【摘要】作為肺癌驅動基因之一的突變表皮生長因子受體(EGFR)的發現開啟了非小細胞肺癌(NSCLC)靶向治療之門。繼EGFR后發現了更多肺癌相關驅動基因，并可成為NSCLC新的治療靶點（如ALK，ROS1，RET，KRAS，HER2，BRAF，PIK3CA，MEKI/2，MET等）。本文對新發現靶點及針對這些靶點的藥物治療進展進行綜述。

　　2002年，第1個針對表皮生長因子受體(EGFR)酪氨酸激酶的小分子抑制劑吉非替尼上市，時隔10年，涉及EGFR-TKIs治療晚期非小細胞肺癌(NSCLC)的各類研究層見疊出，證據亦越來越多。各類指南推薦的TKIs治療范圍涵蓋了晚期NSCLC的二、三線治療、一線治療，甚至維持治療。毫不夸張，EGFR-TKIs不僅引領了肺癌分子靶向治療的趨勢和潮流，也無可爭辯的成為肺癌個體化治療的成功典范。那么在未來10年、20年，EGFR-TKIs是否仍為一枝獨秀？還是會引來肺癌分子靶向治療領域的滿園春色，百花齊放？

　　值得欣喜的是，隨著分子生物學技術的發展，繼EGFR后更多肺癌相關驅動基因被發現，NSCLC的分子分型日漸清晰。2011年ASCO年會上，Kris等報道了肺癌突變聯盟(LCMC)的一組數：該研究入組了830例PS0~2的III b~IV期肺腺癌患者，對其中516例腫瘤樣本進行了全面檢測。結果顯示，60%(252/442)的肺癌患者有驅動基因突變，95%的分子突變相互排斥。隨之在2012年的ASCO年會上，Paik等運用FISH，IHC和高通量測序多種方法檢測了肺鱗癌驅動基因變異情況。結果顯示，52例患者中，60%的鱗癌標本中檢測到基因活化突變，其中25%出現FGFR1擴增，17%有PTEN突變，11%有PTEN缺失，PIK3CA突變8%，KRAS突變2%。目前，針對NSCLC已知驅動基因及相關信號通路的靶向新藥相繼進入臨床研究，這些充分顯示了EGFR后時代NSCLC分子靶向治療的勃勃生機和希望。

　　1 EML4-ALK融合及耐藥
　　棘皮動物微管相關蛋白樣(EML4)編碼蛋白N-末端部分融合至間變淋巴瘤激酶(ALK)的細胞內酪氨酸激酶結構域，重排為EML4-ALK，導致異常酪氨酸激酶表達。2007年Soda等首次在非小細胞肺癌患者術后標本中檢測到EML4-ALK重排融合。在未經所選擇的NSCLC中，EML4-ALK陽性檢出率較低，約1.5%~6.7%。Shaw等研究表明，在限定篩選條件的人群中，EML4-ALK融合比例增高，如不吸煙或僅少量吸煙且無EGFR突變者，EML4-ALK陽性率高達33%，這也是迄今報道EML4-ALK檢出率最高人群。這項研究的結果提示，上述這些EGFR-TKIs治療優勢而不敏感人群實質上蘊藏著新的分子事件。

