是一種常見的嚴(yán)重精神障礙,特征表現(xiàn)為喪失現(xiàn)實(shí)聯(lián)系(精神錯(cuò)亂),幻覺(虛假知覺),妄想(虛假信念),思維異常,情感平淡(情感范圍受限),意志減退以及工作和社會功能紊亂.

　　在全世界,精神分裂癥的發(fā)病率約為1%,但各地區(qū)的發(fā)病率高低不等.在美國,精神分裂癥患者占到全部住院人數(shù)的1/4,在社會保險(xiǎn)傷殘人數(shù)中占20%.精神分裂癥比阿爾茨海默病,糖尿病或多發(fā)性硬化更加多見.

　　精神分裂癥的分布之所以更多地集中于城市中社會經(jīng)濟(jì)地位較低的階層中,也許是正因?yàn)闅堈蠈?dǎo)致了失業(yè)和貧窮.與此類似,單身人士的高發(fā)病率也反映了疾病的影響或者說是疾病損害了正常的社會功能.男女兩性的發(fā)病率大致相仿.起病高峰年齡男性為18~25歲,女性為26~45歲.但是,兒童期,青春期早期或晚年起病也并不鮮見病因?qū)W

　　盡管具體病因不明,但精神分裂癥有其生物學(xué)基礎(chǔ).最得人心的解釋認(rèn)為,精神分裂癥患者有其神經(jīng)病學(xué)意義上的易患性,即易患應(yīng)激模式.癥狀的發(fā)作,消退和反復(fù)似乎正是這種易患性和環(huán)境應(yīng)激源之間的互動(dòng)產(chǎn)物.

　　精神分裂癥的易患性可包括遺傳易患性；胚胎,分娩或產(chǎn)后并發(fā)癥；或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染.母體在懷孕4~6個(gè)月時(shí)經(jīng)歷饑荒,流感,此期或以后的孕期中母兒Rh不相合都可能使子女罹患精神分裂癥的風(fēng)險(xiǎn)上升.

　　盡管就易患性人們提出了許多臨床和實(shí)驗(yàn)指征,但尚未有一個(gè)公認(rèn)的指征.在心理生理上,信息處理,注意和知覺抑制的缺陷可以作為易患指征.在心理和行為方面,易患性可表現(xiàn)為社會能力受損,認(rèn)知混亂或知覺扭曲,快感體驗(yàn)?zāi)芰�減退以及其他一般應(yīng)對缺陷.在精神分裂癥癥狀顯露之前,這些性狀即可損害易患個(gè)體的社會,學(xué)習(xí)和工作功能,特別是當(dāng)這些性狀發(fā)展到重度時(shí).一旦精神分裂癥發(fā)病后,這些病前殘疾往往還會限制各項(xiàng)功能的恢復(fù).

　　盡管大多數(shù)精神分裂癥患者并無家族史,但不能排除遺傳因素的影響.直系親屬患有精神分裂癥的人本人患病的風(fēng)險(xiǎn)為15%,而普通人群的患病率只有1%.單卵雙生子中的一個(gè)人發(fā)病,則另一個(gè)患病的風(fēng)險(xiǎn)＞50%.敏感的神經(jīng)病學(xué)和神經(jīng)心理學(xué)測試常常發(fā)現(xiàn),眼跟蹤平滑性異常,認(rèn)知和注意測驗(yàn)中表現(xiàn)受損,感覺途徑缺陷這些情況在精神分裂癥患者中的出現(xiàn)概率要高于普通人群.這些心理生理指征在精神分裂癥患者的嫡親人群中也有出現(xiàn),提示他們在明顯發(fā)病之前即已存在易患性.

　　很多環(huán)境應(yīng)激源可導(dǎo)致易患個(gè)體精神分裂癥癥狀的起病與復(fù)發(fā).例如,結(jié)束一段關(guān)系,離家服兵役,工作或求學(xué),這些生活中的應(yīng)激就是例子.家庭關(guān)系緊張可使得病情頻頻惡化,反之亦然.可以減輕應(yīng)激因素對癥狀形成或惡化的影響的保護(hù)性因素將在下文論及.

