脂肪肝是脂肪在肝細胞內(nèi)的過多積聚,這種變化是肝臟對損傷產(chǎn)生的最常見的反應.

　　肝臟是脂質代謝的中心器官,從食物中吸收以及由乳糜微粒或脂肪細胞釋放入血的游離脂肪酸(FFA)構成了一個小的可迅速被利用的脂池,而且由此可為空腹動物提供機體所需的全部能量.一些FFA通過肝臟攝取,并與肝臟合成的一部分脂肪酸共同構成肝內(nèi)的脂池,其中少部分在肝內(nèi)被氧化成CO2 供能,而大多數(shù)則被迅速摻合到合成脂中去(如甘油三酯,磷脂,糖脂及膽固醇脂).這些合成脂部分進入緩用脂池,即由細胞的結構脂和貯存脂所構成,大部分甘油三酯則進入一個用于脂蛋白合成的活動脂池,在那兒它們與特異的載脂蛋白結合,合成后的脂蛋白(如極低密度脂蛋白)被分泌入血漿.肝臟對脂肪降解也起作用如低密度脂蛋白和乳糜微粒殘余物).

　　當肝內(nèi)脂肪積累超過肝臟正常重量的5%時則發(fā)生脂肪肝.在大脂滴型脂肪肝,大的脂肪滴充滿肝細胞,使細胞核向周邊移位,肝細胞呈脂肪細胞樣鏡下觀.肝內(nèi)脂質積聚通常是甘油三酯,這是因為肝內(nèi)所有的脂肪酸構成的脂中甘油三酯的轉化率最高.肝臟從脂肪組織和食物中攝取FFA無限制性,但肝細胞通過氧化作用,脂化作用及VLDL的分泌代謝FFA有限制性.

　　在小脂滴型脂肪肝,小的脂滴在肝內(nèi)積聚,細胞呈泡沫樣,細胞核居中.甘油三酯在細胞器(如內(nèi)質網(wǎng))中積聚,表明存在廣泛的代謝障礙.由于線粒體的損傷阻礙了FFA的氧化及VLDL分泌所必需的載脂蛋白的合成受抑制,導致了甘油三酯的積聚.

　　在磷脂沉積癥,磷脂的積聚與服用一些藥物(如乙胺碘呋酮)有關.肝細胞腫大,呈泡沫樣.

病因學

　　肝臟彌漫性的脂肪變常呈區(qū)帶性分布,而且與許多臨床上所見的疾病有關.在發(fā)達國家,酗酒,肥胖,糖尿病是大脂滴型脂肪肝最常見的原因,其他原因包括營養(yǎng)不良(尤其是伴kwashiorkor病的兒童進食蛋白質缺乏飲食),先天性代謝紊亂(糖原,半乳糖,酪氨酸或高半胱氨酸),藥物(如皮質類固醇)及伴發(fā)熱的系統(tǒng)性疾病.小脂肪滴型脂肪肝可發(fā)生于妊娠急性脂肪肝,Rey綜合征,一些肝臟毒性藥物(丙戊酸,四環(huán)素,水楊酸鹽)及先天性代謝缺陷(如尿素循環(huán)酶缺乏或FFA在線粒體中的氧化障礙).

　　局灶性脂肪肝很少見,對它的了解也不夠.這種脂肪變呈結節(jié)性,而且常位于肝包膜下.在超聲或CT下,呈多發(fā)性占位特征病變.在肥胖或酒精性肝病患者這種局灶性脂肪變很常見.

發(fā)病機制

　　肝臟中甘油三酯的堆積是由于從FFA合成過多或以VLDL方式從肝細胞中輸出減少所致.甘油三酯合成的增加可能與FFA的運輸增加或來源增加(從食物或脂肪組織代謝),乙酰輔酶A合成增加或FFA在肝臟氧化減少有關.甘油三酯的清除降低,與載脂蛋白,磷脂及膽固醇結合減少,導致VLDL分泌減少.

　　與脂肪肝發(fā)病有關的幾種可能的機制既可單獨作用,也可共同發(fā)揮作用.在肥胖癥,來源于飲食或從脂肪組織中動員的脂肪增加.FFA氧化降低可能與四氯化碳,黃磷,缺氧及某些維生素缺乏(如煙酸,核黃素及泛酸)引起的脂肪肝有關.脂蛋白產(chǎn)生或分泌受阻常常是甘油三酯在肝臟中積聚的主要原因,而載脂蛋白合成降低是幾種中毒性脂肪肝和蛋白質-熱卡營養(yǎng)不良性脂肪肝的最主要的發(fā)病因素,蛋白質合成的中毒性抑制,通過mRNA合成或翻譯的抑制導致脂肪肝.

