各時(shí)期發(fā)表的文章表明甲真菌病的療效在不同患者、不同藥物組間有很大差異。本文試圖通過(guò)分析影響甲真菌病療效的各種因素來(lái)解釋這些差異，以便于臨床醫(yī)師更好地選擇治療方案，正確地指導(dǎo)患者用藥。

　　隨著抗真菌藥物的不斷開(kāi)發(fā)應(yīng)用，治療甲真菌病的療效有了明顯進(jìn)步。但是各時(shí)期發(fā)表的文章表明甲真菌病的療效在不同患者、不同藥物組間有很大差異。如1993～2002年4月在國(guó)內(nèi)3本皮膚科核心期刊上公開(kāi)發(fā)表的伊曲康唑治療甲真菌病的80篇文章中，治療痊愈率為40%～100%，指甲菌病總?cè)�愈率�?1.33%，趾甲菌病總?cè)�愈率�?5.59%，復(fù)發(fā)率為1.26% ［1］ 。在國(guó)外，約25%～40%的臨床患者屬于治療失敗，包括原來(lái)感染的復(fù)發(fā)或新的感染 ［2］ 。在國(guó)內(nèi)，一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究表明，采用標(biāo)準(zhǔn)的口服藥物治療患者3年后的復(fù)發(fā)率為22.2% ［3］ 。

　　1 甲真菌病的易感染因素

　　甲真菌病在世界范圍內(nèi)廣為流行，據(jù)R.J.HAY報(bào)道歐洲的發(fā)病率一般在3%～22% ［2］ ;據(jù)我國(guó)2000年的一項(xiàng)調(diào)查，皮膚科門診就診患者中15.6%患者趾甲真菌感染 ［4］ 。在不同人群中，疾病發(fā)病率差異有顯著性。在患外圍血管性疾病人群中本病的發(fā)病率在40%以上;在老年人群中本病的發(fā)病率接近50%;銀屑病、糖尿病也使患者對(duì)本病易感 ［2］ 。在使用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的人群中，患者也明顯增多。

　　2 影響甲真菌療效因素

　　2.1 病甲的嚴(yán)重程度 這與甲真菌病的臨床分型有關(guān)。1972年Zaias將甲真菌病分為三型:白色淺表型甲真菌病（SWO），近端甲下型甲真菌病（PSO），遠(yuǎn)側(cè)甲下型甲真菌病（DLSO）。而目前臨床上將其分為5型，除上述3型外，尚有全甲營(yíng)養(yǎng)不良型甲真菌病（TDO），甲內(nèi)型甲真菌病（EO）。對(duì)于PSO、TDO，因患者甲根受累，病甲嚴(yán)重程度明顯較DLSO、SWO、EO為重。

　　2.2 甲板的生長(zhǎng)速度 甲板的生長(zhǎng)速度與病甲的位置和患者的年齡密切相關(guān)。食指、中指、無(wú)名指指甲生長(zhǎng)速度最快，約為拇指指甲的3倍;而拇指指甲與2～4趾趾甲的生長(zhǎng)速度相仿，均是拇趾趾甲生長(zhǎng)速度的1.5倍 ［5］ 。在不同年齡人群中，甲的生長(zhǎng)速度也有明顯差異:在25歲以前，甲的生長(zhǎng)速度最快;30～60歲時(shí)，生長(zhǎng)速度下降20%～30%;到80歲時(shí)，甲的生長(zhǎng)速度可降低50% ［5］ 。

　　2.3 真菌的侵入速度 甲真菌病治愈時(shí)間的長(zhǎng)短取決甲板的生長(zhǎng)速度（V 1 ）與真菌侵入速度（V 2 ）之差。在未經(jīng)治療時(shí)，若V 1 >V 2 ，則病變可自愈;若V 1 =V 2 ，病變維持靜止?fàn)顟B(tài);若V 1 <V 2 ，則病變進(jìn)展。進(jìn)行治療本身并不能使已損壞的甲恢復(fù)正常，而是通過(guò)抑制甚至殺死真菌，減慢真菌侵入速度，達(dá)到治愈的目的。

　　2.4 藥物的選擇 主要與真菌的侵入部位和致病菌的菌種有關(guān)。

　　2.4.1 真菌的侵入部位 甲真菌病在不同臨床類型中，真菌的侵入部位也不同。在遠(yuǎn)側(cè)甲下型甲真菌病中，真菌侵入是從甲遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸向近端進(jìn)展，初起時(shí)單用外用藥物即可發(fā)揮作用，如5%阿莫羅芬甲涂劑對(duì)無(wú)甲根受累的輕度甲真菌病有較好的療效 ［6］ 。在近端甲下型和全甲營(yíng)養(yǎng)不良型甲真菌病中，因甲根已受累，外用藥物無(wú)法有效地進(jìn)入到甲床的深層，需聯(lián)合口服藥物治療。有研究表明，5%阿莫羅芬甲涂劑與口服特比萘酚聯(lián)用治療伴有甲母質(zhì)的趾甲真菌病患者治愈率為72.3%，而單獨(dú)口服特比萘酚的治愈率僅為37.5% ［7］ 。