癥狀和體征

　　精神分裂癥的癥狀因類型和嚴(yán)重度而各有不同.一般可分為陽性和陰性癥狀.陽性癥狀的特點(diǎn)是正常功能的過度發(fā)揮或扭曲；陰性癥狀則為正常功能的縮減或喪失.患者的表現(xiàn)可以是其中一種,也可兼有兩種癥狀表現(xiàn).

　　陽性癥狀可以進(jìn)一步分成：(1)妄想和幻覺與(2)思維障礙和行為怪異.妄想和幻覺有時(shí)被認(rèn)為是精神分裂癥的精神病表現(xiàn).妄想即不正確的信念,常涉及曲解體驗(yàn).被害妄想中,患者相信自己正被折磨,跟蹤,戲弄或監(jiān)視.關(guān)系妄想的患者認(rèn)為書報(bào),歌詞的內(nèi)容以及其他環(huán)境信號都是針對他本人的.思維抽取或思維插入妄想中,患者相信別人可以讀取他的思想,他的思想可以轉(zhuǎn)移給他人或者他的思想和沖動(dòng)都是別人強(qiáng)加給他的.任何感覺(聽覺,視覺,嗅覺,味覺或觸覺)都可出現(xiàn)幻覺,但最常見的還是幻聽,成為精神分裂癥的典型特征.患者可聽到有語聲評頭論足,交談聲或者指責(zé)和謾罵聲.

　　思維障礙和行為怪異屬于紊亂癥候群.思維障礙主要是言語散漫,主題漂移,沒有目的性.語言可由輕微混亂到條理不清以至徹底無法理解.行為怪異包括孩童樣癡傻,激越以及外表,衛(wèi)生,行為不適切.緊張性運(yùn)動(dòng)行為是怪異行為的極端形式,包括保持某種僵硬姿態(tài)或拒絕移動(dòng),還有進(jìn)行無目的的非刺激性的運(yùn)動(dòng)行為.

　　陰性(缺損性)癥狀包括情感遲鈍,語言貧乏,快感缺乏以及不合群.情感遲鈍(情感平淡)的患者面無表情,眼神呆滯,欠缺表現(xiàn)力.語言貧乏是思維縮減的反映,表現(xiàn)為言語減少,回答簡短生硬給人空洞感.快感缺乏(體驗(yàn)快感的能力減退),即對活動(dòng)缺乏興趣,將大量時(shí)間花在無目的的活動(dòng)上.不合群指缺乏建立人際關(guān)系的興趣.陰性癥狀常伴有積極性的全面喪失以及目的感的減退.

　　有些精神分裂癥患者可出現(xiàn)認(rèn)知功能下降,注意力,抽象思維以及解決問題的能力受損.嚴(yán)重認(rèn)知缺損是認(rèn)定患者全面殘疾的主要因素.

　　精神分裂癥的各項(xiàng)癥狀一般損害功能的正常發(fā)揮,而且常嚴(yán)重?cái)_亂工作,社會關(guān)系和自我照料的能力.往往導(dǎo)致失業(yè),社會隔離,家庭關(guān)系惡化以及生活質(zhì)量下降.

精神分裂癥的類型

　　有些觀察者認(rèn)為精神分裂癥是一種單一的疾病；其他人則認(rèn)為它是由無數(shù)基本的病癥組成的綜合征.傳統(tǒng)的亞型分類把患者分成更為單一的組別,包括偏執(zhí)型,解體型(青春型),緊張型與未分化型.偏執(zhí)型精神分裂癥的特點(diǎn)是充滿妄想與幻聽,不存在顯著的言語混亂或情感不適切.解體型精神分裂癥的特點(diǎn)是言語混亂,行為紊亂以及情感平淡或不適切.緊張型中軀體癥狀占絕大部分,包括靜止或運(yùn)動(dòng)過多以及怪異姿態(tài)的裝相.未分化型精神分裂癥則兼有各種癥狀表現(xiàn).偏執(zhí)型患者的功能受損程度較輕,對治療反應(yīng)更好.