　　2010年ASCO會議上報道的I期臨床研究結果顯示，82例存在EML4-ALK融合的NSCLC患者接受crizotinib治療(250 mg，bid)，90%出現腫瘤縮小，57%的患者獲得客觀緩解。2011年ASCO會議上，Shaw等更新了I期研究的生存數據：82例接受crizotinib治療的患者，1年生存率為77%，2年生存率為64%，中位OS尚未達到。鑒于這種不俗的療效和輕微的不良反應，EML4-ALK融合的發現與治療突破被評為2011年臨床腫瘤界十大進展之一，而美國FDA于2011年8月26日批準crizotinib上市，用于治療ALK融合的NSCLC患者。2012年NCCN更新之一即為：對于非鱗NSCLC患者，一線治療時建議檢測EML4-ALK，若為陽性，推薦接受crizotinib治療。A8081005研究針對化療失敗并檢測到EML4-ALK融合的NSCLC患者，已于2012年4月份結束招募，全球共隨機818例，陽性率為20.8%(818/3927)。2012年的ASCO年會上報道了最新的有效性及安全性數據：中為治療周期25周，ORR為53%，12周的DCR為85%，中位PFS 8.5個月。常見的不良反應為視覺異常(50%)，惡心(46%)，嘔吐(39%)，腹瀉(35%，多為1~2級)。有146例患者在PD后仍繼續crizotinib治療，多為單器官病灶的進展。53%的患者PD后crizotinib治療超過2周，中位PD后治療時間為10周，大多數患者有較好的體力狀況。進展后仍給予靶向藥物并加強局部病灶治療是“個體化治療”的表現，患者仍可從中獲益。

　　雖然crizotinib治療有較快的緩解和較長的PFS，仍不可避免地出現耐藥。Katayama等分析了ALK抑制劑的耐藥機制，該研究對18例出現crizotinib耐藥患者的標本進行了分子檢測，發現耐藥與一系列不同的激酶區域突變相關，包括：ALK融合拷貝數增加(copy number gain，CNG)、同一細胞再次出現原癌基因表達或不同細胞檢測到原癌基因。克服或逆轉耐藥需要區分耐藥與ALK區域的繼發性突變或拷貝數增加相關，還是與原發或繼發原癌驅動基因表達有關。

　　研究人員積極尋找能夠逆轉ALK抑制劑耐藥的新藥，LDK378(Novartis研發)有望成為其中之一。Mehra報道了一項I期臨床研究：56例患者（ALK陽性的各類實體瘤患者，包括肺癌），在之前的治療失敗后給予LDK-378治療，評估其安全性、耐受性和初步療效。結果令人鼓舞，LDK-378的劑量從50 mg•d-1遞增到750 mg•d-1，絕大多數患者能夠耐受750 mg•d-1，主要的不良反應為輕微的惡心(59%)。嘔吐(54%)、腹瀉(48%)、乏力(21%)、呼吸困難(12%)。嚴重不良事件包括轉氨酶升高、嘔吐、脫水和間質性肺病，各1例，在停藥后緩解。這部分患者的中位年齡為53歲(22~78)，66%為女性，89%為NSCLC，7%為乳腺癌，4%為其他類腫瘤。接受治療的周期為1~53周，目前仍有64%的患者仍在接受治療。有66%的患者既往接受過crizotinib治療。值得注意的是，26例先前接受過crizotinib治療的NSCLC患者，給予LDK378（400 mg•d-1或更高劑量），總體有效率達81%。共有33例NSCLC患者至少接受400 mg•d-1的LDK378治療，客觀緩解率為67%，在最大耐受劑量750 mg•d-1時，對腦轉移也有效，但是這一顯著的療效在其它類型腫瘤未觀察到。這一研究的結果有望部分解決ALK陽性患者出現耐藥后的治療困局，期待更大規模的臨床研究。

　　2 ROS1（c-ros oncogene 1 receptor tyrosine kinase，c-ros原癌基因1酪氨酸激酶）
　　Bergethon等研究發現，ROS1重排或許是一種新的NSCLC分型。該研究篩選了4家中心的1073例肺癌標本，用FISH方法檢測是否存在ROS1或ALK重排。結果發現，有1.7%(18/1073)存在ROS1重排，2.9%(31/1073)有ALK重排。與ROS1陰性的患者相比，陽性患者更年輕，幾乎從不吸煙（P＜0.001），所有ROS1陽性的患者均為腺癌，傾向于高分化，但是無論ROS1是否發生重排，患者在總生存上尚無明顯差異。

