導(dǎo)讀：難治性抑郁癥是精神科臨床常常見到的治療問題，難治性抑郁癥是指經(jīng)過藥物及心理治療仍然沒有好轉(zhuǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)患者的抑郁癥狀應(yīng)用充分劑量的、足夠療程的兩個(gè)以上抗抑郁藥物治療無效時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮患者為難治性抑郁的可能性。

　　臨床對于難治性抑郁癥患者會重新做診斷評價(jià)，進(jìn)一步詳細(xì)檢查患者是否合并精神病性癥狀（評定是否合并陽性精神病性癥狀、精神病陰性癥狀）和癡呆。合并精神病陽性癥狀的患者往往難以單獨(dú)使用抗抑郁藥物治愈，此時(shí)，宜同時(shí)合并抗精神病藥治療，如氯氮平、利培酮等。有時(shí)患者的抑郁癥狀往往與精神病陰性癥狀難以鑒別。個(gè)別精神分裂癥單純型的患者常常被誤診為抑郁癥（反之亦然），許多精神分裂癥早期的患者也具有較為突出的抑郁癥狀。

　　難治性抑郁問題是一個(gè)連續(xù)譜系，如Thase和Rush[1]曾提出，可將TRD分為5個(gè)階段（或5個(gè)期）：第1階段：對1種抗抑郁藥無效；第2階段：1期難治后對另1種不同作用機(jī)制的抗抑郁藥無效；第3階段：2期難治后對三環(huán)類抗抑郁藥( TCAs)無效；第4階段：3期難治后對單胺氧化酶抑制劑( MAOI)無效；第5階段：4期難治后對電抽搐治療無效。

　　近年來引人注目的美國多中心針對抑郁癥的序貫治療STAR* D ( sequenced treatmenl alternatives to relievedepression)研究對人們認(rèn)識TRD的臨床治愈很有意義。

　　TRD的治療策略，不外乎換藥、加用增效劑，以及作用機(jī)制不同的抗抑郁藥合用，三者之間各有利弊，但其療效現(xiàn)有證據(jù)難分伯仲。不過，絕大多數(shù)臨床醫(yī)生對抗抑郁藥治療部分有效者更傾向于加用增效劑或合用抗抑郁藥而非換藥，其優(yōu)點(diǎn)為：(1)避免失去原有抗抑郁藥的療效；(2)可針對部分特殊癥狀或原有抗抑郁藥的不良反應(yīng)對癥處理（如第2代抗精神病藥可有效改善焦慮和失眠等殘留癥狀，甲狀腺素可改善乏力，莫達(dá)非尼可改善白天嗜睡等）。

　　近年來，有研究者曾比較換用不同抗抑郁藥和合用增效劑或2種抗抑郁藥合用治療難治性抑郁癥，但各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合現(xiàn)有資料，鋰鹽是目前證據(jù)最為肯定的治療TRD有效的增效劑(300~600 mg/或血鋰濃度為0.5~1.0 mmol/L)；另外，值得注意的是，近年來有學(xué)者提出“雙遞質(zhì)作用機(jī)制”，2種抗抑郁藥的“強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合”（國外亦稱加州火箭燃料），即米氮平與文拉法辛合用可顯著提高臨床治愈率。

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