　　精神分裂癥還可根據(jù)諸如情感遲鈍,積極性欠缺和目的感減退這些陰性癥狀的表現(xiàn)和嚴(yán)重度進(jìn)行分類.缺損性亞型患者存在顯著的陰性癥狀,這些癥狀無法用其他因素(如抑郁癥,焦慮癥,環(huán)境刺激不足,藥物副反應(yīng))解釋.無缺損性亞型患者存在妄想,幻覺和思維障礙,但陰性癥狀相對較少.與后者相比,缺損性亞型患者一般受損較重,預(yù)后較差,更排斥治療.

　　患者表現(xiàn)出的亞型可隨時(shí)間推移而改變,一般是由偏執(zhí)型變成解體型或未分化型,或從無缺損型變成缺損型.

診斷

　　目前尚無對精神分裂癥的權(quán)威診斷方法.現(xiàn)在一般根據(jù)臨床病史,癥狀,體征作出綜合評定進(jìn)行診斷,從輔助渠道如家人,朋友和老師處獲取的信息對于確立起病時(shí)間表往往非常重要.根據(jù)精神障礙的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第4版(DSM-Ⅳ),診斷要點(diǎn)有：在一個(gè)月病程中大多數(shù)時(shí)間具備兩種或兩種以上的典型癥狀(妄想,幻覺,言語混亂,行為紊亂,陰性癥狀)；伴隨社會,職業(yè)或自我照料能力受損作為疾病的前驅(qū)表現(xiàn),持續(xù)6個(gè)月,其中1個(gè)月表現(xiàn)明顯.

　　通過臨床檢查以及查看病史,必須排除軀體疾病所致或物質(zhì)濫用伴發(fā)的精神病以及有精神病表現(xiàn)的原發(fā)性心境障礙.此外,實(shí)驗(yàn)室檢查可以排除潛在的表現(xiàn)為精神病的內(nèi)科,神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌障礙(如維生素缺乏,尿毒癥,甲亢,電解質(zhì)失衡).

　　在精神分裂癥患者組中,常可發(fā)現(xiàn)MRI或CT掃描可見的腦結(jié)構(gòu)異常,但還不夠明確,沒有診斷價(jià)值.一般而言,中上部顳葉異常伴有陽性癥狀；前腦皮層和腦室系統(tǒng)異常伴有陰性癥狀.對腦局部葡萄糖或氧氣代謝的功能研究發(fā)現(xiàn),精神分裂癥患者前額葉皮層以及中間-邊緣區(qū)域活性減退伴有陰性癥狀和認(rèn)知功能失調(diào).

自然史

　　精神分裂癥的易患性在起病前可表現(xiàn)為前驅(qū)期功能不良,社會技能下降,行為怪異,隔絕或退縮.精神分裂癥的起病既有急性(幾天或幾周)也有緩慢隱襲(幾年)形式.

　　精神分裂癥的病程可分成前后相繼的幾個(gè)階段.前驅(qū)期即可察覺危險(xiǎn)因素的影響以及發(fā)展中的易患性.在前驅(qū)期,像退縮,激惹,多疑和紊亂這樣的亞臨床癥狀和體征已在疾病顯露之前得到發(fā)展,顯示代償失調(diào)日益逼近.在疾病早期,出現(xiàn)陽性癥狀,缺陷性癥狀以及功能殘缺,即可確診精神分裂癥.在中間期,癥狀可以是發(fā)作性(可以識別惡化和消退),也可是持續(xù)性的(沒有可識別的消退)；功能性缺陷進(jìn)一步加深.在疾病末期,疾病模式已可確定,殘缺程度趨于穩(wěn)定,抑或顯現(xiàn)進(jìn)一步的病癥.

　　在曾經(jīng)發(fā)作過精神分裂癥的患者中,60%~70%的人會有再次發(fā)作.可有持續(xù)或間歇性病程.在發(fā)病的第一個(gè)5年內(nèi),患者可有功能惡化,社會和職業(yè)技能下降,日益忽視自我照顧；陰性癥狀的嚴(yán)重度有所上升,認(rèn)知功能下降,尤以缺損型患者為甚.此后,功能殘缺的程度趨于平穩(wěn).有證據(jù)顯示,疾病的嚴(yán)重程度在晚年可得到緩解,女性患者的表現(xiàn)更為明顯.有嚴(yán)重陰性癥狀和認(rèn)知功能障礙的患者,即使沒有應(yīng)用抗精神病藥,也可出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)障礙.