　　Shaw等在2012年ASCO年會上報道了crizotinib治療ROS1陽性NSCLC患者的初步療效。該研究入組15例患者，中位年齡54歲，均為腺癌，12例患者既往接受過≥1次抗腫瘤治療。目前有14例可評價療效，還有12例患者仍在治療中。治療的中位時間為26.0周，有效率57.1%（8/14，7例FR，1例CR），8周疾病控制率為79%。除了輕微的視覺障礙外，最常見的不良反應（≥10%患者）為一過性肝酶升高，腹瀉，血管神經性水腫，味覺異常，惡心，嘔吐，中性粒細胞減少，竇性心動過緩。4例患者出現3級毒性：中性粒細胞減少、低磷血癥、堿性磷酸酶升高、ALT升高。

　　盡管ROS1重排提示了一種新的NSCLC亞型，但是對其正常功能并非十分清楚。在細胞水平上，ROS1激活信號通路與其他酪氨酸激酶共享受體。在腫瘤患者中，染色體的重排是ROS1活化的首要機制，而原癌基因形式的ROS1被看做是激活與惡性腫瘤形成相關的下游信號通路物質。因此初步認為，ROS1基因可能參與了肺癌發生的過程，又因為其發生重排而成為crizotinib的治療靶點。

　　3 RET
　　在crizotinib的研發過程中，曾經對數百個基因突變或基因重排進行篩選，RET基因即為其中之一。最近，Takeuchi等發表在《Nature Medicine》的文章指出：通過對1529例肺癌標本的檢測，發現44例ALK重排，13例ROS1重排，14例RET重排。Lipson等檢測了561例肺腺癌標本，發現11例（2.0%）KIF5B-RET基因重排。目前尚無臨床研究證明crizotinib對RET重排患者是否同樣治療敏感，作為一個新的分子事件，期待更多深入的研究。

　　凡德他尼（vandetanib，ZD6474）是VEGFR，EGFR和RET信號通路的抑制劑。Lee等設計了ZEPHYR研究（Study 44），符合條件的患者按2：1的比例被隨機分為凡德他尼組（300 mg•d-1）和安慰劑組，直至疾病進展或發生不能耐受的毒性反應。主要研究指標為總生存率。中位總生存期分別為8.5和7.8個月，凡德他尼組總生存率并不優于安慰劑組（危險比=0.95，95.2% CI 0.81~1.11，P=0.527）。凡德他尼組無進展生存率（危險比=0.63，P＜0.001）和客觀緩解率（2.6%和0.7%；P=0.028）優于安慰劑組。凡德他尼300 mg的不良事件發生率與既往非小細胞肺癌研究報道的基本一致；常見的不良事件凡德他尼組多于安慰劑組，包括腹瀉（46% vs 11%）、皮疹（42% vs 11%）和高血壓（26% vs 3%）。

　　本中心治療過1例三線接受凡德他尼治療并長期獲益的患者。該患者為45歲的男性，既往有吸煙史（25年，每天3支），一線、二線化療均2周期后病情進展，三線入組Study 57研究（凡德他尼對照厄洛替尼，雙盲、隨機、對照、多中心、III期臨床研究）。于2007年9月5日起口服靶向藥物（300 mg•d-1），服藥d 7出現III度腹瀉，停藥并給予對癥治療，恢復后于d 13開始減量（200 mg•d-1）繼續服藥。服藥4周時評價療效PR，至今定期復查，維持PR狀態已達4年10個月。Study 57研究于2009年11月25日揭盲，患者接受的治療藥物為凡德他尼。彼時尚不得知患者的基因突變狀態，對其腫瘤標本的進一步分析有望解釋凡德他尼長期獲益的原因。

　　4 PI3K/Akt/mTOR
　　磷酸肌醇激酶（PI3K）激活后產生磷脂酰肌醇三磷酸酯，后者作為第二信使導致Akt的活化，進而與多種底物作用，調節細胞的增殖、分化、凋亡以及遷移。PI3K信號通路參與了體內多種腫瘤的發生（如肺癌。腸癌、乳腺癌、前列腺癌等），對于NSCLC而言，PIK3CA的突變或異常擴增率約為5%~7%，鱗癌和非鱗癌略有不同，鱗癌比例稍高，約10%，非鱗癌約2%~5%。