　　在小脂滴型脂肪肝,甘油三酯,FFA,膽固醇及磷脂以小脂滴形式在亞細胞器中積聚.雖然不同原因引起的病理及臨床特征在某種程度上相一致,但基本致病機制不清.其生化基礎可能是線粒體氧化途徑的破壞,抑制FFA的氧化及VLDL裝配所需的脂蛋白的合成.

　　脂肪肝也可由其他中性脂肪的積聚而形成,在Wolman病及膽固醇脂貯積癥中可發(fā)現(xiàn)脂肪及膽固醇(偏振顯微鏡下的菱形雙折射結晶),小到中等的脂肪空泡.在Niemann-Pick病中可見肝細胞及kupffer細胞中神經(jīng)鞘磷脂的堆積,細胞呈泡沫樣.

病理學

　　當脂質堆積明顯時,肉眼觀肝臟增大,表面平滑且蒼白.鏡下觀,肝臟總體結構可正常.甘油三酯沉積并相互融合形成大的脂滴而將細胞核推至周邊.在典型的病例中,如酒精性脂肪變性,肝細胞內(nèi)充滿脂肪空泡,將細胞核推至周邊,肝細胞外形像大的脂肪細胞.在小脂滴型脂肪變性,在內(nèi)質網(wǎng)及未融合的次級溶酶體內(nèi)可見小的脂滴,肝細胞胞漿呈泡沫樣,胞核位于中央.

　　肝毒性物質主要影響蛋白質的合成或蛋白質營養(yǎng)不良導致的肝內(nèi)脂質聚集主要發(fā)生在1帶(外周).小脂滴型肝內(nèi)脂質聚集主要發(fā)生于3帶(中央).

癥狀,體征和診斷

　　大脂滴型脂肪肝常常在體檢時因無痛性,平滑而廣泛的肝腫大而被發(fā)現(xiàn),多見于酗酒,肥胖或糖尿病病人,也可出現(xiàn)右上腹疼痛,觸痛及黃疸,或可能因代謝因素出乎意料地突然死亡的病人,脂肪肝可能是唯一的異常體征.

　　脂肪肝與其他肝病時常作的生化檢測異常常不一致,堿性磷酸酶或轉氨酶可輕度升高,超聲尤其是CT可發(fā)現(xiàn)過多的脂肪.脂肪肝可能只有靠肝活檢才能診斷.因為脂肪在肝中的積聚可提示肝毒素的作用以及未知疾病或代謝紊亂的存在,所以脂肪肝的診斷可促使對病人作進一步的評估.

　　非酒精性脂肪肝肝內(nèi)也有脂肪沉積,常見于肥胖或糖尿病女性病人.在空腸旁路術,營養(yǎng)不良者也可發(fā)生,與某些藥物(如糖皮質激素,合成的雌激素,乙胺碘呋酮,他莫昔芬)也有關,可出現(xiàn)肝腫大,組織學診斷依賴于大脂滴型脂肪變和小葉炎癥,有時伴有纖維化和Mallory玻璃樣小體.這種情況常常出現(xiàn)在因其他原因作肝活檢的病人,如血漿轉氨酶升高2~3倍而無癥狀的病人.診斷時要確保沒有飲酒.

　　小脂滴型脂肪肝有明顯的癥狀,如疲乏,惡心,嘔吐,其后可迅速出現(xiàn)黃疸,低血糖昏迷和播散性血管內(nèi)凝血.

預后和治療

　　大脂滴型脂肪肝本身無害,通�？赡孓D.甚至在局灶性病人(如妊娠期脂肪肝,早期分娩可挽救生命)也可發(fā)生逆轉.酒精性脂肪肝可伴有炎癥和壞死(酒精性肝炎)和長期肝損并出現(xiàn)肝硬化.小脂滴型脂肪肝發(fā)病較急,若病人存活往往可逆轉.

　　除了去除病因或治療基礎疾病外無特別的治療方法,甚至肥胖和糖尿病性脂肪肝一般認為也不發(fā)展為肝硬化.雖然像酒精或四氯化碳(亦可導致肝壞死)的肝毒性物質最終可導致肝硬化,但是沒有脂肪肝可導致肝硬化的直接證據(jù),需要一些其他因素參與.

　　非酒精性脂肪肝預后多較好,無組織學或臨床表現(xiàn)的進一步發(fā)展,有些患者可出現(xiàn)肝纖維化并發(fā)展為肝硬化.肥胖病人應減輕體重,雖然對其益處尚無證明.未經(jīng)臨床對照的報道表明熊去氧膽酸治療有效.

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