唐秋萍 鄧云龍 　中南大學湘雅三院心身醫學科

　　

 

　　精神分裂癥病人最被動的缺陷是由于長期住院或脫離社會生活，其社會交往功能差，就業競爭能力下降，尤其是慢性患者，而抗精神病藥物對這些行為的改變收效甚微。除了傳統的對慢性精神分裂癥的代幣制管理、反復的生活行為訓練外，越來越多的行為治療研究集中在社交技巧訓練、職業康復訓練、自信社區治療計劃等方面。

 

　　研究顯示，社會技能訓練（social skills training）對于學習特殊的社交行為是有效的方法，它包括基本的、社交問題解決、認知補救等三種模式。已有作者介紹了美國學者針對精神分裂癥患者設計的社會和獨立生活技能訓練程式。新近發展的支持就業計劃（supported employment programs）、自信社區治療計劃（assertive community treatment program）對提高就業競爭能力、降低再住院率及復發的預防均有一定療效。

 

　　但也有研究者認為社會技能訓練只增進病人的社交技巧、職業康復計劃只提高競爭性就業機會，而對復發的預防均無明顯效果；自信社區治療技術也不能對社交或職業方面的康復發揮作用。盡管如此，社交能力的提高，競爭性就業機會的獲得對病人來講，仍是非常有價值的。

 

 

　　對精神分裂癥病人進行家庭干預已被普遍接受。家庭治療也是文獻研究最多的一種治療方法。其中對精神分裂癥較有針對性的治療技術有：

 

　　（一）心理教育性家庭治療：大量研究顯示，按精神分裂癥復發預防和再住院率來衡量，采納行為和心理教育技術的家庭治療優于傳統的門診照料或個別治療，牽涉家庭治療的復發率接近24%，而接受常規處理的復發率為64%。心理教育的最基本點是解釋各種可能的病因和可能進行的各種治療，其后為更有效地處理人際之間的問題提供建議。具體實施包括以下二方面的內容：

 

　　1、傳授有關精神疾病的性質、發展過程和治療等方面的基本知識。

　　2、幫助家庭成員認識目前存在的問題及如何解決這些問題。

 

　  （二）危機取向家庭干預：Goldstein根據危機干預理論而設計的方法，主要是為解決精神疾病急性期的問題而發展的，包括病人及家屬定期與醫生會見，治療者幫助家庭成員有效地識別當前存在的和/或將來可能發生的緊張因素或有潛在破壞傾向的事情，并提供可行的應付手段。

 

　　治療分四個步驟：1、詢問病人發病前后可能存在的緊張事件，并將這些事件與病人的發病情況聯系起來；2、在其中找出2～3個對病人影響最明顯的事件；3、提出避免或應付這幾種緊張事件的策略，并付諸實施；4、提高他們對潛在緊張事件的預見能力。家庭危機干預的主要目的一是解決當前存在于家庭中的矛盾沖突，二是減少其它社會性緊張因素。但單純的危機干預研究較少，已有的研究顯示危機干預模式結合其它家庭服務是對嚴重精神障礙治療的可接受的方式。

 

　　（三）行為模式的家庭治療：Falloon和Tarrier等人應用行為或解決問題的方法，更注重于訓練整個家庭成員解決內部問題和相互交往的技能。

 

　　如他們提出對精神分裂癥病人的有效治療包括：1、關于精神分裂癥的教育內容；2、相互交流訓練，如角色扮演練習、模仿、強化；3、問題解決訓練：指導家庭成員進行結構性解決問題方法的訓練。

 

　　（四）降低情感表達的治療（reducing expressed emotion treament）：Leff和Vaughn是情感表達（expressed emotion，EE）理論的主要倡導者。當前很多對精神病人的家庭干預都把EE作為必要的入組條件之一，而且有將家庭EE水平的降低作為家庭干預的另一治療目標。大多數研究認為高EE的家庭表現有高的指責、敵意或過度情感介入等特征，且病人有較高的復發率。

 

　　Leff提出的降低情感表達的治療包括：1、短期的關于精神病的病因、癥狀、病程以及管理這類疾病的教育；2、包括有高低情感表達二種家屬在內的小組治療過程，降低高EE表達的病人家屬對病人的指責性評價、敵意和過分介入等，從低EE表達的家屬中學習經驗；3、包括病人及家屬在內的個別家庭治療過程，在治療者的幫助下學會在家庭中實際處理各種問題。但復發與情感表達水平降低之間是否有明確相關尚未見報道，因為高水平的情感表達有可能會是復發本身的結果。

 

　　（五）心理動力模式的家庭治療：有研究者報道對重性精神障礙病人也可采用心理動力模式的家庭治療。如Jones指出這種治療模式的主要原理是家庭生活的擾亂是由家庭成員之間的心理投射過程造成的，這是所有成員都無意識地參與了的過程，這種交互作用的過程是治療的中心點。但僅有的研究尚不支持心理動力治療技術對精神分裂癥病人的應用。

 

　　Pitschel-Walz G等對25個精神分裂癥家庭干預研究作了meta分析，結果顯示家庭干預能有效降低家庭應激，降低疾病復發率等，而且不同類型的家庭干預有類似結果；除藥物治療外，提供家屬和病人的心理支持者都明顯優于只有藥物處理的治療；作者也將家庭干預與其它多種治療結合使用的情況作了比較，但結果發現結合治療并不比一種集中于病人和家屬的治療方法產生更好的效果。

 

　　這一分析指出：心理教育干預對精神分裂癥治療是基本的、必要的。Bustillo等也對1996年以來精神分裂癥的心理社會治療研究作了總結，認為相對簡單、長期的心理教育家庭治療應對大多數精神分裂癥可以做到。

