肝纖維化是肝臟對各種原因所致肝損傷的代償修復反應，表現(xiàn)為肝內(nèi)纖維結締組織增生與沉積，是多種慢性肝病共有的病理過程。阻斷肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展具有重要的意義。氧化苦參堿是從中藥苦豆子中提取的一種生物堿，在動物體內(nèi)和體外實驗中已證實具有抗肝纖維化的作用。本文報道苦參素膠囊治療慢性病毒性肝炎肝纖維化的臨床研究結果。

研 究 方 法

一、 研究設計

　　本研究為多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照的臨床試驗。入選病例隨機進入苦參素膠囊組（A組）或空白安慰劑對照組（B組），兩組各為72例，療程52周。本研究遵循我國頒布的新藥臨床試驗管理規(guī)范（GCP）進行，方案經(jīng)上海市消化疾病研究所國家藥品臨床研究基地倫理委員會討論通過，每個病人均簽署知情同意書。

二、 病人

　　入選標準為：1、年齡：18--65歲，性別不限；2、篩選前血清HBV和/或HCV標志物陽性并至少6個月；3、篩選前近6個月內(nèi)曾有兩次或兩次以上血清ALT異常； 4、入選前一個月內(nèi)肝組織學檢查按1995年全國慢性病毒性肝炎分級分期的標準肝纖維化分期為1～4期，且肝纖維化半定量計分系統(tǒng)（SSS）計分≥1分；5、血清總膽紅素≦85.5μmol/l；6、治療前6月內(nèi)未用過抗病毒藥、免疫調節(jié)劑及其他治療肝纖維化藥物；7、研究中同意不服用全身抗病毒藥、細胞毒藥、激素、免疫調節(jié)劑、降酶退黃藥物和中藥等。需排除以下情況：已知血清HIV陽性；失代償期肝病；有自身免疫性肝炎征象者（抗核抗體滴度 >1:160）；骨髓抑制；血清肌酐>正常上限1.5倍；合并影響本療法的有關疾病者[如：不穩(wěn)定性糖尿病、腎功能不全、不穩(wěn)定性心絞痛、酒精性肝病、癲癇、臨床有明顯的神經(jīng)病變、吸毒、精神病、胰腺炎、吸收不良及惡性疾病等]；首劑前30天接受其它研究藥者；對苦參素過敏者；妊娠及哺乳期；有受孕可能而未采取有效避孕措施者。

三、 治療方法及藥物

　　在篩選評價完成后，合格的病人隨機分配到A組或B組。A組：52周口服苦參素膠囊（300mg tid po）+ 維生素C片 2粒tid po 和 復合維生素B片 2粒 tid po；B組：52周口服空白膠囊3片tid po + 維生素C片 2粒tid po 和 復合維生素B片 2粒 tid po。療程為52周，病人每隔12周隨訪一次，所有病人于停藥后12周門診隨訪。苦參素膠囊為寧夏藥物研究所和上海綠谷偉業(yè)生態(tài)工程有限公司的產(chǎn)品，空白膠囊、維生素C片和 復合維生素B片均由寧夏藥物研究所和上海綠谷偉業(yè)生態(tài)工程有限公司提供。

四、 觀察項目及考核

1、 臨床表現(xiàn) 臨床癥狀和體征按癥狀分級標準分為0-3級，每次隨訪時評估，治療24周、52周及停藥后12周進行考核。
2、 血、尿常規(guī)和相關肝功能檢查 每次隨訪時評估，治療52周及停藥后12周進行考核。
3、 肝纖維化血清標志物檢測：包括：透明質酸（HA）、層粘素（LN）、III型前膠原肽（PIIIP）、IV型膠原-7S（IV-7S）。肝纖維化血清標志物檢測統(tǒng)一由第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院全軍臨床免疫研究中心完成。治療前、治療24周、52周及停藥后12周時評估，治療24周、52周及停藥后12周進行考核。
4、 影像學B超檢查：包括肝右葉最大斜徑、門靜脈主干內(nèi)徑及每分鐘血流量參數(shù)、脾臟的脾門處厚度及脾靜脈內(nèi)徑五項指標。定機、定人操作，電腦存盤后由專家組統(tǒng)一讀片。治療前、治療52周時評估，治療52周進行考核。
5、 病理學檢查：組織學標本由復旦大學醫(yī)學院病理教研室的三位病理學家按肝纖維化半定量計分系統(tǒng)（SSS）1進行獨立讀片，讀片結果由三位非參與本課題的病理學家經(jīng)Kappa檢驗證明，三位專家讀片的一致性良好。所有病人治療前、部分病人治療52周時評估，治療52周進行考核。
6、 治療期間及治療結束時需記錄合并用藥、詢問不良反應并對病人依從性進行檢查。

