特應性皮炎治療進展之藥物治療

來源：中國醫學論壇報作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2007/12/4 10:17:00

特應性皮炎(AD)是一種主要累及皮膚表皮層的慢性復發性疾病。其病因不明,目前認為與遺傳和環境誘發因素共同作用有關。本病主要治療目標包括為皮膚提供水分、防止干燥及避免瘙癢。常見的AD誘發因素包括各種變應原、化學試劑、合成纖維、去污劑、吸煙、灰塵、沐浴后未用保濕劑及皮膚細菌、真菌和病毒感染。

發作期局部治療的三大原則是抵抗干燥、重建皮膚屏障,防止繼發感染和抗炎;緩解期單獨使用滋潤劑就能取得良好效果。自我護理與藥物治療對AD同等重要。醫生應告知患者AD的誘發因素及避免搔抓的重要性。當損害消退后或即將消退時,很多治療應終止或逐漸終止。

藥物治療

皮質類固醇 局部用皮質類固醇是AD的主要治療手段,有助于癥狀的短期緩解。皮質類固醇的強度應與皮炎的嚴重度相匹配。口服制劑可治療一些頑固性AD。

抗組胺藥 最常用的抗組胺藥有苯海拉明、馬來酸氯苯那敏、氯雷他定及西替利嗪等。羥嗪可影響周圍感覺神經末梢的組胺受體,具有止癢、抗焦慮及中度鎮靜作用,因此也被用來治療AD。

抗生素 抗生素的選擇是經驗性的。疾病發作或加劇(如滲出/膿皰)時應考慮伴發金黃色葡萄球菌感染,首選氯唑西林或頭孢氨芐;如為鏈球菌感染則應選用頭孢氨芐。如果這些藥物無效,青霉素和克林霉素合用可能有效。多塞平局部用多塞平的止癢作用僅次于H1受體拮抗劑。在患處薄涂一層,每日4次,間隔至少3~4小時。對AD患者不推薦連續用藥超過8天。

白三烯及磷酸二酯酶拮抗劑 AD患者大多有體內炎癥介質(包括白三烯)釋放增多,Carucci等用扎魯司特(白三烯受體拮抗劑)治療4例難治性AD患者,2周后臨床癥狀顯著緩解。

AD患者白細胞功能缺陷,磷酸二酯酶(PDE)活性增強,cAMP水平下降,嗜堿性粒細胞釋放組胺增多,單核細胞產生的PGE2和IL-4增多,二者可促進Th2細胞產生IL-4及B細胞合成IgE。PDE拮抗劑可調節白細胞功能,減少PGE2和IL-4的產生,提高IFN-γ水平,對治療AD有較好的療效。Hanifin等用4種PDE4拮抗劑治療20例AD患者,取得了滿意療效。

靜脈注射免疫球蛋白(IVIG) IVIG有增強免疫功能和抗炎作用。主要是通過IgG的Fc片段或抗原結合位點和抗體分子可變區F(ab’)2進行免疫調節。 Jolles等用大劑量IVIG治療3例嚴重的成人AD患者,每月總量2 g/kg,分2~3天給藥,配合小劑量皮質類固醇治療。8~10個月后患者皮膚癥狀明顯改善,皮質類固醇逐漸減量至停藥,血清總IgE水平下降。以后每2個月用藥一次,病情無反復。

環孢素 A(CsA) CsA是一種系統性鈣調神經磷酸酶抑制劑,能降低Th細胞數量、抑制T細胞活化與增殖、抑制IL-2及其他細胞因子的生成與釋放,可用于中重度AD。成人劑量為2 mg/(kg·d) , 分2次口服。如果服藥1個月無改善,可逐漸增加至最大劑量5 mg/(kg·d)。當損害緩解時,劑量每月遞減0.5~1.0 mg/(kg·d),直至維持最低有效劑量。兒童劑量為3~5 mg/(kg·d),服藥6周無反應者應停用,注意監測其不良反應。國外一項關于CsA治療嚴重AD的多中心雙盲對照研究納入46例成人患者,對治療組(23例)予CsA 5 mg/(kg·d)口服共6周,與治療前相比平均病情嚴重度改善55%,平均體表受累面積減小40%,其中9例皮損嚴重度改善達75%,3例改善近100%。

變應原免疫療法 AD患者多存在“特應性”素質,以受環境中變應原刺激后血漿IgE升高為特征。研究表明AD皮損與IgE介導的Ⅰ型變態反應有密切關系,塵螨是誘發AD的主要變應原。用變應原浸出液治療已確診塵螨過敏的AD患者既具有病因治療意義,又有預防作用。目前用于臨床治療的變應原浸出液制劑已有20余種。脫敏免疫療法可改變血漿IgE、IgG抗體水平,還可以抑制T細胞增殖與活化,影響細胞因子產生。此法治療AD國內外均有多例研究報告,結果亦較為理想。

他克莫司和吡美莫司 免疫功能異常是AD的核心發病機制,局部用鈣調神經磷酸酶抑制劑他克莫司和吡美莫司選擇性地針對這一核心發揮作用,是治療中重度AD的新選擇。

他克莫司屬于大環內酯類藥物,與胞漿內的 FK506 結合蛋白形成復合物,與鈣調蛋白競爭性結合鈣調神經磷酸酶,抑制該酶活性,并最終抑制多種與AD發病密切相關的細胞因子的產生。國外研究顯示,0.03%他克莫司軟膏治療兒童AD的療效優于弱效皮質類固醇,而0.1%他克莫司軟膏治療成人AD的療效與中效皮質類固醇相當,長期使用不引起皮膚萎縮等不良反應。Koo JYM等對7923例患者(成人3964例,兒童3959例)進行外用他克莫司軟膏的開放式非對照研究,95.5%的患者在基線時有中重度AD。治療1個月(每日用藥2次)后體表受累面積平均百分率下降52%,18個月后下降91%。國外的體外實驗還顯示他克莫司可促進膠原纖維增生,對皮質類固醇所致皮膚萎縮有一定修復作用。

吡美莫司也是通過鈣調磷酸酶抑制作用而減少炎性介質和細胞因子產生。它比他克莫司親脂性更好,與皮膚有高度親和力。0.1%吡美莫司軟膏可用于2歲及2歲以上輕中度AD患者。國外對1500多例患者為期1年的臨床研究顯示吡美莫司軟膏可安全有效地治療兒童及成人的輕中度AD。外用該藥系統吸收量極低,因此可持續用于大面積皮損(可達92%體表面積)的患者。這種低吸收性與患者的年齡及療程無關。

外用吡美莫司和他克莫司最常見的不良反應為皮膚燒灼和瘙癢,普遍較輕微而短暫,且隨著AD的好轉而減少。

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