　　目前， PI3K/Akt/mTOR抑制劑尚在臨床試驗階段，代表藥物有BKM-120，BEZ235，XL-147等。BKM120是一個口服的Pan-class1 PI3K抑制劑，臨床前和I期臨床研究顯示其對PI3KCA突變或擴增，PTEN突變或缺失的惡性腫瘤具有抗瘤活性。正在開展的D2201研究擬在一線化療失敗的PIK3CA或PTEN突變的NSCLC患者中，比較BKM120對照多西他賽或培美曲塞的療效和安全性。目前尚無進一步研究數據發表。

　　5 c-MET擴增
　　研究顯示，MET基因擴增能激活ErbB3/PI3K/AKT信號途徑，引發對EGFR激酶抑制劑的耐藥。由于c-MET基因擴增和NSCLC預后不良以及對EGFR抑制劑如厄洛替尼耐藥相關，c-MET受體酪氨酸激酶成為了NSCLC治療中受關注的抗癌靶點。目前針對MET的小分子抑制劑已進入II/III期臨床研究。

　　ARQ197是一種新型的選擇性c-MET抑制劑。2011年發表于JCO的研究顯示，厄洛替尼+ARQ197組患者的中位無進展生存期為16.1周，而厄洛替尼+安慰劑組為9.7周（HR=0.81，P=0.24，校正HR=0.68，P＜0.05）。非鱗癌、EGFR基因為野生型及K-RAS基因突變陽性的患者其PFS顯著優于其他患者，兩組患者的不良反應無顯著差異。后續34例厄洛替尼治療失敗的患者交叉到厄洛替尼聯合ARQ197治療組，在23例可評價療效的患者中出現2例PR，9例SD。其中2例PR患者均有c-MET擴增，說明TKIs失敗的患者用c-MET小分子抑制劑是合理的選擇。

　　MetMAb是能特異性結合Met受體的單價單克隆抗體，2011年ASCO年會公布了OAM4458g的研究結果顯示，MetMab聯合特羅凱可顯著提高c-Met表達陽性NSCLC患者的PFS和OS，使這類患者死亡風險降低近3倍。Met FISH +/IHC +和Met FISH -/IHC +的患者同樣獲益，提示IHC結果是MetMAb療效預測的敏感指標。目前相應的III期臨床研究正在進行。

　　6 Ras-Raf-MEK
　　最初，Raf作為一種獨特的癌基因被發現，經過大量研究，確立了其在Ras-Raf-MEK-ERK經典信號轉導通路中的地位。Ras-Raf-MEK-ERK通路是參與調節細胞增殖、分化和凋亡等生物學過程的一條重要的信號轉導通路，與腫瘤的發生關系密切。這條通路上針對MEK靶點的研究較多，進入臨床研究階段的MEK激酶抑制劑有AZD6244和GSK1120212等藥物。

　　AZD6244（selumetinib）是RAS/RAF/ERK通路的小分子MEK1/2抑制劑，它在包括細胞增殖、凋亡和代謝功能等方面起著重要的調節作用。II期臨床研究方案設計為：比較AZD6244對照培美曲塞在1~2個化療方案失敗的NSCLC中的安全性和有效性。該研究篩選BRAF或MEK突變的NSCLC患者共96例，84例隨機分組，試驗組（n=40）口服AZD6244（100 mg，bid），對照組（n=44）接受培美曲塞單藥治療（500 mg•m-2，d 1）。結果顯示，兩組的PFS無顯著差異（67 d vs 90 d，HR=1.08，P=0.79）；AZD6244組最常見的不良的反應為痤瘡樣皮炎、腹瀉、惡心、嘔吐；在非選擇的NSCLC患者中，AZD6244單藥并不優于培美曲塞。這項II期研究的結果提示，基于臨床前數據及部分臨床觀察，對AZD6244更進一步的研發應該集中于BRAF或RAS突變陽性的患者。

