的出現，給淋病治療帶來了困難。

 

一、治療原則：

 

      （一）早期診斷、早期治療；（二）及時、足量、規則的用藥；（三）針對不同的病情采用不同的治療方法；（四）對性伙伴追蹤，同時治療；（五）治療后隨診復查；（六）注意同時有無衣原體，支原體感染及其他STDs感染。

 

二、治療方案：

 

      （一）淋菌性尿道炎和宮頸炎：普魯卡因青霉素G，480萬單位加入100毫升生理鹽水靜滴；或氨芐青霉素4.0g一次口服也可用針劑靜滴；或羥氨芐青霉素4.0g頓服。上述三種藥物任選一種。對青霉素過敏者，可用四環素0.5g/次，每6小時一次，共服7日；紅霉素類如利君沙、阿齊霉素、羅紅霉素等按說明服用，共服7日。

 

       對產生青霉素酶的淋球菌（PPNG）、即對青霉素耐藥的淋球菌，當耐青霉素淋球菌流行率達到5%以上時使用青霉素應加舒巴坦鈉。另外可選用其它藥物；

 

       1．  頭孢菌素類，頭孢三嗪3.0g靜滴，頭孢噻肟鈉4.0g靜滴。

 

       2．  狀觀霉素，亦稱淋必治，2g一次肌肉注射，亦有人主張女性用4g一次肌肉注射。

 

       3．  喹諾酮類藥物：氟嗪酸，又叫泰利必妥600mg，一次口服，氧氟沙星，200mg靜滴。

 

注：喹諾酮類藥物孕婦與兒童禁用。

 

       4.β-內酰胺酶抑制劑和青霉素類藥合劑，優立新為青霉素烷砜和氨芐青霉素合劑，1.5g一次肌肉注射,特滅菌為 哌拉西林鈉加舒巴坦鈉,3.0g一次肌肉注射或靜滴。

 

       由于淋病患者中有部分同時合并衣原體感染，我們在治療中常用頭孢曲松鈉3.0g靜滴,口服阿齊霉素,或羅紅霉素250mg,每日兩次。

 

      （二）淋菌性咽炎：頭孢曲松鈉3.0g靜滴；或氧氟沙星250mg口服，一日三次，或復方新諾明1g/次，一日兩次，共7日。

 

      （三）淋菌性直腸炎：頭孢曲松鈉3.0g靜滴，或樂施福定3.0g靜滴，或治菌必妥3.0g靜滴。

 

      （四）淋菌性眼炎成人，水劑青霉素G1000萬單位靜脈滴注，每日一次，共5日。

 

      （五）兒童淋病體重≥45kg者按成人劑量給藥。體重<45kg的兒童按以下方法給藥：頭孢曲松鈉125mg，一次肌肉注射；或樂施福定25mg/kg，一次肌肉注射；或壯觀霉素40mg/kg，一次肌肉注射。

 

      （六）有合并癥淋病

 

       ① 淋病合并輸卵管和附睪炎，水劑普魯卡因青霉素G480萬，靜滴，一日兩次，共7天。PPNG引起者，特滅菌3.0g，一日一次，共7次，壯觀霉素2g，肌肉注射每日一次，共10日，或頭孢曲松鈉，治菌必妥，樂施福定任何一種3.0g靜滴，一日一次，共7日。

 

       ② 播散性淋病：水劑青霉素G1000萬單位靜脈滴注，每日一次，共7日，亦可用頭孢曲松鈉3.0g靜脈注射，每日一次，共7日。

 

【病原學】

 

      淋病的病原體是淋病雙球菌，屬奈瑟菌屬。1879年，Neisser首次分離出淋病雙球菌，所以淋病雙球菌又稱為奈瑟雙球菌（Neisseria Gonorrhoeae）。1885年Bamm在凝固血清培養基上培養淋球菌獲得成功。

 

       淋球菌的形態與腦膜炎雙球菌相似，呈園形，卵園形或腎形，常成對排列，鄰近面扁平或略凹陷，大小為0.6μm×0.8μm，革蘭氏染色陰性，呈粉紅色。美藍染色呈藍色。急性期病人淋球菌常見于分泌物白細胞的細胞內，而慢性期多在白細胞外。淋球菌的抵抗力較弱，怕干燥，喜歡在潮濕、溫度為35～36℃、含2.5%-5%二氧化碳環境中生長。在完全干燥的環境中只能存活1~2小時,在微濕的衣褲、毛巾、被褥中能生存18-24小時，而在50℃時僅存活5分鐘。淋球菌對常用的殺菌劑抵抗力很弱，1：4000硝酸銀7分鐘可將其殺死，在1%的石碳酸內3分鐘死亡。

  （實驗室培養結果）

 

      淋球菌的外膜由脂多糖、外膜蛋白及菌毛組成，且有寄生和致病作用。

（淋球菌的結構模式圖）

 

