乙型肝炎肝硬化患者，特別是失代償性肝硬化患者中，乙型肝炎病毒（HBV）處于低水平復(fù)制，部分患者乙型肝炎e抗原（HBeAg）陰性，HBV DNA陰性。然而，仍有相當(dāng)一部分患者持續(xù)處于高水平的HBV DNA復(fù)制，伴有明顯的肝細(xì)胞壞死和炎癥。對這部分患者進(jìn)行有效的抗病毒治療可以降低肝組織的炎癥壞死，使病情得到一定的改善和延緩。干擾素和拉米夫定是慢性乙型肝炎有效的治療藥物，因拉米夫定的耐受性優(yōu)于干擾素，且干擾素有一定不良反應(yīng)，免疫調(diào)節(jié)機(jī)制可能加重肝硬化患者的肝損傷，并可能出現(xiàn)致命性的炎癥活動(dòng)，發(fā)生重型肝炎，所以拉米夫定是失代償乙型肝炎肝硬化目前重要的一線抗病毒藥物。但在拉米夫定治療中仍會(huì)發(fā)生YMDD的變異。本文介紹了拉米夫定在失代償性乙型肝炎肝硬化抗病毒治療中的適應(yīng)證、療效以及YMDD變異情況。

    1. 適應(yīng)證：有活動(dòng)性病毒復(fù)制，伴有明顯肝細(xì)胞壞死和炎癥的失代償性乙型肝炎肝硬化可以采用拉米夫定治療。根據(jù)目前的臨床研究，選擇Child-Pugh評分≤6的患者可能獲益更多。

    在需要住院才能有效緩解病情的患者中，一部分因?yàn)楦鞣N因素不能進(jìn)行肝移植，或者處于待肝期。這部分患者采用拉米夫定治療可能延長其待肝期，提高待肝期的生活質(zhì)量，部分患者有可能因病情改善而暫時(shí)不需要肝移植。對于有肝移植條件的患者，應(yīng)該在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間啟動(dòng)拉米夫定治療，以免過早應(yīng)用導(dǎo)致YMDD變異株的產(chǎn)生。由于肝硬化病情的特殊性，肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能顯著下降，對病情活動(dòng)的耐受性差，所以，肝硬化患者在拉米夫定治療前，應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重選擇治療對象和合適的治療時(shí)間，應(yīng)告知患者做好長期治療的準(zhǔn)備，不宜隨意停藥。對于拉米夫定無反應(yīng)的患者，肝移植可能是惟一改變預(yù)后的治療方法。

    2. 療效與安全性：已有幾項(xiàng)開放的對照或非對照臨床研究表明，在HBV DNA、HBeAg陰轉(zhuǎn)和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）改善方面，肝硬化患者應(yīng)用拉米夫定可以獲得與慢性乙型肝炎患者同樣的效果，并且是安全的，顯著延緩疾病的進(jìn)展，降低失代償和肝癌的發(fā)生，但并不能完全替代肝移植。在反復(fù)發(fā)作肝性腦病的肝硬化患者中，應(yīng)用拉米夫定可控制肝性腦病再發(fā)作。

    　前瞻性、多中心非肝移植肝硬化患者的拉米夫定應(yīng)用表明，治療6個(gè)月后，69%的患者HBV DNA陰轉(zhuǎn)（bDNA方法），90%的患者ALT改善，55%的患者ALT正常。治療中，總膽紅素和白蛋白顯著改善。平均Child-Pugh評分由10分降至8分。

    　加拿大一組35例失代償性乙型肝炎肝硬化患者以拉米夫定治療，治療前所有患者的HBV DNA陽性，10例患者為Child-Pugh B級，25例C級，在開始治療的6個(gè)月內(nèi)，7例患者進(jìn)行了肝移植，5例死亡，其他23例患者接受拉米夫定治療至少6個(gè)月。23例患者都獲得肝功能的改善，特別是Child-Pugh評分的降低。

      美國一組對照研究顯示，23例嚴(yán)重失代償性乙型肝炎肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療后，有14例（60.9%）出現(xiàn)肝功能的明顯改善，在年齡、性別、Child-Pugh評分方面與對照組比較無一例改善。治療組和對照組分別有34.8%和73.9%的患者在1～32個(gè)月（平均3.5個(gè)月）和1～14個(gè)月（平均3個(gè)月）后進(jìn)行肝移植。排除肝移植因素，治療組無患者死亡，而對照組有6例死亡。治療組發(fā)展到肝移植或死亡的時(shí)間明顯長于對照組。該小組的另一項(xiàng)非對照研究選擇13例患者[5]，2例患者分別在拉米夫定治療4周和6周后接受肝移植。其他11例患者隨訪了3～39個(gè)月（平均17.5個(gè)月），其中10例患者HBV DNA始終陰性。

