預(yù)防銀屑病的復(fù)發(fā)是更為艱巨的任務(wù)，至今沒有一種方法和藥物能預(yù)防銀屑病的復(fù)發(fā)，將來也很難發(fā)明某種藥物來預(yù)防此病的復(fù)發(fā)。即使是突破了銀屑病的基因問題，也難以使所有銀屑病患者獲得根治。因為有些銀屑病患者并無家族史，還有一些有家族史的患者也不是從未治愈過，所以遺傳和基因問題不是決定一切的，而心理和環(huán)境因素也起著不可低估的作用。因此.從心理學(xué)的角度對銀屑病的預(yù)防工作則是實事求是地告訴患者:此病容易反復(fù)，要盡最避免各種誘發(fā)因素，這樣患者心理有準(zhǔn)備，反而在反復(fù)的時候不至于過于緊張，而是總結(jié)經(jīng)驗;此外，我們教會患者生物反饋放松訓(xùn)練，并要求他們能堅持不懈地進行放松訓(xùn)練，這樣即使反復(fù)，病情也比較輕;我們也向病人介紹彭永年教授長期隨訪的資料表明大約12%的銀屑病患者在第一次患病后有20年以上未復(fù)發(fā)(彭水年，等.1996)，在我們有愈識地注愈初發(fā)患者不過度治療，其20年未復(fù)發(fā)的比例更高(彭永年.等.2000).筆者近十余年來的經(jīng)臉.即使是曾經(jīng)反復(fù)過多次的患者。重新提高認識，正確對待，也是可以使病情由重轉(zhuǎn)輕，由輕到治愈。并延長了緩解期。我們向患者介紹這些資料。可以使患者在預(yù)防復(fù)發(fā)方面增強信心，爭取更長時期不復(fù)發(fā)。

 

    四、生物反饋放松訓(xùn)練的原理、捅作方法和效果

    生物反饋療法(biofeedback therapeutics)是一種有意識的放松療法.它利用儀器提取與病人心理生理過程有關(guān)的體內(nèi)某些生物學(xué)信息(如肌電、心率、血壓、腦電等)，然后以視覺或聽覺的方式顯示給病人(即信息反饋)。病人通過對這些信息的認識，學(xué)會有意識地控制自身的心理生理活動，使全身魁體和精神均處于放松狀態(tài)。從而調(diào)整機體生理功能和生化代謝，起到防病治病作用。儀器的作用在于提示放松的程度，剛開始訓(xùn)練時可能放松得不夠，但可通過不斷努力，使自己學(xué)會全身放松。

 

      生物反饋療法的興起不是偶然的，至少有以下四個方面的因雙促進了它的應(yīng)用和發(fā)展。第一、隨著“生物一心理一社會”醫(yī)學(xué)模式的建立，人們越來越認識到心理因求與疾病的發(fā)生有密切關(guān)系，這就迫使人們導(dǎo)找新的有效的心WJ學(xué)治療手段。第二、控制論的興起加深了人們對人體功能調(diào)節(jié)的研究。認識到如能改普f言息的反饋。就能提高人體功能的調(diào)節(jié)能力。通過精神、神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫相互作用使人的生命處于狀態(tài)維持中。第三、對操作性條件反射的研究。證明了通過學(xué)習(xí)，內(nèi)臟活動可以達到一定程度的隨意控制。第四、醫(yī)學(xué)電子技術(shù)的發(fā)展，使人們能運用生物反饋儀器觀察自己體內(nèi)心理生理活動的動態(tài)過程。

 