　　對(duì)某些特殊的病例，比如病甲腔隙的出現(xiàn)（常表現(xiàn)為白色或黃色的條紋）可使皮膚癬菌在甲內(nèi)過(guò)度生長(zhǎng)或?qū)е录状步琴|(zhì)的海綿樣變性，從而使腔隙內(nèi)含有成團(tuán)的壞死角質(zhì)和大量菌絲，藥物無(wú)法彌散進(jìn)入這些菌絲團(tuán)中，導(dǎo)致治療失敗。這種情況下就應(yīng)采用外科拔甲或40%尿素封包除甲聯(lián)用口服藥物治療效果較好 ［3，8］ 。

　　2.4.2 致病菌的菌種 根據(jù)致病菌來(lái)選擇藥物，前提在于分離出致病菌，根據(jù)藥敏或抗菌譜來(lái)決定，若無(wú)法確定病原菌，則應(yīng)選擇廣譜的抗真菌藥物。甲真菌病的致病菌可分3大類:皮膚癬菌（主要包括毛癬菌屬、小孢子菌屬和表皮癬菌屬）、酵母菌（包括白色念珠菌和其他念珠菌等）和除皮膚癬菌以外的其他多種霉菌（包括曲霉菌等）。所引起的甲真菌病又分別被稱為甲癬、甲念珠菌病、甲霉病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，吉林省15年來(lái)甲真菌病致病菌種，雖然紅色毛癬菌的分離率有下降趨勢(shì)，但仍占絕對(duì)多數(shù)，達(dá)77.1%，須癬毛癬菌、白色念珠菌、煙曲霉分離率則呈上升趨勢(shì)，分別占10.0%、8.6%、4.3% ［9］ 。而桂北地區(qū)甲真菌病致病菌檢測(cè)中，紅色毛癬菌占第一位（達(dá)46.6%），其余依次為其它念珠菌屬（12.4%），白念珠菌（9.8%），大小孢子菌（8.5%），酵母菌（4.7%），須癬毛癬菌（4.7%），曲霉（4.3%）及石膏樣小孢子菌（3.0%）等 ［10］ 。另外還應(yīng)注意少數(shù)病例甲板中存在著混合感染，臨床上以皮膚癬菌與酵母菌或其他霉菌的混合感染多見(jiàn)。

　　2.5 患者的依從性 在一項(xiàng)臨床研究中，只有52%的患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下完成了口服藥物治療，25%的患者認(rèn)為已治愈而自行停止藥物治療。患者的依從性好壞又與甲真菌病治療療程較長(zhǎng)、費(fèi)用偏高和對(duì)其危害性缺乏了解有一定關(guān)系 ［11］ 。

　　2.6 藥物的相互作用 比較而言，藥物之間的相互作用對(duì)甲真菌病療效影響相對(duì)較少。主要表現(xiàn)在肝藥酶誘導(dǎo)劑（如利福平等）可加快特比萘酚的血漿清除，使血藥濃度降低，肝藥酶抑制劑（如西咪替丁等）可抑制特比萘酚的血漿清除，使血藥濃度升高。因此，在合并使用這些藥物時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整藥物的劑量，使其處在有效的血藥濃度的范圍內(nèi)。

　　2.7 甲的基礎(chǔ)疾病 很多甲真菌病都發(fā)生在異常的甲上，如甲的原發(fā)病痊愈，甲真菌病亦痊愈;在慢性和先天性甲病無(wú)法醫(yī)治的，真菌感染會(huì)變成慢性，此時(shí)治療則以治療其基礎(chǔ)疾病為主 ［12］ 。

　　3 結(jié)論

　　甲真菌病治療失敗的比率較其他疾病來(lái)說(shuō)明顯偏高，使患者對(duì)治療此病的信心大受打擊。因此臨 床醫(yī)師在治療本病時(shí)，應(yīng)充分了解影響甲真菌病療 效的各種因素，從而正確地指導(dǎo)患者用藥。目前治療本病的趨勢(shì)是聯(lián)合用藥，但對(duì)有心肝腎或其他嚴(yán)重疾病者，原則上只應(yīng)用外用藥治療其甲真菌病 ［13］ 。為防止其復(fù)發(fā)或再感染，可定期局部外用搽劑進(jìn)行維持治療，如2周1次采用具有強(qiáng)效穿透作用的5%阿莫羅芬甲涂劑就是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。機(jī)理在于阿莫羅芬甲涂劑能在甲板上形成一層非水溶性的膜，膜中含有高濃度的阿莫羅芬，能快速滲透進(jìn)甲床，并可在甲上停留一個(gè)星期，也使之易于釋放并滲入甲板。經(jīng)檢測(cè)，2周后，殘留在甲中的阿莫羅芬對(duì)皮膚癬菌和酵母菌的抗菌活性仍然高出MICs很多倍 ［6］ 。

　　參考來(lái)源：《中華現(xiàn)代皮膚科學(xué)雜志》2004年第1卷第1期；《影響甲真菌病療效因素分析》；常金鳳

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