類風濕性關節炎的最新治療規范

來源：新特藥房藥訊作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2007/10/16 3:50:00

規范治療能使絕大多數病人病情得到緩解，從事日常工作。否則會失去最佳治療機會，造成不可逆的病理改變，喪失關節功能，所以類風濕關節炎的規范化治療非常重要。

規范化治療包括早期治療、聯合用藥、個體化治療原則。

1.早期治療

早期積極治療屬于治療觀念的改變。近年來的研究發現，RA 滑膜炎在最初1～2 年內進展很快，50% 的關節軟骨及骨破壞在此期發生，如采用傳統金字塔治療方案，即先選用一線藥(非甾體、NSAIDs)，如芬必得、扶他林、莫比可、西樂葆、萬絡等非甾體抗炎藥，治療一段時間，無效或效果不滿意，加用二線藥，如金制劑、氯喹、柳氮磺胺吡啶、青霉胺等，又治療一段時間，效果還不滿意，再加用三線藥物（細胞毒藥），如甲氨蝶呤(MTX)、硫唑嘌呤、環孢A、來氟米特等。1～2 年時間過去后，很多病人已經出現了關節軟骨及骨的破壞，失去最佳治療機會。早期治療是指一旦確診RA，及時加用二三線改變病情藥(DMARDs)，必要時聯合用藥, 以控制病情發展，使大多數患者病情完全緩解。

3.聯合用藥

聯合用藥的設想是同時使用作用機制不同或作用部位不同的藥物以增加療效，或每種藥的用量小以減少不良反應。如果單用NSAID，優點是起效快，但只能緩解癥狀，不能抑制疾病進展。如單用DMARDs，雖能使部分病人病情緩解，但需服藥后2～3個月才起效，在起效之前，病人難以耐受。通常在疾病初期NSAID和DMARD聯合用。另外對一些頑固性或難治性RA，單用一種DMARD病情不能控制，應盡早考慮合用2 種或2種以上DMARDs，甚至激素和生物制劑，使病情盡快緩解，以后逐漸將用藥減少，最后用一種不良反應少、耐受性好的藥物維持治療，即所謂“下臺階”或“倒金字塔”治療方案。

目前公認的最佳聯合方案依次有：非甾體+MTX+柳氮磺胺吡啶；非甾體+MTX+抗瘧藥；非甾體+MTX+青霉胺；非甾體+MTX+金諾芬；非甾體+MTX+硫唑嘌呤；非甾體+MTX+植物藥。無論那一種都有MTX，如果患者對MTX不能耐受，則可改用與其他改善病情藥物聯合。為避免藥物不良反應，聯合治療中所選用的各種藥物均可酌情減量，如MTX可選用7.5mg/ 周和柳氮磺胺吡啶1.5g /d。

美國風濕病學會2002年對RA治療指南進行了修訂，新增加了5種治療藥物，包括來氟米特、依那西普（益賽普etanercept）、因福利美(類克infliximab)、環孢素及米諾環素。又為聯合用藥增加了新的選擇。

可參考最新治療方案

3. 個體化治療原則

眾所周知，RA是一種異質性疾病，臨床表現、對治療的反應以及預后轉歸都有很大不同，治療也應遵守個體化治療原則。

少數病例（10%左右）屬于所謂的“良性”RA，臨床癥狀輕，發作一次以后緩解至少一年或不再發，對這類患者可選用一種NSAID和一種DMARD，癥狀控制后停用NSAID，DMARD維持治療一段時間，也可以減量至停用。

大多數病人病情時好時壞，反復發作，這類病人如不規范化治療，1～2年內可出現關節軟骨和骨的破壞，其中有的病人對治療反應好，經一種DMARD治療病情可獲得緩解，但需長期維持治療；有的病人經一種DMARD治療，病情不能完全緩解，尤其是血清中有高滴度自身抗體及免疫球蛋白者，需2種或2種以上DMARDs聯合治療，病情控制后，再選用一種耐受性好的DMARD維持治療。