      菌毛（Pili）由多肽組成，有抗原性，其終端的氨基酸排列較恒定，而中段及羧基端的氨基酸排列順序常發生改變而決定不同菌株的菌毛的抗原多樣性。菌毛與淋球菌的粘附性有關，同時也有抑制白細胞吞噬的作用。培養20小時的菌落，其細胞表面具有菌毛，具有傳染性。菌落衰老時菌毛亦消失，接種尿道不產生尿道炎。

 

      淋球菌的外膜蛋白至少有三種，其中蛋白I為主蛋白，占外膜蛋白的60%，不同淋球菌的蛋白I的抗原性不同。該抗原性質穩定，故可以以此制成單克隆抗體對淋球菌進行血清學分型。它以兩種形式表達即PIA和PIB。它可在細胞膜上形成孔道。使水溶性物質、其他對細菌代謝有重要作用的物質及某些抗生素可通過細胞膜進入細胞內。蛋白Ⅱ與淋球菌同人類上皮細胞、白細胞的粘合及細胞間的粘合有關，具有熱修飾性。蛋白Ⅲ具有還原修飾性，又稱Rmp，有強免疫原性，與同種其他奈瑟氏菌有交叉反應，能阻斷其他抗體的殺菌作用。近年還發現有鐵調節性蛋白稱Frp，在缺鐵時表達鐵的受體。

 

      脂多糖為淋球菌重要的表面結構之一，為淋菌的內毒素，與粘膜下和體內補體協同引起炎癥反應、與淋球菌的毒力、致病性和免疫性有關�，F已鑒定6種抗原性不同的淋球菌脂多糖。

 

【發病機理】

 

      正常情況下尿液應該是無菌的，由于尿液不斷的沖洗尿道使浸入的微生物很難在泌尿道定居，而淋球菌容易在尿路上寄生，主要是由于淋球菌有菌毛，使得淋球菌對單層柱狀上皮細胞和移行上皮細胞，如前尿道、子宮頸、后尿道、膀胱粘膜敏感，極容易粘附在上述細胞之上。淋球菌在酸性尿中（pH<5.5）很快殺死，因而膀胱和腎臟不易被感染，而前列腺液含有精胺及鋅，故可受淋球菌感染。

 

      尿道及陰道內的寄生菌群對淋球菌的生長有一定的抑制作用。這些菌群的存在給體內提供了一些自然抵抗力。粘膜表面存在有乳鐵蛋白，鐵對淋球菌的長生繁殖是必需的，如環境中鐵的濃度處于低水平時，則淋球菌的生長受限。淋球菌對不同細胞敏感性不同，對前尿道粘膜的柱狀上皮細胞最敏感。因而前尿道最容易被感染，后尿道及膀胱粘膜由移行上皮組成，淋球菌對其敏感性不及柱狀細胞，因而被淋球菌感染的機會比前尿道差。舟狀窩粘膜由復層鱗狀細胞組成，而多層鱗狀上皮細胞不易被淋球菌所感染。淋球菌借助菌毛，蛋白Ⅱ和IgA分解酶迅速與尿道、宮頸上皮粘合。淋球菌外膜蛋白I轉至尿道的上皮細胞膜，淋球菌即被柱狀上皮細胞吞蝕，然后轉移至細胞外粘膜下，通過其內毒素脂多糖，補體及IgM的協同作用，在該處引起炎癥反應。30小時左右開始引起粘膜的廣泛水腫粘連，并有膿性分泌物出現，當排尿時，受粘連的尿道粘膜擴張，刺激局部神經引起疼痛。由于炎癥反應及粘膜糜爛，脫落，形成典型的尿道膿性分泌物。由于炎癥刺激尿道括約肌痙攣收縮，發生尿頻、尿急。若同時有粘膜小血管破裂則出現終未血尿。細菌進入尿道腺體及隱窩后亦可由粘膜層侵入粘膜下層，阻塞腺管及窩的開口，造成局部的膿腫。在這個過程中，機體局部及全身產生抗體，機體對淋球菌的免疫表現在各個方面，宿主防御淋球菌的免疫主要依賴于IgG和IgM，而IgA也能在粘膜表面起預防感染作用�；剂芮蚓�尿道炎的男性尿道分泌物常對感染的淋球菌的抗體反應，即為粘膜抗體反應。這些抗體除了IgA外還有IgG和IgM，血清抗體反應方面，在淋球菌感染后，血清IgG、IgM和IgA水平升高，IgA為分泌性抗體，從粘膜表面進入血液，這些抗體對血清的抗體-補體介導的殺菌作用相當重要，它們對血清敏感菌株所致的淋球菌菌血癥具有保護作用。一般炎癥不會擴散到全身，若用藥對癥、足量、局部炎癥會慢慢消退。炎癥消退后，壞死粘膜修復，由鱗狀上皮或結締組織代替。嚴重或反復的感染，結締組織纖維化，可引起尿道狹窄。若不及時治療，淋球菌可進入后尿道或宮頸，向上蔓延引起泌尿生殖道和附近器官的炎癥，如尿道旁腺炎、尿道球腺炎、前列腺炎、精囊炎、附睪炎、子宮內膜炎等。嚴重者可經血行散播至全身。淋球菌還可長時間潛伏在腺組織深部，成為慢性淋病反復發作的原因。這些被感染器官炎癥消退后結締組織纖維化可引起輸精管、輸卵管狹窄、梗阻，繼發宮外孕和男性不育。