五、 療效評價

（ 一）、病理組織學指標的療效評價

　　本臨床試驗病理組織學療效考核采用肝纖維化半定量計分（SSS）系統(tǒng)進行評判。判斷標準如下：
顯效：
　　肝組織活檢肝纖維化分期SSS評分較治療前下降≥6分
有效：
　　肝組織活檢肝纖維化分期SSS評分較治療前下降≥2分
無效：
　　凡未達到有效標準者為無效

（二）、非創(chuàng)傷性指標的療效評價

　　按臨床、血清肝纖維化標志物及影像學B超指標綜合判斷，標準如下：
顯效：
1、治療后血清肝纖維化指標（P-III-P、IV-7S、HA、LN等）有任何兩項測定值較治療前下降≥80%；
2、治療后B超五項指標中至少門靜脈主干內(nèi)徑和脾厚度恢復正常
3、癥狀體征消失或總分下降≥75%
有效：
1、治療后血清肝纖維化指標（P-III-P、IV-7S、HA、LN等）有任何兩項測定值
較治療前下降≥40%；
2、治療后B超五項指標中至少門靜脈主干內(nèi)徑或脾厚度縮小
3、癥狀體征基本消失或總分下降≥25%
無效：
凡未達到有效標準者為無效

六、 安全性評價

　　記錄治療期間臨床和實驗室檢查發(fā)生的任何不良事件，按WHO和我國衛(wèi)生部1994年公布的不良反應判斷標準分為4級。

七、 統(tǒng)計處理

　　由上海第二醫(yī)科大學生物統(tǒng)計教研室蘇炳華教授和何清波教授承擔。采用SAS6.12軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析.

研 究 結 果

一、入選病人

　　共144例病人入組。治療中脫落、剔除12例。故有132例病人按方案要求完成治療，其中膠囊組66例，對照組66例。各組治療前在性別、年齡、是否飲酒、肝炎病程、肝功能異常時間及ALT、AST超過正常2倍等基本情況均相似（P值分別>0.05）。所有入組病例治療前均作肝活檢。二次肝活檢共49例，其中A組25例，B組24例。

二、觀察指標分析

（一）、臨床癥狀和體征

　　治療52周后，A組除鼻衄癥狀（P=1.0000）外，其余癥狀均顯著改善（P值分別<0.05），肝腫大（P=0.0313）體征治療后顯著改善；B組的齒齦出血及鼻衄無顯著改善（P值分別>0.05），肝腫大、脾腫大和肝掌體征治療后有顯著差異（P值分別<0.05）；組間比較納差（P=0.0263）癥狀改善A組優(yōu)于B組。

（二）肝功能情況

　　治療52周后，A組除GGT、SB外（P值分別>0.05），其余指標均顯著改善（P值分別<0.05）；B組ALT、AST、SB、SB，及ALP無顯著改善（P值分別>0.05）；組間比較，A組的ALT（P=0.0007）和AST（P=0.0025）改善較B組更顯著。治療52周后，A組ALT復常率為70.77%顯著高于B組39.68%（P=0.0003）。A組46例治療52周后ALT正常的病人中有14例于停藥12周后異常，占30.43%；B組25例治療52周后ALT正常的病人中有12例于停藥12周后異常，占48.00%。

（三）肝組織學檢查

1、 SSS計分值肝纖維化的治療前后評估
　　治療后A組肝纖維化SSS計分由治療前的6.76±6.67降為治療后的4.72±5.63，有非常顯著改善（P =0.0001），B組則顯著惡化（P =0.0009）；兩組間比較有顯著差異，P值為0.0000。見表1