　　精神分裂癥伴發(fā)自殺的風(fēng)險(xiǎn)約為10%.自殺是精神分裂癥患者壽命較短的主要原因,平均可降低10年壽命.起病晚,前驅(qū)功能良好的偏執(zhí)型患者是預(yù)后恢復(fù)最好的一組,但他們自殺的風(fēng)險(xiǎn)也最高.因?yàn)檫@些患者保留了悲傷和痛苦的功能,基于對自身病情的真實(shí)認(rèn)識,更易在絕望中有所動(dòng)作.

　　精神分裂癥導(dǎo)致暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)相對較小；遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于物質(zhì)濫用的結(jié)果.患者遵從幻覺指示或者襲擊虛擬的迫害者時(shí),暴力威脅和輕微攻擊性行為要比危險(xiǎn)行為普遍得多.在極少數(shù)情況下,重度抑郁,隔絕,偏執(zhí)狂患者會襲擊或謀害某個(gè)據(jù)信構(gòu)成其所有痛苦根源的人(例如,權(quán)威人士,名人,配偶).精神分裂癥患者可在急診部以暴力威脅要求食物,庇護(hù),一般治療或精神科治療.對精神分裂癥患者的檢查和治療應(yīng)包括對危險(xiǎn)性和自殺風(fēng)險(xiǎn)作徹底和不間斷的評定.

預(yù)后

　　在1年期的病程中,預(yù)后好差與是否遵從醫(yī)囑應(yīng)用影響精神活動(dòng)的藥物緊密相關(guān).病程更長時(shí),預(yù)后有所變化.總體而言,1/3的患者取得了顯著持久的改善；1/3患者雖有部分改善但時(shí)有復(fù)發(fā)并留有殘疾；還有1/3的患者永久性地嚴(yán)重殘疾.良好預(yù)后的相關(guān)因素包括前驅(qū)期良好,起病晚和/或突發(fā),心境障礙而非精神分裂癥的家族史,認(rèn)知損害極小,偏執(zhí)型或非缺損性亞型.以下因素預(yù)示預(yù)后可能較差：起病早,前驅(qū)期功能差,精神分裂癥家族史,有許多陰性癥狀的解體型或缺損性亞型.男性預(yù)后不如女性好；女性對于抗精神病藥的治療反應(yīng)較好.

　　精神分裂癥可伴發(fā)其他精神障礙.當(dāng)伴發(fā)明顯的強(qiáng)迫性癥狀時(shí),預(yù)后特別差；伴有邊緣性人格障礙癥狀時(shí),預(yù)后較好.

　　精神分裂癥患者中高達(dá)50%的人存在明顯的物質(zhì)濫用問題.患者濫用物質(zhì)明顯提示預(yù)后差,可以導(dǎo)致患者不遵醫(yī)囑用藥,反復(fù)發(fā)作,頻繁入院,功能減退,還會喪失社會支持,包括落到無家可歸的地步.

治療

　　患者在就診以前平均已有12~24個(gè)月的精神病癥狀.在出現(xiàn)精神病癥狀到首次治療這段時(shí)間,稱為未經(jīng)治療的精神病耐受期,此期與初步治療的起效速度,治療效果以及陰性癥狀的嚴(yán)重度緊密相關(guān).如果及早治療,患者對治療的反應(yīng)往往會更快更充分.如果沒有應(yīng)用預(yù)防性的抗精神病藥物,曾發(fā)作精神分裂癥的患者中70%~80%的人,在以后的12個(gè)月內(nèi)會再次發(fā)作.持續(xù)應(yīng)用預(yù)防藥物可以把1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率降到30%左右.