 

【流行病學】

 

      淋病是一種在世界上廣泛流行的性病。我國解放前，淋病的流行十分嚴重。解放初期淋病占性病的第二位，到60年代中期，淋病在我國基本消滅。隨著我國的改革開放，80年代淋病又重新傳入我國，從沿海城市向內陸城市蔓延。而且每年發病率增長很快。淋病在性病的發病中屬首位。我們基因診斷中心性病專家門診每年接診性病患者20000多人，而淋病占60%左右，男性多于女性。女性多為“小姐”。淋病的發病有明顯的季節性。每年在7-10份發病率最高。12-3份發病率最低。目前高收入階層發病下降，普通收入階層發病率增加，大城市人口感染逐漸下降，中小城市人口感染增加，淋病從城市走向農村，農村病人增多。

 

      淋球菌在世界的流行情況以歐美和非洲一些國家最高，美國1975年發病率為473/10萬，1988年為300/10萬；烏干達坎帕拉為10000/10萬。亞洲國家發病也較驚人，新加坡1980年為630/10萬，秦國1985年為408/10萬。在美國，淋病發病率在男性中最高，而在婦女中帶菌率最高。性活躍者、青少年、貧民、黑人、受教育較少者、未婚者中發病率最高，這些人對淋病起著傳播作用。在美國，自1985年以來，白種人淋病的發病率已持續下降，但黑人中無明顯下降或仍有增加。有一些淋病的傳播與妓女的吸毒有關，婦女或妓女因吸毒后性交易傳播淋病。妓女淋球菌感染率在新加坡和臺北市陽性培養率為8.5%。在美國科羅拉多州陽性培養率為31%，非洲的Bata地區陽性培養率為51%。

 

【傳染途徑】：

 

      人是淋球菌的唯一天然宿主，淋病患者是傳播淋病的主要傳染源，淋病主要通過不潔性交而傳染。但也可以通過非性接觸途徑傳播，性接觸傳播是淋病的主要傳染形式，成人淋病幾乎都是通過性交感染。男性與患淋病的女性一次性交后可有25%的感染機會，性交次數增多感染機會增加。非性接觸傳播通過污染的衣褲、床上用品、毛巾、浴盆、馬桶等間接感染；新生兒淋菌性眼炎多通過淋病母體產道感染引起的。妊娠婦女患淋病，可以引起羊膜腔內感染及胎兒感染，此外還可以通過醫務人員的手和器具引起醫源性感染，輕癥或無癥狀的淋病患者是重要的傳染源。

 

【臨床表現】

 

      淋球菌感染引起的臨床表現取決于感染的程度，機體的敏感性，細菌的毒力，感染部位及感染時間的長短。同時和身體的健康狀況，性生活是否過度，酗酒有關。根據臨床表現，淋病可分為無合并癥淋病與有合并癥淋��；無癥狀與有癥狀淋�。徊ド⑿粤懿〖凹毙耘c慢性淋病等。

 

一、  無合并癥淋病

 

      （一）   男性無合并癥淋病

（急性淋�。�

      急性淋菌性尿道炎（急性淋�。�：潛伏期為1-14天，常為2-5天。初起，為急性前尿道炎、尿道口紅腫、發癢及輕微刺痛，繼而有稀薄粘液流出，引起排尿不適，約2天后，分泌物變得粘稠，尿道口溢膿，膿液呈深黃色或黃綠色，同時伴有尿道不適癥狀加重，紅腫發展到整個陰莖龜頭及部分尿道，出現尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、行動不便、夜間陰莖常有痛性勃起�？捎懈构蓽狭馨徒Y腫大，紅腫疼痛，亦可化膿。急性癥狀第一周最嚴重，若不治療，持續一月左右癥狀逐漸減輕或消失。急性前尿道炎發病2周后，約有50-70%的患者有淋球菌侵犯后尿道，表現為尿意窘迫、尿頻、急性尿潴留。尿痛特點是排尿終未時疼痛或疼痛加劇，呈針刺樣，有時出現會陰墜痛，可出現終未血尿。病情經過1-2周，癥狀逐漸消失。全身癥狀一般較輕，少數可有發熱達38℃左右，全身不適，食欲不振等。

 

      慢性淋菌性尿道炎（慢性淋�。�：癥狀持續2個月以上稱為慢性淋菌性尿道炎。因為治療不徹底，淋球菌可隱伏于尿道體、尿道旁腺、尿道隱窩使病程轉為慢性。如患者體質虛弱，患貧血、結核病時，病情一開始就呈慢性經過，多為前、后尿道合并感染，好侵犯尿道球部、膜部及前列腺部。臨床表現尿道常有癢感，排尿時有灼熱感或輕度刺痛、尿流細、排尿無力、滴尿。多數患者于清晨尿道有少量漿液痂封口，若擠壓陰部或陰莖根部常見稀薄粘液溢出。尿液基本清晰，但有淋絲。

 

      （二）女性無合并癥淋病

（女性淋�。�

 