近15年來為什么我堅持采用生物反饋放松訓(xùn)練的方法來治療銀屑病?我已從事銀屑病的臨床和科研口〔作洲)余年，經(jīng)歷和目瞇了很多銀屑病患者由于單純的藥物治療，只能取得短期的效果.一些患者由于長期服用藥物而死于藥物的毒副作用.例如一位患者，由于5年中問斷服用含砷的中藥“滅癬丸”。共計萬余丸。共服砷化物10余克。逐漸引起慢性砷中再。發(fā)生皮膚鱗痛(楊雪琴.等.1986:徐參，等.1991).最后鱗癌轉(zhuǎn)移內(nèi)臟。無法挽救而死亡。可惜之極。迄今為止治療銀屑病的方法多達數(shù)百種，而且還在不斷增加.其效果如何，難以下結(jié)論。近年來銀屑病的患病率不斷增高.例如江蘇省泰州市1984年調(diào)查銀渭病患病率為0.141%,  1996年調(diào)查為0.244%。如果我們再組織全國范圍的大調(diào)查，肯定銀屑病的患病率比`G年要明顯的增加。近年來由尋常型銀屑病轉(zhuǎn)為異常型銀屑病的病例明顯增多，例如昆明氏學(xué)院張某分析了1994年一1998年住院治療的28例特殊類型銀屑病患者，其中24例原患尋常型銀屑病，因治療不當(dāng)而造成紅皮病型或膿疤型銀屑病。最近統(tǒng)計筆者所在醫(yī)院近20年中紅皮病型或膿炮型銀屑病的住院患者共118例。其中紅皮病型銀解病88例，膿疤型銀渭病漢〕例。

 

調(diào)查其誘發(fā)因素依次為:系統(tǒng)使用激家、中藥、外用藥、精神因素、免疫抑制劑、抗生素、濫用自制藥、食物及飲酒、染發(fā)等.其中前4種為主要的誘發(fā)因素.占，2.9%。此調(diào)查結(jié)果表明，藥物使用不當(dāng)和梢神因家是紅皮病型及膿泡型銀屑病的主要誘因(李鈾。等.2004)。因此。從總體看，既往的治療干預(yù)并不成功。究其原因：我認為是對銀屑病的心身疾病屬性認識不足，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式觀點分析和對待銀屑病患者的力度不夠;而是單純生物醫(yī)學(xué)模式，機械地針對某一環(huán)節(jié)用藥。顧此失彼;特別是在市場經(jīng)濟的影響下.利用“偏方”、“特效“的幌子。在中藥粉末中白血寧、地塞米松等。雖可獲得急功近利的效果，但引起銀屑病治療上的更大困難。因此，要搞好銀屑病的防治工作，必須在充分認識銀屑病的心身疾病屬性，走出一條新路:實施新醫(yī)學(xué)模式.才能真正提高治療效果、改善銀屑病患者的生活質(zhì)量。生物反饋療法對許多疾病有顯著效果，如神經(jīng)官能癥、神經(jīng)衰弱、神經(jīng)性頭痛、高血壓、甲亢、搪尿病、更年期綜合征、雷諾氏病、耳鳴等心身疾病。為此，筆者從1991)年開始研究和進行生物反饋放松訓(xùn)練治療銀屑病的工作。生物反饋療法的研究是醫(yī)學(xué)中的一個新課題，并越來越引起心理學(xué)界和醫(yī)學(xué)界的重視。因為生物反饋療法還只有短哲的歷史，尚未形成一套系統(tǒng)完整的理論。下面首先介紹研制和采用的小型生物反饋儀的基本原理及操作方法，然后介紹用于治療銀屑病的臨床實踐過程和一些基礎(chǔ)研究工作。

 

    筆者采用的肌電生物反饋儀是體積較大、顯示器的面板較復(fù)雜，操作難度較大，外接交流電，攜帶不便。1998年筆者和北京新興生物醫(yī)學(xué)工程研究發(fā)展中心共同研制了采用干電池的小型肌電生物反饋儀，其優(yōu)點是體積較小、顯示器的面板簡明，操作簡單，攜帶方便。患者掌握操作方法后可以在家庭使用。本儀器的基本原理:本儀器為肌電型生物反饋儀，病人心理生理放松的程度通過病人自身肌電信號的強弱反映。放松時，肌電信號較弱，越放松越弱。使用本儀器時將體表電極貼在病人的前臂上，以獲得肌電信號，肌電信號經(jīng)放大后輸人模擬門和采樣時鐘電路，再分時送至A/D轉(zhuǎn)換器。A/D轉(zhuǎn)換器將模擬信號轉(zhuǎn)化為數(shù)字信號后送人單片機。單片機對被測信號進行檢波、平均及靈敏度調(diào)整等數(shù)據(jù)處理，然后輸出至光反饋顯示電路，顯示部分即根據(jù)信號電平顯示信號的大小。定時電路用于控制單片機的工作時間，儀器工作至預(yù)先設(shè)定的時問時發(fā)出蜂鳴聲，提示使用者檢測已經(jīng)結(jié)束。