       印度的一個(gè)研究組發(fā)現(xiàn)，18例失代償性乙型肝炎肝硬化患者接受至少9個(gè)月的拉米夫定治療（平均17.9個(gè)月），HBeAg陽性者中有3例患者出現(xiàn)HBeAg的血清轉(zhuǎn)換（30%），ALT、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和Child-Pugh評分均顯著改善。治療8周后所有患者的HBV DNA陰轉(zhuǎn)。

      3. 失代償性肝硬化患者拉米夫定治療中YMDD變異及對病情的影響：拉米夫定治療慢性乙型肝炎的主要問題是HBV聚合酶基因區(qū)YMDD的變異。一般慢性乙型肝炎患者在拉米夫定治療后1年、2年和3年的YMDD變異率分別為17.0%、39.0%和57.0%。在失代償性乙型肝炎肝硬化患者中的變異率為7.0%～27.2%。表1總結(jié)了已報(bào)道的拉米夫定治療失代償性乙型肝炎肝硬化患者YMDD變異率。

表1  拉米夫定治療失代償性乙型肝炎肝硬化中YMDD變異率

研究者          病例數(shù)             隨訪期                  YMDD

（月，中位數(shù)）              變異率（%）
 
Villeneuve等[3]   35                 19                    13.0

Yao等[4]          23                 13                     8.7

Yao等[5]          13                 15                     7.0

Kapoor等[6]       18                 18                     17.0

Perrillo等[9]     30                 26                     20.0

Perrillo等[9]     47                 38                     21.0

Fontana等[10]     162                10                     11.0

Fontana等[11]      81                21                     27.2
 

    　可見，拉米夫定治療失代償性乙型肝炎肝硬化患者中YMDD變異發(fā)生率低于一般慢性乙型肝炎治療中YMDD變異率，在肝移植的肝硬化患者中，移植前HBV DNA陽性者在移植后易出現(xiàn)YMDD變異。出現(xiàn)YMDD變異后，部分患者肝功能相對穩(wěn)定，部分患者出現(xiàn)病毒和血清ALT的反跳，個(gè)別患者出現(xiàn)重型化。對已發(fā)生YMDD變異的肝硬化患者隨訪2～34個(gè)月（平均13個(gè)月）發(fā)現(xiàn)，患者病情進(jìn)展表現(xiàn)為持續(xù)HBV DNA陽性和ALT異常、間隙HBV DNA陽性、ALT異常和HBV DNA間隙陽性轉(zhuǎn)為持續(xù)陽性三種模式。治療前Child-Pugh B、C級的肝硬化患者易出現(xiàn)再次失代償，而治療前處于代償期的患者往往不出現(xiàn)失代償。提示，乙型肝炎肝硬化患者應(yīng)用拉米夫定出現(xiàn)YMDD變異后的臨床結(jié)果與拉米夫定治療前肝臟疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。

 　   4. 乙型肝炎肝硬化患者YMDD變異后的抗病毒治療：阿德福韋已經(jīng)用于YMDD變異的失代償性乙型肝炎肝硬化患者，大部分患者血清HBV DNA水平下降3～4個(gè)對數(shù)單位，肝功能穩(wěn)定或改善。但有28%的患者在治療48周時(shí)血清肌酐超過正常，因?yàn)樵撗芯繘]有設(shè)對照組，而代償性肝病的研究中未發(fā)現(xiàn)10mg/d會(huì)出現(xiàn)腎毒性，所以，難以判斷該腎臟毒副作用是與阿德福韋有關(guān)還是與肝臟疾病基礎(chǔ)有關(guān)。在明確之前，阿德福韋不宜作為失代償性乙型肝炎肝硬化的一線治療藥物。若在YMDD變異后出現(xiàn)肝臟疾病的惡化，應(yīng)該啟用阿德福韋。關(guān)于代償性乙型肝炎YMDD變異后治療研究表明，阿德福韋的抗病毒有效率與阿德福韋、拉米夫定聯(lián)合用藥相似。提示，一旦發(fā)生YMDD變異，可以停用拉米夫定而改用。

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