      女性原發性淋球菌感染主要部位為子宮頸，淋球菌能夠附著于有層次鱗狀上皮，用電鏡觀察淋球菌的感染部位是在宮頸的鱗狀—柱狀上皮交界處。淋病性宮頸炎患者早期常無自覺癥狀，因而，潛伏期難以確定。宮頸充血，觸痛，膿性分泌物的增多，常有外陰刺癢和燒灼感，偶有下腹痛及腰痛。這些非典型的癥狀使患者往往不去就診治療，因而成為主要的傳染源；淋菌性尿道炎常于性交后2-5天發生，尿道口充血，有觸痛及膿性分泌物，有輕度尿頻、尿急、尿痛，排尿時有燒灼感，按壓尿道有膿性分泌物；淋菌性前庭大腺炎常為單側，在腺體開口處紅腫，劇痛，嚴重時可形成膿腫。有發熱等全身癥狀；淋菌性陰道炎較少見，病程長者癥狀輕微，有些患者有腹部墜脹，腰背酸痛，白帶較多，有些患者有下腹痛和月經過多等；婦女淋菌性外陰陰道炎，表現為外陰及陰道炎癥。陰道膿性分泌物較多，有時陰道及尿道有黃綠色分泌物，排尿疼痛，外陰部紅腫。分泌物可流至肛門，引起刺激癥狀。嚴重時可感染直腸，引起淋菌性直腸炎。

 

二、有合并癥淋病

 

      （一）   男性有合并癥淋病：

 

       淋病性尿道炎有各種合并癥，主要有前列腺炎、精囊炎、附睪炎。

 

      1．  前列腺炎：急性前列腺炎是淋球菌進入前列腺的排泄管、腺體引起的，有發熱、寒戰，會陰疼痛及伴有排尿困難等尿路感染癥狀。檢查時前列腺腫脹、壓痛。但是淋球菌不是引起急性前列腺炎的常見病因。淋球菌引起的前列腺主要表現為慢性病變，，其癥狀輕微，有會陰部不適，陰莖痛，早晨尿道口有“糊口”現象，尿中見到淋絲，前列腺按摩液有膿球及卵磷脂減少，涂片或培養找到淋球菌，肛診可在前列腺上觸到小結節，并有不適或痛感，在排泄管附近排膿形成瘢痕性收縮影響射精，造成不育。

 

       2．  附睪炎：一般發生于急性尿道炎后，單側居多。有低熱，附睪腫大疼痛，同側腹股溝和下腹部有反射抽痛，初起與睪丸界限清楚，漸漸不清，睪丸觸痛，腫大，劇烈觸痛。尿液�；鞚帷Ｍ瑫r可有前列腺和精囊炎。

 

      3．  精囊炎：急性時有發熱、尿頻、尿急、尿痛，終未尿混濁并帶血。直腸檢查可觸及腫大的精囊同時有劇烈的觸痛，慢性精囊炎一般無自覺癥狀，直腸鏡檢查出精囊發硬，有纖維化。

 

      4．  尿道球腺炎：發生在會陰或其左右，出現指頭大小結節、疼痛，急性可化膿破潰，壓迫尿道而排尿困難，可有發熱等全身癥狀，進展緩慢。

 

      5．  尿道狹窄：反復發作者可引起尿道狹窄，少數可發生輸精管狹窄或梗阻，出現排尿困難，尿線變細，嚴重時尿潴留。繼發輸精管狹窄，精囊囊腫與不育。

 

      （二）女性有合并癥淋病

 

      女性淋病的主要合并癥有淋菌性盒腔炎，如急性輸卵管炎，子宮內膜炎，繼發性輸卵管卵巢膿腫及其破裂所致的盆腔膿腫，腹膜炎等。多在月經后突然發病，有高熱、寒戰、頭痛、惡心、嘔吐、下腹痛，膿性白帶增多。雙側附件增厚、壓痛。

 

三、其他部位淋病：

 

      1．淋病性結膜炎：新生兒多出生后2-3天出現癥狀，多為雙側，眼瞼紅腫，有膿性分泌物，成人多為自我接種，常為單側，表現同新生兒。由于有膿液外溢、欲稱“膿漏眼”一旦延誤治療，則角膜呈蒸汽狀，角膜穿孔。導致失明。

（淋病性結膜炎）

 

      2．淋菌性咽炎：主要見于口交者，所謂“口淫”西方同性戀或異性戀者多見，表現為急性咽炎或急性扁桃體炎，偶伴發熱和頸淋巴結腫大。有咽干不適，咽痛，吞咽痛等癥狀。

（淋菌性咽炎）

 

      3．淋菌性肛門直腸炎：主要見于男性同性戀。婦女多由陰道自身感染所致。表現有里急后重，有膿血便，肛管粘膜充血，膿性分泌物，淋球菌培養陽性。

 

四、播散性淋球菌感染

 

