肝硬化是指由纖維組織包繞的再生結節引起的肝臟結構的廣泛破壞.

　　典型的結節通常包含2~4個細胞厚度的肝板和分布稀疏的小靜脈.肝硬化病理改變涉及整個肝臟.雖然根據實驗設計,在動物實驗中,肝纖維化可恢復正常,但廣泛肝纖維化,甚至伴有增生結節(肝硬化),通常是不可逆的.人類肝硬化表示永久性破壞,再生結節是一種徒勞的修復過程.

　　肝纖維化雖然也包括結節和瘢痕形成,導致肝功能損害,但肝纖維化和肝硬化不是同義詞.部分結節變形或結節增生(無纖維包繞的結節)及先天性肝纖維化(無再生結節的廣泛纖維化)都不是真正的肝硬化.

病因學

　　在西方國家,肝硬化是45~65歲年齡組人群中僅次于心血管疾病和癌癥的死亡病因.許多病例繼發于慢性酗酒,在亞洲和非洲,慢性乙型肝炎引起的肝硬化是主要致死病因.

　　肝硬化的病因學和肝纖維化一致(見上文)：感染,毒素,免疫應答的改變,膽汁阻塞,血管紊亂等.丙型肝炎和其他形式的慢性肝炎(慢性活動性自身免疫性肝炎和某些藥物性肝炎)也可導致肝硬化.代謝因素包括血色病,Wilson病,α 1 -抗胰蛋白酶缺乏,半乳糖血癥和先天性酪氨酸代謝病,甚至糖尿病也與肝硬化發生有關.膽管長期堵塞(繼發性膽汁性肝硬化),慢性靜脈血流受阻(如Budd-Chiari綜合征)及營養不良也可導致肝硬化.無原因的肝硬化稱為隱原性肝硬化,由于一些更特異的診斷(如慢性丙型肝炎病毒感染)的出現,隱原性肝硬化的診斷已經減少.

　　肝硬化是多種肝損害的終末期,并以肝纖維化為其最初特征.肝纖維化向肝硬化的發展及肝硬化的形態學變化依賴于肝臟損傷程度,損傷因子的繼續存在及肝臟對損傷的反應.肝硬化與損害物質的關系不如其與損傷類型和肝臟的反應之間關系密切.肝臟可能發生急性和嚴重損害(如肝炎的亞急性壞死),幾個月或幾年的中等程度損害(膽道阻塞和慢性活動性肝炎)或輕度但持續的損害(酗酒).細胞因子和肝細胞生長因子(如表皮生長因子)可能與損傷反應相關,包括纖維化和再生結節形成.

　　在修復過程中,在纖維組織鞘中形成新血管,這些新血管包圍了殘存的肝細胞結節,并把肝動脈和門靜脈與肝小靜脈連接起來,從而恢復了肝內循環通路.這些相互連接的血管接納來自肝竇的血流,并提供了一個相對低容高壓的比正常效率差的排放系統,結果導致門脈高壓.流向結節的紊亂血流和再生結節對肝小靜脈的壓迫,也會導致門脈高壓.

　　肝硬化不是靜止的,其特征依賴于疾病活動性和分期.肝硬化的形態學分類對于說明其病因幾乎無作用.

　　肝硬化組織病理學分類　小結節型肝硬化以直徑＜3mm的小結節及規則的結締組織條索為特征,而且更典型的是結節中缺乏門脈組織,終末靜脈和門靜脈.大結節性肝硬化,其特征為結節大小不等(直徑自3mm~5cm),甚至結節中有一些正常的小葉結構(門脈,終末肝靜脈),不同厚度的纖維條索包繞大結節,瘢痕中門脈管腔的聚集提示曾發生過肝臟正常組織的塌陷.混合性肝硬化(不完全性肝硬化)具有大,小結節性肝硬化的特征,小結節性肝硬化可導致大結節性及混合性肝硬化,從小結節性肝硬化向大結節性肝硬化轉變需要〉＝2年.

癥狀和體征

　　肝硬化可導致一些與病因相關的特征(如原發性膽汁性肝硬化可出現瘙癢)及一些主要的并發癥：門脈高壓靜脈出血,腹水或肝功能衰竭,并導致腎功能衰竭和昏迷.