所謂難治性RA，是指經用2種或2種以上的DMARDs聯合治療至少半年，而療效不滿意者，占總RA人數的10％～20％。一般認為有以下情況的RA患者很可能發展為難治性RA：①HLA-DR4（+）；②病情活動指數很高（包括關節腫脹數、關節壓痛指數、血沉、病人對自身健康的評估）；③CRP持續升高及高滴度RF；④伴有皮下結節、血管炎、血小板增多、貧血等關節外表現；⑤未能在早期接受合理抗風濕治療者；⑥關節X線相顯示軟骨和骨的破壞進行性加重。

對這類難治性RA，如何治療才能使病情達到緩解，國內外風濕病學者都進行了不少的探索，現介紹如下:

3.1 新型免疫抑制劑的選擇：近幾年，來氟米特（LEF）作為一種新型免疫抑制劑在RA治療中應用日趨廣泛，國內外多家臨床實驗證明LEF治療RA療效與甲氨蝶呤（MTX）相同，能改善關節腫痛指數及關節功能，使血沉、C反應蛋白下降、類風濕因子轉陰，骨侵蝕減少，而副作用明顯少于MTX。對MTX無效的患者換用來氟米特或加用來氟米特，對部分病人有效。環孢素A單用或與其它DMARD聯合用，在一些難治性RA中也有較好的療效。

3.2 生物制劑的應用：生物制劑的原理是通過抗細胞因子抗體或抗細胞因子受體抗體或可溶性細胞因子受體來阻斷細胞因子的生物活性，而發揮治療作用。近年北美和歐洲先后批準幾種治療RA的生物制劑應用于臨床，如infliximab(TNF-α 嵌合性單克隆抗體)、Etanercept(人工合成的可溶性TNF-α受體融合蛋白) 、以及IL-1Ra(IL -1受體拮抗蛋白)，他們在難治性RA治療中取得令人鼓舞的療效。國內也正在做臨床驗證，可望不久應用于臨床。

3.3 近年來，國內外均有報道CTX 沖擊（400mg，2 周1次，或800mg，2～4周1次）治療對難治性RA取得滿意療效。

3.4 類固醇皮質激素的應用：有些患者關節腫痛明顯，NSAID無效，DMARDs起效又慢，就像下階梯治療方案中提出的那樣，在改善病情藥物起效之前，聯合用小劑量的類固醇皮質激素（強地松10～20mg/d），甚至還有人提出先用甲強龍200～500mg/d，連用3天，進行激素沖擊治療，之后用小量激素維持。這樣可盡快誘導病情緩解，起過渡“橋梁”作用。當關節腫痛基本緩解，DMARDs也開始起效時，激素逐漸減量至停用。這樣既發揮了激素較強的抗炎作用，又避免了長期應用激素所造成的不良反應。

3.5 免疫吸附療法：美國FDA已批準用蛋白A免疫吸附柱治療難治性RA患者，2002年美國風濕病年會在RA治療指南修訂中，將免疫吸附療法列為RA的治療方法之一。此方法是利用吸附柱中蛋白A具有與人血清IgG的Fc段相結合的能力，將RA病人血漿中的IgG和IgM免疫復合物吸附，然后去除。臨床實踐已證明免疫吸附療法對難治性RA的療效肯定，但同時應強調，此法一定與2種以上DMARDs聯合應用，才能使病情長期緩解。

3.6 造血干細胞移植：實際上是一種強化免疫抑制治療，對難治性RA的近期療效肯定，遠期療效尚待進一步觀察。因費用昂貴，且有一定風險，僅用于其他治療無效的重癥難治性RA。

關于雷公藤的應用也應該放到個體化治療中討論，雷公藤是我國首創的一種抗風濕藥物，用于治療RA 已有20多年的歷史。它具有抗炎止痛及免疫抑制雙重作用，起效快，療效肯定。其不良反應主要是對生殖系統影響較大，但病例選擇在老年組或短期使用，它的不良反應是可以避免的，不要用在年輕女性或有生育計劃的男性，雷公藤應該是一個很好的抗風濕藥物。

每位風濕病科醫生都應該認識到——早期規范化治療是類風濕關節炎病情長期緩解的關鍵。

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