　　K-RAS突變是NSCLC獨立的預后因子，這部分患者對EGFR-TKIs天然耐藥，化療的效果亦不理想。針對K-RAS突變患者的治療期待突破。研究表明，AZD6244聯合多西他賽對體外荷瘤小鼠有明顯的抑瘤作用，體內抑瘤作用如何有待設計嚴謹的臨床試驗。Janne在2012年ASCO年會上報告了II期試驗的結果：該研究對AZD6244（selumetinib/ARRY-142886）聯合應用多西他賽與單用多西他賽進行了療效比較，研究對象為87例存在K-RAS基因突變的晚期或轉移性NSCLC患者，且其均需接受二線化療，AZD6244+聯合多西他賽組44例（試驗組），單用多西他賽組43例（對照組）。該研究顯示，AZD6244聯合應用多西他賽組與單用多西他賽組比較，試驗組的無進展生存期、客觀反映率、6月內無進展生存期和總體存活率均高于對照組。與對照組相比，試驗組的3~4級中性粒細胞減少和發熱性中性粒細胞減少以及1~2級腹瀉發生率增加。試驗組的總體存活率高于對照組（9.4 vs 5.2個月；中位隨訪期為219 d），但無統計學差異。所有的次要研究終點，包括ORR（試驗組33%，對照組0%；P＜0.0001）和PFS（試驗組5.3個月，對照組2.1個月；HR=0.58；80% CI 0.42，0.79；單側P=0.0138），試驗組均優于對照組。

　　該研究是目前已完成的首項采用絲裂原活化蛋白激酶（MEK）抑制治療存在K-RAS基因突變的晚期NSCLC患者的隨機對照試驗。通過ORR和PFS證明了靶向治療K-RAS基因突型肺癌的臨床療效。

　　GSK1120212也是一個倍受關注的MEK抑制劑，正在開展或待開展的研究有23項，其中肺癌相關5項，但是目前尚未發表正式研究結果。

　　Bedard報道了1項lb、開放、多中心、劑量遞增的臨床研究：口服pan-PI3K抑制劑B-KM120聯合口服MEK1/2抑制劑GSK1120212治療RAS/RAF突變的進展期實體瘤患者。研究目的：確定最大耐受劑量及II期臨床研究的劑量。次要研究目的包括安全性、耐受性、PK及有效性。目前49例患者入組，6例患者出現劑量限制毒性，停藥后緩解。3級劑量限制毒性包括：口腔炎3例、吞咽困難1例、左室射血分數降低1例、CK升高1例、惡心1例、厭食1例。聯合用藥的最大耐受劑量尚未觀察到。有效性數據尚未發表，具體肺癌相關的數據作者亦未見報道。

　　7 ErbB信號通路
　　ErbB家族包括4個成員：EGFR（ErbB1或Her-1），Her-2（ErbB2），Her-3（ErbB3）和Her-4（ErbB4）。EGFR分為細胞外的配體結合結構域、疏水的跨膜結構域和細胞內的酪氨酸激酶結構域。EGFR與EGF、轉化生長因子α（TGFα）或神經生長因子等配體結合后，形成同源二聚體，有時也可與ErbB家族其他成員形成異源二聚體。使細胞內的5個酪氨酸殘基自身磷酸化，活化Ras-Raf-MAPK，ERK1，ERK2，PI3K-AKT，JNK等信號傳導途徑，引發基因轉錄、蛋白質翻譯、DNA合成，促進細胞增殖、遷移、黏附、血管新生和凋亡抑制。已知62%的NSCLC過表達EGFR，而且多數NSCLC的癌組織表達EGF和TGF-α等配體。吉非替尼及厄洛替尼均為HER1抑制劑，其對EGFR的抑制是可逆的，目前不可逆的H-ER1/HER2雙重抑制劑已經進入臨床研究并有了初步結果。