      播散性淋球菌感染是由于淋球菌通過血行播散到全身，出現較嚴重的全身感染。發病率為淋病患者的1%左右。引起播散性淋菌感染的菌株多為AHU-營養型，該菌株對正常人血清具有穩定的抵抗力，另外正常人血清中有對淋球菌脂多糖的IgM抗體，在補體的協助下，對大多數淋菌是有殺菌作用，缺乏C5、C6、C7和C8等補體成份的病人很容易患淋菌性敗血癥或淋菌性腦膜炎。

 

      （一）淋菌性敗血癥：患者開始發熱，體溫可高達40℃，但通常是在38℃-40℃之間，寒戰卻不常見，有部分病人發生皮膚丘疹，瘀斑，膿皰性、出血性或壞死性皮膚損害，部分皮損處有疼痛癥狀。在皮損處，用熒光免疫染色可查到淋球菌或培養有淋球菌生長，PCR檢測淋球菌DNA陽性。皮損的病理組織表現為淺表性潰瘍并有膿液形成，真皮及皮下組織彌漫性炎癥，有多形核白細胞浸潤，并累及小血管，有血栓形成和局限性的壞死。

 

      （二）淋菌性關節炎：關節腫脹、疼痛，為一個或數個化膿性關節炎。一般不對稱，很少累及髖、肩和脊柱關節。關節液化驗有淋病雙球菌存在，可導致骨質破壞引起纖維化，骨關節強直。

 

      （三）淋菌性角化癥：可能是由于淋球菌或其毒素所致，皮損中找不到淋球菌，常與淋菌性關節炎并發，皮損好發部位為手足、踝跟部和腰部。通常為扁平角化性稍隆起的斑片或斑塊，呈圓錐形，黃色，或銅紅色或灰白色。掌跖的皮損呈角質增生，大片角化。

 

      （四）淋菌性心內膜炎：抗生素使用前幾十年中，淋球菌是心內膜炎的主要病原體，目前淋菌性心內膜炎幾乎見不到，淋菌性心內膜炎和其他類型心內膜炎有相同的臨床表現。心內膜炎時，常累及主動脈瓣或二尖瓣，因瓣膜的快速破壞所致的亞急性或急性心內膜炎，而導致死亡。

 

      （五）淋菌性腦膜炎：不常見，可伴有關節炎和典型皮疹，以區分腦膜炎球菌性腦膜炎。

 

五、淋病對妊娠及新生兒的影響

 

      當女性淋病并發有輸卵管炎時，可導致不孕。女性淋病引起不孕癥的發病率為20%左右，隨著感染次數的增加不孕癥發生率升高。對于感染三次以上淋病的婦女，不孕癥發生率可達70%。宮頸淋菌性炎癥可導致早期破膜，羊膜腔內感染，胎兒宮內感染，胎兒宮內發育遲緩，早產等。新生兒因早產，體重低，敗血癥的發病率和死亡率很高。產后淋球菌上行感染，可引起子宮內膜炎，產褥熱，嚴重時引起產后敗血癥，新生兒淋病性結膜炎及淋球性婦女外陰陰道炎。

 

六、實驗室檢查：

 

      淋球菌實驗室檢查包括涂片，培養檢查淋球菌、抗原檢測，藥敏試驗及PPNG測定，基因診斷。

 

      （一）涂片檢查：

 

      取患者尿道分泌物或宮頸分泌物，作革蘭氏染色，在多形核白細胞內找到革蘭氏陰性雙球菌。涂片對有大量膿性分泌物的單純淋菌性前尿道炎患者，此法陽性率在90%左右，可以初步診斷。女性宮頸分泌物中雜菌多，敏感性和特異性較差，陽性率僅為50-60%，且有假陽性，因此世界衛生組織推薦用培養法檢查女病人。慢性淋病由于分泌物中淋球菌較少，陽性率低，因此要取前列腺按摩液，以提高檢出率。

 

      咽部涂片發現革蘭氏陰性雙球菌不能診斷淋病，因為其他奈瑟菌屬在咽部是正常的菌群。另外對癥狀不典型的涂片陽性應作進一步檢查。

 

     （二）培養檢查：

 

      淋球菌培養是診斷的重要佐證，培養法對癥狀很輕或無癥狀的男性、女性病人都是較敏感的方法，只要培養陽性就可確診，在基因診斷問世以前，培養是世界衛生組織推薦的篩選淋病的唯一方法。目前國外推薦選擇培養基有改良的Thayer-Martin（TM）培養基和New York City（NYC）培養基。國內采用巧克力瓊脂或血瓊脂培養基，均含有抗生素，可選擇地抑制許多其他細菌生長。在36℃，70%濕度，含5%-10%CO2（燭缸）環境中培養，24-48小時觀察結果。培養后還需進行菌落形態，革蘭氏染色，氧化酶試驗和糖發酵試驗等鑒定。培養陽性率男性80%-95%，女性80-90%。

 

     （三）抗原檢測

 

      1．固相酶免疫試驗（EIA）：可用來檢測臨床標本中的淋球菌抗原，在流行率很高的地區而又不能作培養或標本需長時間遠送時使用，可以在婦女人群中用來診斷淋球菌感染。

 