 

 

　　精神疾病存在不同程度的認知功能損害，如精神分裂癥病人最主要的認知功能損害表現在記憶、注意和執行功能。這些認知功能的損害不僅影響病人的社交和職業能力，也與精神癥狀的發生、發展有較密切的關系，如病人對自身疾病的認識肯定與認知功能有關，研究也發現幻聽可能與人的默讀機制有關等。因此，近年來有不少研究者有興趣將認知或認知行為取向的心理治療在精神分裂癥中進行應用。

 

　　最初主要將認知行為方法用于病人的癥狀處理，如治療幻覺、妄想等精神癥狀，尤其是針對那些對傳統抗精神病藥物效果不佳的精神病人，也有用認知治療針對慢性精神病人的思維障礙等；近來也有研究者針對精神病人腦功能障礙如注意、記憶等方面進行認知訓練；還有人將其用于急性期的精神病人中。對精神分裂癥病人的認知行為干預強調合理探索精神癥狀的主觀性質、挑戰這些證據、接受對這些信念或體驗的現實檢驗等。

 

　　Bustillo等復習1996年以來采用認知行為治療對藥物無效的精神病性癥狀的效應，結果均呈現認知行為結合常規治療比單純的常規治療在整體癥狀減輕、降低復發率上有效果，但也有研究認為認知行為治療并不比支持治療效果好，而且需要接受專門訓練的治療者來實施，所以其效果尚難定論。

 

 

　　它是一種專為重性精神障礙者而設計的治療方法。有研究者提出病因性心理治療（etiological psychotherapy）和康復性心理治療（rehabilitative psychotherapy）兩種說法，認為大多數常規心理治療是病因性基礎的，而對重性精神病恢復期或慢性精神病人實施以支持、行為矯正為基本特征的治療則主要是康復性質的，即非病因性的（nonetiologic），此療法屬于后者。

 

　　它不同于大多數心理治療的是對疾病診斷的強調及對治療者更彈性的要求，如治療者必須修正其臨床態度以適應病人障礙的類型和時期；其基本成分除心理教育、信任外，重要的還有耐心傾聽、現實鼓勵、情緒支持、危機指導等一些非特異性治療活動。Hogart及其同事描述了對精神分裂癥病人的個人化治療（personal therapy）的臨床試驗，亦認為個人化治療是與疾病有關（disorder-relevant）和疾病特定的（disorder-specific），理論上是基于應激易感模式（stress-vulnerability model）；認為與應激有關的情感調節障礙與疾病癥狀加速有關；主張采用按病人康復時期逐漸復雜化的干預措施，彈性地采用治療技術以適應個體的需要、缺陷及偏好。

 

　　如個人化治療的基礎期主要集中于應激與癥狀之間的關系；治療中期的目標是促進對應激源有關的內部情感線索的自我意識，根據個人需要和偏好，采用自我保護策略、社交技巧治療、放松練習和社交知覺等方面的訓練；進展時期的治療強調病人的生活環境和內部狀態之間的關系，努力為病人提供內審的機會，目的包括發展對應激、適應不良反應、他人反應和癥狀之間的自我聯系，增進社交技巧訓練包括對人際關系、批評的辨認及沖突的處理的強調。干預的時間按個人的反應來定，為達到不斷的進步，病人應盡可能持續治療。Hogart等報道在他們的3年的追蹤研究中，50%病人能進步到個人化治療的進展期。

 

　　個別化治療促進了臨床思維的轉化，如從一般性問題"這種精神障礙最好的治療是什么？"，代之以考慮的是"在這疾病或恢復的特殊時期，什么樣的干預方法的特異結合能對這一特殊病人的特殊類型產生最好的治療效果"。

 

 

　　盡管已有很多關于精神分裂癥心理治療方法的研究，但眾所周知，當今尚無一種使精神分裂癥獲得痊愈的治療方法，這既是此種精神障礙的治療現狀，也是人們竭力從不同角度發展各種治療方法的原因所在。因此，也可以說目前還沒有一種單個的方法對精神分裂癥的治療療效是確切的。減輕癥狀、降低復發率、增強社會心理適應功能是對精神分裂癥進行心理治療的主要目標，但并不是一種單一的治療模式就能夠獲得這些目標的。當前對精神分裂癥病人進行心理治療，通常具有以下一些特點：

 

　　1、病人均服用一定劑量的抗精神病藥物；

　　2、由于絕大多數這類精神病人缺乏自知力，較少或沒有自主性，在對這些病人進行心理治療時大多采用較主動、直接的指導性的治療方法。目前比較普遍接受的心理治療方法有：

 

　　①心理教育、支持性（個別或團體）治療；

　　②行為技術包括就業、社會技能訓練等；

　　③家庭治療，包括家庭教育或社區家庭干預等，有研究者甚至提出不管是否有可辨認的家庭問題存在，對精神分裂癥病人與其家人接觸都能有效，特別在降低疾病的復發方面，認為對所有病人家庭都應包括心理教育計劃。此外，近十余年來，采用認知行為治療對精神分裂癥的研究有增加趨勢，但尚處于初期應用階段；動力或心理分析心理治療較少應用，療效亦不能確定。

 

　　3、對精神分裂癥病人實施心理治療絕大多數是在疾病的恢復期或間歇期或疾病的慢性階段，雖有對急性精神障礙進行心理治療的研究報告，但這方面的探索非常少。

 

   4、一種新的治療觀念是對個人化治療的強調。

   總之，治療者面對如此多的心理治療方法，應根據病人的自主功能的能力及病人的接受程度選擇合適的治療方法。