以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為代表的侵蝕性關(guān)節(jié)炎

     這一類關(guān)節(jié)炎包括:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸炎性關(guān)節(jié)病、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)病等。這類關(guān)節(jié)炎的共同特征是:夜間疼痛加重、有明顯的晨僵現(xiàn)象,休息不能改善癥狀而活動(dòng)后反而癥狀減輕,血沉加快和C反應(yīng)蛋白水平升高。這類關(guān)節(jié)炎屬于慢性、進(jìn)行性、致殘性病變。在治療上,除使用抗炎鎮(zhèn)痛藥外,還需早期加用緩解病情的抗風(fēng)濕藥(DMARD)。

     1.抗炎鎮(zhèn)痛治療:目的主要在于控制關(guān)節(jié)炎癥狀,減輕患者痛苦。這類藥物主要包括糖皮質(zhì)激素和非類固醇類抗炎藥(NSAID)兩大類,不主張聯(lián)用(即兩藥同時(shí)口服),這樣會(huì)增加不良反應(yīng),而療效卻并無相加。如果配合使用兩藥,即早8點(diǎn)左右口服潑尼松5~10 mg,晚間口服一劑長效NSAID,如萘丁美酮(瑞力芬)、吡羅昔康、塞來昔布（西樂葆）、雙氯芬酸鈉緩釋劑等,可達(dá)到最大的抗炎鎮(zhèn)痛療效,并且最大限度地減少不良反應(yīng)。

 
     2.誘導(dǎo)疾病緩解的治療:這類關(guān)節(jié)炎是自身免疫介導(dǎo)的風(fēng)濕性疾病,因此在治療上不但要抗炎鎮(zhèn)痛,更需要控制病情進(jìn)展,防止骨質(zhì)侵蝕的發(fā)生和發(fā)展。2002年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)更新的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南提出,藥物治療的最終目標(biāo)是誘導(dǎo)疾病完全緩解。

     完全緩解的定義是:①關(guān)節(jié)炎癥性疼痛消失;②晨僵消失;③疲勞癥狀消失;④關(guān)節(jié)檢查滑膜炎消失;⑤連續(xù)的放射學(xué)檢查無放射學(xué)損害的進(jìn)展;⑥血沉未見加快,C反應(yīng)蛋白水平不高。按目前的治療方法,雖然僅有部分患者能達(dá)到完全緩解,但這已是一個(gè)令人鼓舞的目標(biāo),讓人看到了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的曙光。


以骨關(guān)節(jié)炎為代表的退行性關(guān)節(jié)炎

     骨關(guān)節(jié)炎一般發(fā)生在負(fù)重關(guān)節(jié),最常受累的是膝關(guān)節(jié)。其特征是關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛,初期僅在上下樓梯時(shí)出現(xiàn)疼痛,嚴(yán)重者在平路上行走也會(huì)疼痛,而休息后好轉(zhuǎn),無明顯夜間疼痛,一般無晨僵現(xiàn)象。只有當(dāng)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生繼發(fā)性滑膜炎時(shí)可以出現(xiàn)短暫的晨僵,一般不超過30分鐘。一些特殊類型的骨關(guān)節(jié)炎,如手指骨關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)短暫的晨僵。這類關(guān)節(jié)炎需要減少負(fù)重活動(dòng),藥物治療主要是鎮(zhèn)痛和保護(hù)軟骨。

     1.鎮(zhèn)痛治療:可選用NSAID或?qū)σ阴０被��?一般不主張使用激素。NSAID的服藥時(shí)間與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主張晚間給藥,而骨關(guān)節(jié)炎主張白天給藥,因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)炎患者很少出現(xiàn)夜間疼痛。由于骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生在老年人,所以更需要注意選用對(duì)胃腸道刺激性小、心血管和腎臟安全性較高的NSAID。在眾多的NSAID中,瑞力芬的綜合安全性較佳,更適合老年患者。

     2.保護(hù)軟骨的治療:包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉,一般每隔1~2周注射1次,根據(jù)不同分子量和品牌,大多3~5次為一個(gè)療程。在完成一個(gè)療程后,療效多可維持半年至1年。如果骨關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)繼發(fā)性滑膜炎,關(guān)節(jié)腔內(nèi)有較多滑液,此時(shí)注射透明質(zhì)酸鈉將難以獲得預(yù)期效果。有必要先在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素,待關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液明顯減少或消失后,再注射透明質(zhì)酸鈉,方可有效。硫酸氨基葡萄糖具有促進(jìn)軟骨代謝,保護(hù)軟骨的作用,但起效較慢,一般需要連續(xù)用藥6周以后患者才能感覺到療效。