      2．直接免疫熒光試驗：通過檢測淋球菌外膜蛋白I的單克隆抗體作直接免疫熒光試驗。但目前在男女二性標本的敏感不高，特異性差，加之實驗人員的判斷水平，故該實驗尚不能推薦用來診斷淋球菌感染。

 

     （四）基因診斷

 

     1．淋球菌的基因探針診斷

 

      淋球菌的基因探針診斷，所用的探針有：質粒DNA探針，染色體基因探針和rRNA基因探針。

 

    （1）質粒DNA探針

 

     ① 隱蔽質粒DNA探針，淋球菌質粒分為三種：接合性質粒，分子最大，為36kb DNA；  耐藥性質粒包括兩個質粒，DNA長分別為5.6kb和7.1kb；隱蔽質粒4.2kb。其中隱蔽質粒存在于96%的臨床淋球菌分離株中，其它奈瑟菌不含有此質粒，故可用它的序列作為特異DNA探針檢測淋球菌。Torres采用核酸雜交技術檢測淋球菌，所用探針為隱蔽質粒。用該探針對134株淋球菌和131株相關菌株的檢測，有124株淋球菌雜交反應陽性，占93%，還可與個別其它的奈瑟菌出現交叉反應，對測定探針的敏感性實驗表明可檢出102CFU淋球菌。研究證明隱蔽質粒中CPPB基因序列在所有的淋球菌染色體中（包括不含該質粒的菌株）。因此CPPB基因探針具有良好的特異性和敏感性。Torres等用CPPB基因探針檢測了201份臨床標本， 采用非放射性地高辛標記系統， 其敏感性和特異性分別為95%和98%。

 

      ② 耐藥性質粒DNA探針：淋球菌的抗藥質�？煞譃椋孩佼a青毒素酶淋球菌（PPNG）其β-內酰胺酶陽性；②具有高水平的質粒介導的耐四環素淋球菌（TRNG）。PPNG菌株是1976年首次在實驗室分離得到的，該菌中含有編碼產青毒酶的基因，該基因既可整合于染色體上也可出現在質粒DNA中，而后者居多，稱之為產青毒素酶質粒，質粒有二種，大小分別為7.4kb和5.3kb。Pescador1998年設計一特異的檢測淋球菌編碼β-內酰胺酶基因的探針，采用酶化學發光法標記，液相雜交，用測光計測是特異雜交體的光量。在4h內可檢測104-105CFU的PPNG菌株。TRNG菌株雖對四環素耐藥，但通常對β-內酰胺酶類及喹諾酮類抗菌素敏感。因此，在實驗室藥敏檢測中可歸為敏感細菌。Pescador用抗四環素淋球菌(TRNG)tetm基因的寡核苷酸探針,該基因介導抗四環素,用酶化學發光標記,液相雜交,4h內可直接從臨床標本中檢出含有tetm基因的1.5×104CFu的淋球菌。

 

      (2)染色體探針

 

      染色體探針包括已知功能的基因探針，如菌毛DNA探針和paI基因探針，這些基因在淋球菌感染人細胞的過程中起著重要作用；未知功能的基因探針，這些探針序列與染色體的特定序列互補，但目前還不知這些基因序列的功能。以上兩種染色體探針由于在淋球菌中互補序列的拷貝數較低，檢測靈敏度較低，因此一般用的不多，除非有特殊的研究目的。

 

     （3）rRNA基因探針

 

      rRNA基因探針是將與rRNA互補的DNA作為探針，該探針的靶序列是rRNA序列。rRNA的基因探針的特點是：①可以增加探針檢測的靈敏度，rRNA基因探針可同時檢測rRNA分子和DNA分子；②rRNA具有進化上的保守性；③雜交方法簡便、快速；④由于rRNA的含量較高，標本不需增菌。美國Gen-Probe公司生產的淋球菌檢測探針PACE C，是以rRNA 及其基因為檢測靶序列，采用放射性標記，在2h內可以完成檢測，Peter用這種探針檢測395個臨床標本，結果靈敏度和特異性分別為92.9%，99.4%，他認為PACE C系統篩查臨床標本中淋球菌是一個可靠的方法。該探針還可以檢測無癥狀淋球菌感染者，這是目前培養難于達到的。

 

       2、淋球菌的基因擴增檢測

 

      上面講述的探針技術檢測淋球菌的方法，雖然比培養方法在靈敏度，特異性和方便性上有了很大的提高，但其仍有一定的局限性，如多數情況下需要標本的淋球菌濃度很高，PCR技術和連接酶鏈反應的出現進一步提高了檢測淋球菌的靈敏性，它具有快速、靈敏、特異、簡便的優點，可以直接檢測臨床標本中極微量的病原體。

 

      （1）淋球菌DNA的提取

 

       ①培養菌的DNA提取

 

       將培養得到的淋球菌，以102cfu/ml的濃度溶于堿性裂解液中裂解，裂解液組成為：1M NaCl 1M NaOH和1%Sodium dodecyl sulphate。將裂解液混勻后煮沸1min，然后用100μl 的1M Tris pH7.0中和堿性裂解液。用Tris平衡酚提抽一次，酚—氯仿抽提一次，然后用無水乙醇或異丙醇沉淀DNA，提取的DNA溶于30μl蒸餾水或TE緩沖液中。

