膽總管結石雖然比膽囊結石少見,但也是肝外阻塞性黃疸,嚴重或致命性感染(如膽管炎),胰腺炎或慢性肝病的最常見原因.阻塞的膽管很快就出現細菌感染,尤其是革蘭氏陰性桿菌感染.由此造成的膽管炎是菌血癥和全身感染的重要病源灶,應早期進行手術或內鏡下膽道減壓術.

　　膽管結石可無癥狀地排入十二指腸,或長期滯留于膽總管而無癥狀,有時則可部分阻塞終端膽管,從而產生一過性或持續性疼痛,黃疸和感染.有時從沒有膽囊炎和膽絞痛病史的膽囊結石患者(通常是老年人),可因膽管阻塞而發病.這些并發癥常以復發性膽絞痛為先兆.許多膽總管結石是在進行膽囊手術時被發現并予清除.但在有些病例雖經仔細地尋找,往往仍有殘存結石在手術數月或數年后阻塞膽管.

診斷

　　對肝外阻塞性黃疸的病例應考慮膽總管結石診斷,同時應排除是否由惡性腫瘤或良性狹窄引起的可能.膽總管結石的診斷可根據臨床表現準確疑診,但在決定治療前一定要確診.肝功能檢查顯示阻塞(血清膽紅素和堿性磷酸酶升高),常伴有癥狀.腹痛,黃疸,寒戰和高熱(Charcot三聯癥)提示膽管炎,需急診處理.

　　內鏡逆行胰膽管造影(ERCP),經皮經肝膽管造影(PTC),CT和超聲波檢查都可為診斷提供不同程度詳細準確的資料.檢查方法的選擇取決于當地醫生的技能和醫院的設備以及各人對某一技術的提倡程度.直接膽管造影可發現肝外膽管阻塞和結石.無論ERCP或PTC都會發生失敗或并發敗血癥的情況,其機率雖小但不容忽視.超聲波和CT檢查能可靠地發現阻塞所致的膽管擴張,但在很多病例結石阻塞的膽管并不擴張.

　　怎樣才能作出可靠迅速而經濟的診斷呢？依據病史,體檢和簡單的實驗室檢查往往可作出肝外阻塞的初步診斷,并可指導下一步檢查方案的確定.在可能發生肝外阻塞的患者,決定手術或內鏡治療前必須進行直接膽管造影,了解膽管系統的狀況.當臨床表現還不明顯時,可先進行超聲波檢查.檢查結果可提示是否需要作肝活檢,以了解肝內膽汁淤積情況,從而避免過多的有創性檢查.

治療

　　盡管膽總管結石患者的臨床表現各異,但結石是該病的重要原因,一旦發現,就必須清除.對合并有膽管炎的患者在手術或內鏡下清除結石前,需進行抗生素治療.

　　內鏡逆行括約肌切開術(ERS)是ERCP在治療方面的應用.這種治療方法主要是用電熱燒灼法將軟組織,乳頭括約肌纖維和十二指腸壁內膽管切開,使結石排入十二指腸,其有效率為90%.ERS引起的死亡和并發癥的發生率分別為0.3%~1.0%和3%~7%,比手術治療時低.ERS的急性并發癥有出血,胰腺炎,穿孔和膽管炎.后期并發癥的發生率為2%~6%,主要有膽管狹窄,膽管開放后復發結石等.

　　對于膽總管結石的老年及已行膽囊切除術的患者,如條件許可,ERS不失為一種良好的治療方法.當這些患者出現急性膽管炎或膽結石性胰腺炎時,內鏡下膽管減壓能起到和外科手術減壓同樣的效果.在結石阻塞膽管而膽囊功能良好的患者,最佳的方法是行內鏡下括約肌切開取石術.如果病人年齡不到60歲,或原有膽囊炎病史者,應擇期行膽囊切除術.對大多數從沒有過急性膽囊炎病史的患者,手術可延期進行.術后每年并發癥的發生率為5%.

　　盡管手術中仔細尋找結石,但有些仍會殘留于膽管內,它們常在術后經引流的T形管造影時被發現,但極少需要再次手術.如果T型管直徑＞14mm,可將其放置4~6周,待管壁愈合,殘留的小結石可自行排出,也可經T型管安全地抽吸出來.對于那些機械抽吸失敗而殘留有較大結石或T形管徑過小的患者,可采用ERS治療.

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