 

本儀器的使用方法:①裝電池:在電池盒內(nèi)裝人4節(jié)5號電池;②安放肌電電極:兩個肌電接受電極和一個接地電極，均放置在前臂撓側(cè)膚撓肌兩端為最好，接地電極安置在兩個接收電極聯(lián)線的中間點;③插電極線:將電極線插頭插入后面板體表電極線插座(INPUT)內(nèi)，電極線插頭兼作電源開關(guān)，插頭插入后電源隨之接通;④設(shè)定時間:按壓前面板上的兩個定時鍵(TIME)，即可任意設(shè)定反饋電平測定時間，最長設(shè)定時間為120分鐘(12號燈亮)，最短時間為10分鐘，常規(guī)為30分鐘;⑤舒適放松:預(yù)置時間選定后，按壓啟動鍵(START)，儀器即開始接受肌電信號.生物反饋訓(xùn)練即開始，此時反饋信號電平指示燈顯示肌電信號電平的大小。開始時，信號不穩(wěn)定，信號燈左右閃爍，靜息和使精神放松后，某個指示燈將比較穩(wěn)定的燃亮。使用者在治療過程中應(yīng)努力保持安靜，不說話，不思考任何問題，盡最人努力放松全身。經(jīng)過努力放松后，如能穩(wěn)定在6一8位燈上，則表示已基本放松;如能穩(wěn)定在6燈以下較長時間，則效果更好。個體差異較大，長期訓(xùn)練可達到2-3燈;⑥治療結(jié)束:治療到達預(yù)定時間時，儀器發(fā)出蜂鳴聲，指示燈閃爍，儀器停止工作。這時可取下電極，從儀器上拔下電極線。電極線拔下后儀器的電源即關(guān)閉，指示燈熄滅。

 

關(guān)于反饋治療銀屑病的療效，國外Hughes Hli，等在雜志上報告一篇題為“銀屑病的生物反饋和心理療法”，文中闡述了銀屑病屬于心身疾病范疇，采用生物反饋治療獲得一定效果(Hughes Hli, et al. 1981)。筆者曾在《中華皮膚科雜志》發(fā)表“生物反饋治療銀屑病的探討”一文。在此文中選擇發(fā)病前或病情發(fā)展中有較明顯的梢神因素影響的尋常型銀屑病患者31例，經(jīng)過兩個月的單純生物反饋治療后進行療效分析，有5例患者皮損全部消退，達至婦荃愈;9例顯效，12例好轉(zhuǎn);有5例患者的皮損消退不足50%，即無效;總有效率為84%。雖然有效率不是很高，但這些患者機體的總體狀態(tài)有明顯好轉(zhuǎn)，例如睡眠好、不易感冒。更有意義的是治愈的5例銀屑病患者，在治療后腦電圖和微循環(huán)檢查結(jié)果比治療前有明顯好轉(zhuǎn)(楊雪琴，等.1993)。在最近10年中筆者已治療580余例銀屑病患者，大部分取得良好的效果，有些患者既往經(jīng)常反復(fù)，自從進行并堅持生物反饋放松訓(xùn)練已有5年以上未復(fù)發(fā)。有些患者采用小型生物反饋儀治療有效，并已掌握操作方法后，購置一臺此儀器在家庭中使用，這樣可根據(jù)白己合適的時間進行放松訓(xùn)練，節(jié)省了到醫(yī)院等待的時間，然后不定期地到醫(yī)院觀察治療效果。有些患者喜歡到醫(yī)院生物反饋室進行放松訓(xùn)練，他們覺得生物反饋室的環(huán)境和氛圍比家里和諧，效果更好些。總之，可以根據(jù)患者的具體情況進行生物反饋放松訓(xùn)練。用患者自己的體會說:生物反饋療法可以擺脫藥物治療的毒副作用，是一種“綠色治療”(楊雪琴，等.1997),