 

       ②臨床棉拭子標本的提取

 

       將貼有分泌物的棉拭子在2ml的無菌生理鹽水中或PBS緩沖液中擠壓洗1min，以便將標本盡量溶于溶液中，將棉拭子棄去，懸浮液于2-3000r/min離心5min，吸去上清液，細胞重新溶于100μl 1×PCR緩沖液，其中含Tween 20 0.45%,蛋白酶K 200μg/ml，細胞懸浮液于50-60℃溫浴1h,然后95℃加熱10min以滅活蛋白酶K,12000 r/min離心10min,上清液含DNA模板。

 

      （2）PCR引物的設計

 

      由于淋球菌隱蔽質粒CPPB基因在淋球菌染色體中和4.2kb隱蔽質粒中都有存在，同時在96%的淋球菌中都有該隱蔽質粒，因此很多PCR引物設計在CPPB基因區。

 

靶基因                    引物序列                          片段長度（bp）

 

CPPB     NG1  5′GTT TGG CTG GTT GAT TCA AG 3′                 633

 

         NG2  5′GCA AGA TTT CCG ATTT GGC G 3′

 

CPPB     HO1 5′GCT ACG CAT ACC CGC GTT GC 3′                  390

 

         HO2 5′CGA AGA CCT TCG AGC AGA CA 3′

 

rRNA    引物1 5′-AGG CTG TTG CCA ATA TCG GC-3′                206

 

        引物2  5′-ACA CTC GAG TCA CCC AGT TC-3′

 

CPPB     GC1 5′CTT ATC GTT TGG CTG GTT GAT TC 3′              435

 

         GC2 5′ACC AAG ACC AAA GGT TTG ACA CTG 3′

 

         GC3  5′ATT TTC CAG TGT CAA AC 3′                      241

 

         GC4  5′TAT TCA AGC CCT ATC TG 3′

 

      （3）PCR擴增

 

       取淋球菌DNA提取液2μl，加入28μl的反應液中，最終PCR反應液中含dNTP各100μmol/L，引物各0.5μmol/L，TaqDNA聚合酶1U，Mg2+ 1.5mmol/L,加無菌石蠟油30μl，1000r/min離心30s，進行PCR擴增循環，反應條件：94℃變性1min，然后94℃ 30s，57℃1min，72℃1min。共30個循環，最后72℃延伸5min。擴增產物于2%的瓊脂糖凝膠電泳30min，溴化乙錠染色，紫外燈下可見擴增的DNA熒光條帶，分子大小應與所用引物擴增靶序列的大小一致。

 

       （4）PCR的靈敏性和特異性

 

      由于CPPB在不含有隱蔽質粒的淋球菌染色體上也會含有CPPB基因，再加96%的淋球菌都會有隱蔽質粒，因此用CPPB作為靶序列的引物具有極高的敏靈性，實驗證明，一般傳統一步PCR（GC1-GC2）方法可以檢出3個淋球菌，而用單管巢式PCR（GC2-GC4）可以檢出≤0.3淋球菌（9個CPPB基因）。這些引物經特異性實驗，只能擴增淋球菌的DNA，而對非淋球菌奈瑟氏菌擴增不出特異產物。

 

        （5）單管巢式PCR方法

 

        是在傳統巢式PCR的基礎上將兩對PCR引物作特殊的設計，巢式外側兩個引物（GC1，GC2）為25b退火溫度比較高（68℃），巢式內側兩個引物GC3-GC4為17b退火溫度較低（46℃），PCR反應液的其它成分與一般PCR相同。這樣，通過控制退火溫度（68℃）使外側引物先行擴增，經過20-30次循環后（第一次PCR），再降低退火溫度（46℃）使內側引物以第一次PCR產物為模板進行巢式擴增，該PCR的靈敏度可達到檢出0.3個淋球菌。

 

        （6）淋球菌連接酶鏈反應（LCP）檢測方法

 

       目前PCR檢測淋球菌的方法被廣泛地使用。其特異性，靈敏性不斷提高。同時另一種基因診斷技術——連接酶鏈反應（LCP）也以其高特異，高靈敏性被應用于淋球菌的檢測中。LCP 與PCR不同之處在于LCP 用四對引物，所用酶是連接酶。連接酶可以將兩條相鄰引物連接起來。連接起來的兩條引物可以作為另兩條引物的模板，后者在連接酶作用下連接，又可作為模板，如此進行30-40次循環。LCP所用的模板處理方法與PCR模板制備相等。LCP所用的探針除了可以設計在CPPB基因上，也可以設計在染色體基因序列上，例如opa-1基因。美國Abbott實驗室在opa-1基因的48bp長的區域內設計了4個LCP探針，由于opa-1基因在淋球菌的染色體中有11次重復。因此，該組LCP探針具有高靈敏性和特異性。LCP反應過程：將模板加入LCP反應液中，LCP反應液：20mmol/L  Tris-HCl pH7.6;100 mmol/L KCl 10 mmol/L MgCl2；1 mmol/L EDTA; 10 mmol/L NAD+;10 mmol/L DTT,有標記物的兩個相鄰探針各40fmol/L，未標記的探針各40fmol/L，15U耐熱連接酶，反應條件：97℃1s，55℃1s，62℃50s，其40循環。100μl反應產物加入酶標板微孔中，進行顯色反應，最后用酶標儀讀取光值。根據Buimer的實驗證明，LCP在檢測男性尿道棉拭子標本的靈敏度為100%，尿液標本為88.9%，女性宮頸棉拭子標本為95.4%。LCP方法的特異性高達100%，這一點明顯高于PCR的特異性，避免了假陽性的發生。