　　許多肝硬化患者數年沒有癥狀,而有些患者出現全身虛弱,厭食,倦怠和體重減輕.若膽流受阻,黃疸,瘙癢,黃斑瘤則十分明顯.營養不良很常見,多繼發于厭食,脂肪吸收不良和膽鹽分泌減少導致的脂溶性維生素缺乏,酒精相關性肝病,胰腺功能不足可能是一個更重要的因素.更嚴重的表現是門脈高壓引起食管靜脈曲張導致上消化道大出血,有時最早的表現為肝功能衰竭,出現腹水或門脈分流性腦病.

　　體檢時可觸及一個邊緣較鈍,質地較硬的肝臟,十分典型,但有時候肝臟縮小很難觸及,肝硬化結節偶爾能觸摸到,門脈高壓時可出現腹水和脾臟腫大和靜脈側支循環.其他一些臨床體征可提示慢性肝臟病變,尤其是酒精性肝病,但無特異性,如肌肉萎縮,肝掌,掌攣縮病,蜘蛛痣(＜10是正常的),男性乳房發育,腮腺腫大,脫發,睪丸萎縮和周圍神經炎.

并發癥

　　肝硬化的許多并發癥都繼發于門脈高壓,因為門脈高壓導致門靜脈系統至體循環的側支循環.門脈高壓時,脾腫大,導致脾功能亢進,食管和胃側支循環形成靜脈曲張.食管靜脈曲張,其次是胃底靜脈曲張,特別容易大量出血和引起肝功能障礙.另一個并發癥是低氧血癥,氧飽和度降低,常繼發于肺內分流,通氣-彌散失衡以及氧彌散能力的下降.此外門脈高壓,門體分流,其他循環障礙都可引起黃疸,腹水,腎功能衰竭和肝性腦病.最后,慢性乙型肝炎或丙型肝炎,血色病和長期的糖原貯積疾病引起的肝硬化,常并發肝細胞癌.

診斷

　　肝硬化時常規的肝功能實驗室檢查可能正常,血清白蛋白下降及凝血時間延長可直接反映肝功能受損.在許多型慢性肝病血清球蛋白增加,轉氨酶常中度升高,而堿性磷酸酶可正�；蛏�高,尤其在膽汁阻塞時升高.膽紅素常正常,貧血較常見,多為正細胞性貧血,但也可由于慢性消化道出血呈小細胞性,低血紅蛋白性貧血.在酗酒患者可由于葉酸缺乏導致大細胞性貧血,或由于脾功能亢進出現溶血性貧血.酒精可直接抑制骨髓,脾功能亢進亦可導致白細胞和血小板降低.

　　用 99m锝硫化膠核素掃描提示肝臟攝取同位素不規則,脾臟和骨髓攝取增加.超聲檢查可顯示結構的異常,提示肝硬化,證實肝,脾腫大,顯示門脈高壓的特征：門脈或脾靜脈擴張或阻塞及食管靜脈曲張的存在.多普勒超聲可證明門脈血流增加.CT可更好地評價血色病肝臟大小和結構,密度.食管靜脈曲張可通過內鏡確診.

預后和治療

　　由于病因不同,因此很難估計肝硬化的預后.一般來講,當主要并發癥(嘔血,腹水,肝性腦病)存在時,預后較差.對于嚴重肝硬化患者,肝移植的問世,改善了這些患者的長期預后.

　　一般來講,肝硬化以支持療法為主：停用毒性藥物,注意營養(包括維生素的補充),處理并發癥.針對改變膠原產物的特異性治療還有待于評估.皮質類固醇激素具有降低前膠原mRNA水平和抗炎作用；青霉胺能干預膠原的交叉連接；秋水仙素能抑制膠原微管的聚合作用,它們都正被用于肝硬化的治療.但皮質類固醇激素和青霉胺長期應用毒性較大.此外,對秋水仙素減少膠原積累的作用也有爭論.新的制劑(γ-干擾素,酮戊二酸類似物和前列腺素類似物)能減少膠原形成,且毒性最小.其他抗炎制劑(如硫唑嘌呤)在免疫介導的肝損害中有一些作用.上述療效都不確切,都未作為任何一型肝硬化的常規治療.

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