 

關(guān)于生物反饋治療銀屑病的實驗研究:關(guān)國Benoit U等在雜志.卜發(fā)表一篇題為“生物反饋和控制銀屑病表皮細胞增生”的文章;他們在生物反饋治療銀屑病前后做皮損活檢，檢測表皮細胞DNA分裂指數(shù)，結(jié)果表明生物反饋治療銀屑病有效后，皮損消退處表皮細胞DNA分裂指數(shù)降低(Benoit U, et al. 1980)。筆者采用規(guī)范化心率變異性方法測定銀屑病患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，發(fā)現(xiàn)銀屑病患者交感和副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能均低于正常對照者(楊雪琴，等.1996);筆者用同樣的方法觀察生物反饋治療銀屑病過程中自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的變化，發(fā)現(xiàn)在生物反饋放松訓(xùn)練過程中交感和副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能均有明顯改善，尤其是副交感神經(jīng)調(diào)竹功能的改善更明顯(楊雪琴等，I996), 2000年筆者指導(dǎo)的研究生張力軍從內(nèi)分泌和免疫方面探討生物反饋治療銀屑病的部分機制。

 

采用Ila均相競爭放射免疫法檢測了30例進行期銀屑病患者血漿血管緊張素II (Angi)水平，并與24例年齡、性別基本配對的正常人進行比較.結(jié)果發(fā)現(xiàn)銀屑病患者血管緊張素ll水平在藥盒的正常范圍，但與本研究設(shè)置的正常對照組比較卻明顯低下，即銀屑病患者的均值為38.7 ml，正常對照組血管緊張素0水平的均值為86.99ｍl,兩組間差異有極顯著性。筆者又對本實驗30例患者中堅持生物反饋治療三個月的10例患者測定其血漿血管緊張素II水平，結(jié)果為治療后血管緊張素Il水平為62.24pg/nd.比治療前(35.75pplml)有明顯提高(P<0.05)，兩組間有顯著性差異(楊雪琴，等.2002)。同時還采用S. P.法(鏈菌素親生物素一過氧化酶連接法)檢測了30例進行期銀屑病患者及20例正常對照組外周血CD3, CD-4及CDBT細胞百分率，發(fā)現(xiàn)進行期銀屑病患者CWT細胞略低于正常對照組，但兩組間無顯著性差異(P>0.05), CD4T細胞百分率較正常對照組明顯低下(P < 0.01)，而CD8T細胞百分率較正常對照組明顯增高(P<0.01),差異有極顯著性。經(jīng)生物反饋治療后，CWT細胞均值為66%，接近正常值，比治療前(58%)有所提高，差異有顯著性，P < 0.05; CD4T細胞均值為35.6%，在正常范圍低線，比治療前(27.6%)也有所提高.差異有極顯著性，P < 0.01;而CD8T細胞百分率下降不明顯(P > 0.05)(楊雪琴，等.1997)。這兩個實驗說明銀屑病患者體內(nèi)存在內(nèi)分泌和免疫的不平衡。

 

經(jīng)過生物反饋治療后，患者病情減輕或痊愈，血漿血管緊張素n水平和外周血CD3, CD4及CD8 T細胞百分率都有了不同程度的改善。國外的實驗結(jié)果表明，銀屑病患者經(jīng)生物反談治愈后，原皮損處表皮細胞的分裂指數(shù)降低，這是很好理解的。七述幾項實驗是從銀屑病患者的全身狀態(tài)來檢測和認識銀屑病的心身疾病屬性，即證實了銀屑病患者的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能、內(nèi)分泌和免疫的調(diào)節(jié)功能減弱或紊亂;經(jīng)過生物反饋放松訓(xùn)練的治療后。這幾方面的調(diào)節(jié)功能均有明顯改善。上述這些實驗結(jié)果不僅為生物反饋治療銀屑病提供了一定的理論依據(jù)，也有助于對銀屑病心身疾病屬性認識的深人和開展心理治療的重要意義。