　　BIBW2992（Tovok，afatinib，阿法替尼）為雙重不可逆轉酪氨酸激酶抑制劑，以表皮生長因子受體（EGFR/HER1）和人類表皮受體2（HER2）酪氨酸激酶為治療靶點，其通過不可逆地與相應受體結合而發揮抗腫瘤作用。前期臨床研究結果顯示EGFR基因突變陽性的患者對EGFR-TKIs藥物耐藥后，BIBW2992對其仍有抗腫瘤活性的潛力。

　　Yang等開展的臨床研究LUX-Lung 3的結果同樣引人矚目。LUX-Lung 3是1項大規模、隨機、開放標記的III期注冊研究，旨在比較阿法替尼與培美曲塞和順鉑作為一線治療應用于EGFR突變的III b~IV期NSCLC患者的有效性。全球范圍內共入組345例EGFR突變陽性的NSCLC患者。中位年齡61歲，68%的患者從不吸煙，91%為IV期患者。Afatinib組229例，PC化療組111例（q21d，最多化療6個周期），主要終點是無進展生存期（PFS）。阿法替尼組的PFS為11.1個月，而PC化療組患者的PFS為6.9個月，P=0.0004。而那些伴有最為常見的EGFR突變類型（dell9和L858R，占所有EGFR突變的90%）的患者中，阿法替尼組的PFS超過了1年（13.6個月），而對照組PFS為6.9個月（P＜0.0001）。阿法替尼組中最常見的藥物相關性不良事件是腹瀉（95%）、皮疹（62%）、和甲溝炎（57%）。化療組中最常見藥物相關性不良事件是惡心（66%）、食欲下降（53%）和嘔吐（42%）。與治療相關的停藥率較低（阿法替尼組停藥率為8%；化療組為12%）。

　　與阿法替尼有關的臨床研究還有：LUX-Lung 7（1項II b期臨床研究，旨在評估阿法替尼相較吉非替尼作為一線治療應用于EGFR突變陽性的NSCLC患者的效果）、LUX-Lung 8（1項III期臨床研究，旨在就阿法替尼和厄洛替尼作為二線治療應用于鱗狀細胞肺癌的效果進行頭對頭比較）等。目前尚未有結果發表。

　　PF299804（dacomitinib）是另一種新的pan-HER小分子抑制劑其通過不可逆地與HER-1、HER-2、HER-4結合而發揮抗腫瘤作用。一項II期臨床研究納入了K-RAS野生型的NSCLC患者，之前接受過≥1次化療并且厄洛替尼治療失敗。結果顯示，62例可評價的患者中，3例PR，35例SD。常見的治療相關不良反應包括1~2級的腹瀉（86%），乏力（40%），皮疹（45%），口腔炎/黏膜炎癥（23%）等。Kris等在2012年的ASCO年會上報道了PF-299804用于一線治療EGFR突變型NSCLC患者的安全性和療效。該研究共納入53例EGFR突變的患者，其中敏感突變46例，不敏感突變7例。總體有效率為67.9%（36/53），DCR為83.0%（44/53）。初步的PFS為17.0個月，常見的不良反應與之前報道相似（如痤瘡樣皮疹和腹瀉），3例患者因相關毒性而停藥，未發生治療相關死亡。目前尚無OS數據。

　　8 結語
　　作為肺癌驅動基因之一的突變EGFR的發現成功開啟了NSCLC靶向治療之門。近期的基礎和臨床研究結果提示：更多的NSCLC新靶點（ALK，ROS1，RET，KRAS，HER2，BRAF，PIK3CA，MEKI，NRAS，MET等）被發現，隨之針對性的靶向藥亦正逐步推向臨床。盡管前進路上有更多的未知和不確定，仍然有理由相信，在未來NSCLC的治療體系中，基于分子分型進行針對性的分子靶向治療將成為肺癌個體化治療的核心。（來源：中國新藥雜志 2012年第21卷第17期 《表皮生長因子受體后時代非小細胞肺癌新靶點及治療進展》李曉燕，劉曉倩）

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