　　治療的總體目標(biāo)是降低癥狀的嚴(yán)重程度,防止癥狀性發(fā)作的復(fù)發(fā)以及伴隨的功能惡化,盡可能地幫助患者良好地發(fā)揮各項(xiàng)功能.抗精神病藥物,社區(qū)支持機(jī)構(gòu)的康復(fù)訓(xùn)練和心理治療是治療的主體內(nèi)容.

抗精神病藥　傳統(tǒng)抗精神病藥(神經(jīng)阻滯劑)包括氯丙嗪,氟奮乃靜,氟哌啶醇,洛沙平,美索達(dá)嗪,嗎啉啶醇,奮乃靜,哌咪清,甲硫噠嗪,氨砜噻噸和三氟拉嗪.其特點(diǎn)為對多巴胺2型受體有親和力,可分為高效價(jià),中等效價(jià)和低效價(jià)三類.藥物制劑有片劑,溶液和速效或長效肌注針劑.選擇藥物主要根據(jù)藥物不良反應(yīng),用藥方法以及患者原先對藥物的反應(yīng).

　　傳統(tǒng)抗精神病藥物中,兩種藥物有長效針劑.這些制劑主要是為了防止患者不遵醫(yī)囑用藥,以致病情惡化,治療無效.它們可以幫助那些不能堅(jiān)持每日口服藥物的患者.

　　傳統(tǒng)抗精神病藥物的副反應(yīng)有肌張力障礙和肌強(qiáng)直,震顫,催乳素水平升高以及體重增加等.靜坐不能(運(yùn)動(dòng)不寧)尤其難受,患者常因此拒絕用藥和門診不合作.這些藥物還可引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(TD),這是一種不自主運(yùn)動(dòng)障礙,主要表現(xiàn)為唇舌皺縮和/或胳膊,腿部扭曲.應(yīng)用傳統(tǒng)抗精神病藥物的患者中,TD的發(fā)病率約為5%用藥年.大約2%的TD患者外貌嚴(yán)重受損.鑒于TD的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)行長期維持治療的患者應(yīng)當(dāng)每6個(gè)月接受一次檢查,可使用諸如異常不自主運(yùn)動(dòng)量表等評定工具.神經(jīng)阻滯劑性惡性綜合征(NMS)是一種雖少見但有潛在致命危險(xiǎn)的不良反應(yīng),特征為強(qiáng)直,發(fā)熱,植物神經(jīng)紊亂以及肌酸酐磷酸激酶水平上升

　　大約有30%的精神分裂癥患者對傳統(tǒng)抗精神病藥物無反應(yīng).對非典型的抗精神病藥物可有反應(yīng).

　　非典型抗精神病藥具有以下部分或絕大多數(shù)特性：緩解陽性癥狀；對陰性癥狀的改善程度超過傳統(tǒng)抗精神病藥物；可改善神經(jīng)認(rèn)知缺陷；對頑固性精神分裂癥療效更好；產(chǎn)生錐體束外(運(yùn)動(dòng))副反應(yīng)的可能性較小；導(dǎo)致遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)較低；不產(chǎn)生催乳激素或升高催乳素水平.

　　非典型抗精神病藥物對與精神分裂癥癥狀有關(guān)的大腦區(qū)域的親和力具選擇性,對與運(yùn)動(dòng)癥狀和催乳素水平上升有關(guān)的部位親和力較小.它們還影響其他包括5-羥色胺在內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng),對具體的多巴胺受體亞型的親和力也有所不同.

　　氯氮平是投放美國市場的第一種非典型抗精神病藥物,在對傳統(tǒng)抗精神病藥物有抗藥性的患者中,氯氮平的有效性超過50%.氯氮平可減少陰性癥狀,極少或沒有運(yùn)動(dòng)不良反應(yīng),也不會引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙.但它會引起過度鎮(zhèn)靜,高血壓,心動(dòng)過速,體重增加,唾液增多等一些其他不良反應(yīng).它還可能引起藥源性抽搐.氯氮平的不良反應(yīng)中,最嚴(yán)重的是大約有1%的患者發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥.因此,必須密切關(guān)注患者的白細(xì)胞數(shù)目.因此,氯氮平一般只用于治療其他藥物療效不佳的患者.