 

最后關(guān)于生物反饋治療銀屑病的前景:筆者開展生物反饋治療銀屑病至今已有多年，通過臨床應(yīng)用和實驗研究對此有較為深刻的認識。

 

首先，肯定了單純生物反饋治療能使一部分由于緊張和心理壓力較大而誘發(fā)或加重的患者得到情神上的放松，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的逐漸恢復(fù)正常，隨著全身狀態(tài)的好轉(zhuǎn)，銀屑病的皮損逐漸消退。其次，生物反饋療法并不是對每個銀屑病患者都能獲得理想的結(jié)果，對于那些經(jīng)過多次訓(xùn)練仍然不能放松的患者，則效果不理想，因為生物反饋是心理治療的行為治療，要靠主觀意識的控制，而不是理療儀。因此，要因人而異，我們一般選擇文化修養(yǎng)較高的患者，在心理談話的基礎(chǔ)上對生物反饋治療有一定的認識后才開始進行生物反饋放松治療。第三，在已證實了生物反饋治療的臨床效果和有一定的實驗基礎(chǔ)理論后，我們認為根據(jù)患者具體情況采取綜合治療效果更好，可以以生物反饋放松訓(xùn)練為基礎(chǔ)治療，然后根據(jù)患者的具體情況選擇內(nèi)服和外用藥物。

 

有些皮損較局限的可以僅使用外用藥;皮損面積大于全身體表面積10%以上的患者，可同時采用安全的內(nèi)服藥;有些患者對藥物有抵觸或抵抗者，單純生物反饋治療也能使病情減輕，甚至痊愈。但目前生物反饋療法在國內(nèi)尚未廣泛推)，其主要原因是要開展好這項治療要有醫(yī)學(xué)心理學(xué)的基本知識和對心身性皮膚病的基本認識;需要高素質(zhì)的醫(yī)生和患者，即醫(yī)生要有愛心，患者要有耐心;此外，還要有安靜舒適的治療環(huán)境。然而由于市場經(jīng)濟滲透到醫(yī)務(wù)人員中，一些醫(yī)生包括一些患者考慮的是近期效果，而忽視遠期情況。但相信隨著人們對生物反饋這種“綠色治療”的認識提高，一定能廣泛推廣應(yīng)用。

 

五、健康教育是搞好銀屑病心理治療的基本保障

健康教育的核心是教育銀屑病患者樹立治愈的信心，養(yǎng)成良好的行為和生活方式，增強自我保護意識，降低和消除影響治愈的危險因素。主要內(nèi)容分兩大方面，即認知教育和行為訓(xùn)練，主要方式為個別指導(dǎo)和集體交流。

 

從筆者多年來與銀屑病患者接觸，深感銀屑病患者的內(nèi)心痛苦比他(她)們身體上的皮損痛苦要大得多，有些患者為此產(chǎn)生輕生的念頭;他(她)們特別希望醫(yī)生能有靈丹妙藥一下子就治愈銀屑病。這表明患者存在嚴(yán)重的心理負擔(dān)和對本病缺乏全面的了解，從而容易有病亂投醫(yī)，恨病濫用藥，結(jié)果使病情加重和復(fù)雜，更難治愈。自從我們在臨床工作中實施現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式觀點(楊雪琴，等.1988)，從生物、心理、社會多方位對銀屑病的發(fā)病規(guī)律有了較深刻認識后，人們體會到教育患者正確對待銀屑病，減少盲目性，解除他們的顧慮，增強自信心是非常重要。組織小型的醫(yī)患者座談會，用深人淺出的科普語言和多媒體幻燈片進行圖文并茂的講解關(guān)于治療銀屑病的基本常識和心理治療的重要性，患者們在座談會上暢所欲言地交流自己的經(jīng)歷和感受，這樣的形式不僅提高了患者們的認知水平，同時加深了醫(yī)患間的感情和信度，對開展心理治療起到鋪墊的作用。

