劉春英 張凱軍 韓建平 徐瓴鴿

 

我們對336例患者作胃鏡檢查，旨在評價肝硬化患者胃食管內鏡征象獨立診斷的準確性。
    一、對象與方法
    1. 臨床資料：336例患者分為A、B、C三組，前兩組患者有致肝病因素，如HBV、HCV、HDV病毒感染標記陽性，持續12個月以上；每天飲酒大于50g持續5年以上者。每例患者在B超引導下行肝活檢病理確定無肝硬化者為A組，共58例，平均年齡45歲。肝硬化者為B組，共182例，平均年齡61歲。肝活檢后一個月內做胃鏡檢查。C組包括有各種腹部癥狀但無肝病的患者，肝功能及B超檢查無肝病征象，患者未作肝活檢共96例，平均年齡60歲。
    2. 評價方法：對食道靜脈曲張（eso-phageal varices，EV）及門靜脈高壓性胃病（portal-hypertensive gastropathy，PHG）在胃鏡檢查當時進行評價，同時用錄像帶記錄。由兩位內鏡專家利用視屏顯示，對錄像帶進行盲法評價，對不同意見的病例重復檢查，達成一致的看法。6個月后，兩位內鏡專家分兩步對錄像帶再做非盲法評價。首先評價胃征象，然后是食道靜脈曲張。根據1979年日本第12次門靜脈高壓癥研究會制定的食管靜脈曲張診斷標準評價EV，根據胃粘膜的花斑樣改變（輕度），點狀充血及出血（重度）的存在判斷PHG。其他基本胃征象是根據Blackstone關于暗斑、萎縮、糜爛及胃竇毛細血管擴張等的存在進行評價，然后再應用判別分析技術進行多變量分析加以評價其診斷的正確性。相關數據分析用χ²檢驗，多變量觀察的一致性通過MacNemarχ²檢驗K指數評價。
    二、結果
    肝硬化患者中糜爛、暗斑、花斑樣改變、PHG及EV普遍存在，與Ａ組比較χ²值分別為35.92、33.67、126.3、120.4及183.1，Ｐ值均＜0.001。在錄像盲法及非盲法檢查EV的一致性極好，不一致率為12%；K指數是0.76。內鏡檢查及錄像非盲法檢查EV的不一致率為7%；K指數是0.83。錄像盲法及內鏡檢查PHG不一致率為18%；K指數是0.69。兩位觀察者的一致性極好，K指數是0.88。內鏡檢查EV和PHG對肝硬化均有獨立診斷價值。應用逐步分析法，第一步EV的獨立診斷正確性為77%，第二步與PHG一起上升至89%。
    三、討論
    在盲法錄像檢查中，肝硬化的PHG發生率是70%，EV是76%，與國外報告相似，雖然暗斑、萎縮和糜爛在肝硬化患者是較高的，但在校正了年齡或肝病的病因后這個關系就消失了。胃竇毛細血管擴張等征象出現頻率較低，提示這些征象無獨立診斷肝硬化的價值。在無肝硬化的患者中，PHG及EV的發生率分別是8%和11%，這可能是因為小的EV（I°）與正常的食道皺襞相混淆，花斑樣改變有時與正常粘膜難以鑒別等有關。有報道不明顯的花斑樣改變存在于伴有幽門螺桿菌感染的患者。肝硬化的胃食管內鏡征象的診斷正確性與其他診斷方法比較是良好的，在生物化學參數中，PGA指數對肝硬化的診斷正確性是66%。B超是76～93%，血清肝纖維化標記物板層素的測定可達88%。在我們的研究中，EV和PHG獲得的診斷準確性高達89%，提示二者獨立地有助于肝硬化的診斷。