　　目前或者在不久的將來可以應(yīng)用于臨床的新一族非典型抗精神病藥物有利培酮,奧蘭扎平,quetiapine,sertindole和ziprasidone.對大多數(shù)精神病患者而言,這些藥物比起傳統(tǒng)的抗精神病藥療效更好,不良反應(yīng)也要少.它們擁有氯氮平的諸多優(yōu)點(diǎn),卻沒有粒細(xì)胞缺乏癥的隱憂.在治療精神分裂癥的急性發(fā)作和防止復(fù)發(fā)方面通常要比傳統(tǒng)抗精神病藥物更勝一籌.這些抗精神病新藥的療效大致相當(dāng),但不良反應(yīng)各有不同,因此必須根據(jù)患者的反應(yīng)以及對具體不良反應(yīng)的易患性來選擇藥物.通常需要4~8周的試驗(yàn)期來評估藥物效應(yīng).急性期的治療目標(biāo)是快速消退癥狀.維持治療中采用的是可以防止癥狀復(fù)發(fā)的最低劑量.

　　康復(fù)和社區(qū)支持　心理社會技能培訓(xùn)和職業(yè)康復(fù)計(jì)劃為很多患者提供了工作,購物和自我照顧方面的幫助,還幫助他們持家,與人相處,與心理衛(wèi)生專業(yè)人員合作.支持就業(yè)尤為有益,因患者被置于競爭性的工作環(huán)境中,并配備現(xiàn)場指導(dǎo)人員以提高其工作適應(yīng)能力.一段時(shí)間后,現(xiàn)場指導(dǎo)的職能就只是解決問題以及與雇主聯(lián)絡(luò)的后援了.

　　支持系統(tǒng)使得許多精神分裂癥患者能重返社會.患者也許需要一種有管理的居住環(huán)境,由職員定時(shí)給藥.居住地點(diǎn),監(jiān)護(hù)水平因人而異,由24小時(shí)全天候支持到定時(shí)上門不等.這些康復(fù)安排在為患者提供充分照顧,將復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最小化,降低住院必要性的同時(shí),提高了患者的人身自由度.積極的社區(qū)支持計(jì)劃為患者在家中或其他地方提供服務(wù),職患比例達(dá)到較高水平；治療小組有針對地提供全部或幾近全部的必要治療.

　　病情嚴(yán)重復(fù)發(fā)時(shí)可需要住院治療或危機(jī)關(guān)懷.如果患者對人對己構(gòu)成危險(xiǎn),必須強(qiáng)制入院治療.盡管現(xiàn)在已經(jīng)有最好的康復(fù)和社區(qū)支持服務(wù),但仍有一小部分患者,特別是那些有嚴(yán)重認(rèn)知缺陷以及藥物療效不佳的患者,仍需長期接受專門機(jī)構(gòu)或其他的支持治療.

　　心理治療　治療目的是在患者,家庭和醫(yī)生之間培養(yǎng)一種協(xié)作關(guān)系,以利患者學(xué)會了解和控制病情,遵囑服藥,更有效地處理應(yīng)激.

　　醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)量往往是決定治療結(jié)果的重要因素.盡管藥物治療結(jié)合個(gè)別心理治療是常用的療法,但幾無現(xiàn)成經(jīng)驗(yàn)可循.心理治療自始就突出患者基本的社會服務(wù)需要,根據(jù)病情提供支持和教育,促使病人適應(yīng)社會,充滿同情心,理性地理解精神分裂癥的機(jī)能根源,這是最有效的治療方法.許多患者需要富于情感的精神療法,疾病往往持續(xù)終生,它限制了患者功能的發(fā)揮,患者需要適應(yīng)疾病帶來的變化.個(gè)案管理確保患者擁有必要的權(quán)利,獲得治療服務(wù)以及安全,價(jià)格適宜的居所,往往成為尋求其他治療目標(biāo)的先決條件.

　　對于與家人同住的患者,家庭心理教育治療可以降低復(fù)發(fā)率.諸如"心理疾患聯(lián)盟"這樣的支持和援助團(tuán)體,可以為家庭成員提供中肯的護(hù)理意見,并切實(shí)地給予援助.

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