 

1996年3月筆者等在北京召開“首屆皮膚病學(xué)專家和銀屑病患者座談會”取得滿意的效果(楊雪琴，等.1997)。為更好地開展對銀屑病患者和相關(guān)人員的健康教育，保護銀屑病患者的切身利益，提高他們的生活質(zhì)最.1997年在中國科學(xué)技術(shù)發(fā)展基金會和藥學(xué)發(fā)展基金會的領(lǐng)導(dǎo)和支持下，我們組建了以王光超教授、李世蔭、邵長庚、彭永年教授和筆者為核心成員的“銀屑病防治研究專項基金會”，有800余名銀屑病患者以及他們的親朋好友參加成立大會，在大會上皮膚科專家、藥學(xué)專家和心理倫理專家們進行科普講座，獲得很好的效果(楊雪琴，等.2004)0“銀屑病防治研究專項基金會”成立后的第一年集體編著(銀屑病患者必讀》的科普讀物作為健康教育的主要教材;此教材深受患者和讀者的好評，我們曾經(jīng)調(diào)查數(shù)百名銀jI病患者閱讀此書后較前的認知水平有明顯的提高，自我保護意識明顯增強。

 

我們經(jīng)治的患者閱讀《銀屑病患者必讀》書后心情放松，病情有所減輕，藥物治療作用也明顯提高。至今(銀屑病患者必讀)一書已四次印刷共3萬余冊，很受患者歡迎。2001年10月該基金會在北京舉行“銀屑病防治研究新概念研討會“，4位銀屑病患者代表自始至終參加3天的學(xué)術(shù)報告和討論，并積極發(fā)言，談出他們的看法和要求，會議取得可喜的效果(楊雪琴，等.2004), 2004年3月該基金會又在北京召開“第三屆全體委員會議暨健康促進研討會”，有100余名患者參加。這次會議除專門進行有關(guān)健康促進和生物反饋療法的講座外，還安排了以生和與會的患者們共進午餐，在午餐后隨即進行以患者為主體的醫(yī)患座談會，患者們深受教育，收獲很大。通過以上多次大大小小的醫(yī)患座談會和健康促進研討會，搞好健康教育，能使銀屑病患者擺脫精神枷鎖，以平靜的態(tài)度對待銀屑病;調(diào)動他們自身能力，根據(jù)具體情況選擇合適的治療方案，使尋常型銀屑病患者能長期緩解，或皮損局限于很少的部位;從而提高患者們的生活質(zhì)遺和工作效率。

 

    綜上所述，可以認為尋常型銀屑病的治療應(yīng)該走一條新路，這就是:首先加強健康教育，教育患者知識求醫(yī)，去除盲日性，增強自信心，同時還要教育社會各方面有關(guān)人員要正確認識和對待銀渭病患者.給他們提供寬松的良好的生活和工作環(huán)境，給他們心理和精神上的理解和支持。第二，開展綠色治療，即以心理治療為基礎(chǔ)，(包括生物反饋放松療法等行為療法)，針對不同病情的患者，制定綜合治療方案，不斷增強治愈的信心和鞏固治療的效果。實際.上很多醫(yī)生在臨床治療中有意識或無意識地進行健康教育和心理談話，相信隨著新K學(xué)模式的不斷深人人心和廣泛實施，心理治療不斷被人們接受和應(yīng)用.尋常型銀屑病的治療效果會有很大提高，藥物的副作用將被明顯降低，銀屑病患者的經(jīng)濟負擔(dān)減輕，生活質(zhì)量和工作效率提高。這也就是我們這一代皮膚科醫(yī)生在征服銀屑病方面所應(yīng)達到的目標(biāo)。

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