導(dǎo)讀：激素抵抗性腎病綜合征(SRNS)是腎病綜合征中的特殊類(lèi)型，臨床常見(jiàn)。在病理上以膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化較為常見(jiàn)，治療棘手，常需使用免疫抑制劑治療。

　　他克莫司（tacrolimus，TAC）為一種新型的免疫抑制劑，通過(guò)抑制鈣調(diào)素，抑制T細(xì)胞的活化以及T輔助細(xì)胞依賴型B細(xì)胞的增生，抑制淋巴因子及受體的表達(dá)，從而達(dá)到免疫抑制作用。目前國(guó)內(nèi)有TAC應(yīng)用于膜性腎病z]及狼瘡性腎炎的報(bào)道。而TAC對(duì)確診為SRNS的治療療效國(guó)內(nèi)報(bào)道相應(yīng)較少，我院在TAC治療SRNS上積累了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　目的：觀察他克莫司（TAC）治療激素抵抗性腎病綜合征（SRNS）的療效及不良反應(yīng)。

　　方法：前瞻性研究10例SRNS患者，研究開(kāi)始時(shí)快速撤減激素至1mg/kg隔天1次，口服維持4周并逐漸減量，同時(shí)服用TAC，根據(jù)TAC血藥濃度調(diào)整劑量。定期隨訪肝腎功能、24h尿蛋白等生化指標(biāo)。

　　結(jié)果：10例SRNS中IgA腎病系膜增生型4例，膜性腎病4例，局灶節(jié)段性腎小球硬化2例。就診時(shí)年齡（34.67±6.51）歲，隨訪（196.67±39.88）d。10例患者在TAC治療后均有不同程度緩解，開(kāi)始緩解時(shí)間為（14.33-4-6.51）d，6例在緩解期藥物減量過(guò)程中復(fù)發(fā)，TAC加量重新治療后2例緩解，另4例無(wú)反應(yīng)，其中1例死亡；2例在感染后復(fù)發(fā)，F(xiàn)AC加量后不緩解；2例處于緩解期已半年，尚在隨訪中。完全緩解率為40%，病死率為10%，復(fù)發(fā)率為5O%。

　　結(jié)論：TAC在較高濃度時(shí)能使SRNS得到較快緩解，且有一定的緩解期，復(fù)發(fā)好發(fā)于TAC調(diào)整劑量減量期，復(fù)發(fā)及治療效果與病理類(lèi)型有關(guān)，因TAC免疫抑制作用強(qiáng)大。給后續(xù)治療帶來(lái)一定困難。

　　免疫抑制劑為SRNS的主要用藥，常見(jiàn)的免疫抑制劑有CTX、環(huán)孢素、霉酚酸酯等。它們主要通過(guò)免疫抑制作用以減輕腎小球的免疫損傷達(dá)到減輕蛋白尿，延緩腎功能衰竭進(jìn)展的目的，總體上說(shuō)，可獲60%~65%的緩解率。由于TAC具有對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育影響小，免疫抑制作用強(qiáng)，對(duì)于CTX及CsA無(wú)效的患者仍有一定作用。近年來(lái)，TAC對(duì)SRNS治療的報(bào)道國(guó)外較多，而國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少。

　　TAC常見(jiàn)副作用包括：胃腸道反應(yīng)、免疫抑制、感染、血壓升高、貧血、腎臟毒性、代謝異常等。目前可見(jiàn)TAC引起血糖升高、腹瀉、血壓升高的報(bào)道。我們?cè)谥委熤形窗l(fā)現(xiàn)TAC對(duì)血糖、血壓的影響。也未見(jiàn)腹瀉的不良反應(yīng)。但2例患者發(fā)生震顫，1例發(fā)生手指問(wèn)關(guān)節(jié)畸形。對(duì)CCr的影響。我們發(fā)現(xiàn)在治療第l周有所下降，在隨后的隨訪中未發(fā)現(xiàn)CCr與治療前相比有明顯差異。Butani等對(duì)使用TAC后腎功能損害者進(jìn)行重復(fù)腎活檢可見(jiàn)腎小管間質(zhì)纖維化TGF-B表達(dá)增加，但目前大部分研究表明TAC并不造成嚴(yán)重的腎功能下降，與腎功能下降的影響相比，使用TAC治療的患者可能更受益于因蛋白尿減少而得到的腎臟保護(hù)作用。TAC因免疫抑制作用強(qiáng)大，可誘發(fā)重癥感染，且在高濃度時(shí)尤其顯著，這也是引起患者治療失敗的主要原因。本研究統(tǒng)計(jì)可知在治療開(kāi)始第1周淋巴細(xì)胞顯著受抑，且當(dāng)治療有效，血白蛋白上升時(shí)，球蛋白并未相應(yīng)上升，提示TAC患者存在免疫功能缺陷。

　　綜上所述，TAC為治療SRNS的有效方法，具有緩解時(shí)間短，緩解率高，副作用少的特點(diǎn)，短期療效肯定。但治療濃度個(gè)體差異大，撤藥或減量時(shí)易復(fù)發(fā)。因此，治療應(yīng)個(gè)體化，監(jiān)測(cè)藥物濃度并適當(dāng)減慢撤藥速度以減少?gòu)?fù)發(fā)率。而長(zhǎng)期低劑量的TAC治療對(duì)于避免復(fù)發(fā)是否為一有效的方法？與其他免疫抑制劑相比，是否具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其長(zhǎng)期療效評(píng)價(jià)及不良反應(yīng)如何？本研究由于病例數(shù)所限，未能進(jìn)行對(duì)照研究，我們?cè)谝院蟮腡作中也將進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)研究。我們所知，目前已有大規(guī)模的關(guān)于TAC的臨床研究在進(jìn)行，相信這對(duì)探索TAC對(duì)SRNS的治療將有重要意義。

　　參考來(lái)源：《實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志》2009年第25卷第22期；《他克莫司治療激素抵抗性腎病綜合征》；李紅梅 施向東

TAG：他克莫司 腎病綜合征