 

       3． 臨床基因診斷淋球菌的注意事項

 

       目前臨床檢測淋球菌的基因診斷方法主要采用PCR方法，但是該方法在臨床檢測中應注意幾個問題。

 

      （1）引物設計 除了以上所列的淋球菌PCR引物外，還可從在其它基因上設計，但是引物序列應具有特異性。因為細菌的染色體較大，許多基因序列并沒有搞清楚；同時細菌之間或近或遠有一定的同源性，而且細菌所含質粒序列間也存在同源性，因此設計引物一定要進行基因數據庫比較分析，同時進行特異性和靈敏性實驗，從中選擇引物進行臨床檢測。

 

      （2）臨床標本處理 對臨床標本來講，PCR模板要求越純越好。這就要求在采集標本時要取到準確的位置，對于無癥狀患者要適當多采樣，以保證采集到病原體細菌。另外由于臨床標本成分比較復雜，有時簡單處理的標本PCR擴增效果并不理想，這可能是由于雜質過多造成的,需要進一步純化，如用酚一氯仿抽提法純化，結果將會好轉。這種純化方法比較麻煩,目前已有商品化的DNA純化試劑盒,可以較簡便地從臨床標本中提取高純度的DNA。

 

      （3）PCR產物的檢測方法  不久以前臨床PCR檢測淋球菌幾乎都采用電泳的方法進行PCR產物的鑒定。該方法存在許多問題，如由于肉眼觀察的主觀性而造成假陽性和假陰性的結果。目前用雜交顯色法代替電泳法，提高了結果判斷的特異性和靈敏性。

 

       總之，PCR方法與LCP方法比傳統的培養法在靈敏性和特異性上有了很大的提高，時間也大大縮短。隨著基因診斷技術的不斷改進。PCR方法與LCP方法在淋球菌的檢測將會成為常規的檢測方法。

 

       （五）藥敏試驗：在培養陽性后進一步作藥敏試驗。用紙片擴散法做敏感試驗，或用瓊脂平皿稀釋法測定最小抑菌濃度（MIC），用以指導選用抗生素。

 

       （六）PPNG檢測：β-內酰胺酶，用紙片酸度定量法，使用Whatman I號濾紙PP-NG菌株能使其顏色由藍變黃，陽性為PPNG，陰性為N-PPNG。

 

【鑒別診斷】

 

       （一）非淋菌性尿道炎：潛伏期較長，為7-21天，尿道分泌物較少或沒有，為漿液性或粘液性分泌物，稀薄，癥狀輕微，無全身癥狀，其病原體主要為沙眼衣原體，解脲支原體。

 

      （二）念珠菌性陰道炎：主要臨床癥狀為外陰、陰道瘙癢。白帶增多，白帶呈白色水樣或凝膠樣。陰道粘膜充血、水腫、白膜粘附，白膜脫落處有輕度糜爛。白膜鏡檢可見到孢子和菌絲。

 

      （三）滴蟲性陰道炎：主要臨床癥狀為陰道瘙癢，分泌物多呈泡沫狀。陰道粘膜及宮頸充血明顯，有出血點呈特征性草莓狀外觀。陰道粘膜常出血，分泌物帶血性。分泌物中可查出滴蟲。

 

      （四）細菌性陰道炎：白帶增多，呈灰色，均勻一致，pH值增高，有魚腥味。涂片可見乳酸桿菌減少，革蘭氏陰性菌增多。

 

【預防】

 

      1．  宣傳性傳播疾病知識，提倡高尚的道德情操，嚴禁嫖娼賣淫。

 

      2．  使用安全套，可降低淋球菌感染發病率。

 

      3．  預防性使用抗生素可減少感染的危險�？稍谛越磺昂蟾鞣�用氟哌酸或阿莫西林，可有效的預防性病的感染。

 

      4．  性伴同時治療。

 

      5．  患者注意個人衛生與隔離，不與家人、小孩尤其女孩同床、同浴。

 

      6．  執行新生兒硝酸銀溶液或其他抗生素液滴眼的制度，防止發生淋菌性眼炎。

 

【預后】

 

      淋病患者，急性期及時正確治療可完全治愈。無合并癥淋病經單次大劑量藥物治療，治愈率達95%；治療不徹底，可產生合并癥，甚至不育，宮外孕，盆腔炎，尿道狹窄或失明及播散性淋病。因此，應抓緊時機在急性期把淋病徹底治愈。