　　　　　　　　　　　　　　表1 肝纖維化SSS計分值治療前后的情況及比較

組別 治療前 治療后 治療前后差值 治療前兩組比較 治療前后組內(nèi)比較 前后差值兩組比較
統(tǒng)計量 P值 統(tǒng)計量 P值 統(tǒng)計量 P值
A組 6.76±6.67(25) 4.72±5.63(25) 2.04±2.59(25) 1.4098 0.1586 96.0 0.0001 4.8834 0.0000
B組 4.13±2.83(24) 6.33±4.04(24) -2.21±3.72(24) 83.0 0.0009

2、 SSS計分值肝臟炎癥的治療前后評估
　　治療后A組肝炎癥SSS計分由治療前的6.08±3.84降為治療后的4.00±2.97，有非常顯著改善（P=0.0002），B組則無顯著改善（P =0.2344）；兩組間比較有顯著差異，P值為0.0008。見表2

　　　　　　　　　　　　　　表2 肝炎癥SSS計分值治療前后的情況及比較

組別 治療前 治療后 治療前后差值 治療前兩組比較 治療前后組內(nèi)比較 前后差值兩組比較
統(tǒng)計量 P值 統(tǒng)計量 P值 統(tǒng)計量 P值
A組 6.08±3.84(25) 4.00±2.97(25) 2.08±2.71(25) 0.0407 0.9675 69.5 0.0002 3.3543 0.0008
B組 6.08±4.06(24) 6.92±4.17(24) -0.83±3.38(24) 21.5 0.2344

（四）、血清肝纖維化標志物檢查

　　治療24周后及52周后，A組HA、LN、PIIIP和IV-7S均顯著改善（P值分別<0.05），B組LN、PIIIP及IV-7S顯著改善（P值分別<0.05）；HA、PIIIP改善兩組間比較有顯著差異（P值分別<0.05）。
停藥12周后，A組四項指標中，除LN外（P =0.1493），其余指標與治療52周后比均有顯著升高（P值分別<0.05）；B組除HA外（P =0.4214），其余指標與治療52周后比均有顯著升高（P值分別<0.05）；兩組間比較HA（P =0.0002）A組升高比B組更明顯、IV-7S（P =0.0048）B組升高比A組更明顯。

（五）、影象學檢查

　　治療后A組門靜脈主干直徑顯著變窄、脾厚顯著減小（P值分別<0.05），B組門靜脈主干直徑顯著更寬、門靜脈每分鐘血流量參數(shù)顯著增大、脾厚度顯著增大、脾靜脈直徑顯著更寬（P值分別<0.05）；門靜脈主干直徑和脾厚度指標變化兩組間比較有顯著差異（P值分別<0.05）。

三、療效分析

（一）、SSS評分系統(tǒng)的病理組織學療效判斷
　　治療后A組顯效率和有效率均為24%，總有效率為48%；B組無人達顯效，有效率為4.17%；兩組無論從顯效率和總有效率比較均有非常顯著差異，后者p值為0.0004。見表3。

　　　　　　　　　　　　　　　　表3 肝纖維化病理組織學療效

組別 顯效 有效 無效 兩組療效的比較
統(tǒng)計量 P值
A組（N=25） 6(24.00%) 6(24.00%) 13(52.00%) 12.6970 0.0004
B組（N=24） 0(0.00%) 1(4.17%) 23(95.83%)

（二）、肝纖維化血清標志物的療效判斷

　　治療24周后，A組總有效率57.43%顯著高于B組24.24%（P =0.0002）。治療52周后，A組總有效率為68.19%顯著高于B組34.85%（P =0.0004）。停藥12周后，A組總有效率為50.00%顯著高于B組15.16%（P =0.0000）。

（三）肝纖維化非創(chuàng)傷性指標的療效評判

　　A組顯效率和有效率分別為3.03%和63.64%，總有效率為66.67%；B組顯效率和有效率分別為0%和30.30%，總有效率為30.30%；兩組比較有非常顯著差異（P =0.0001）。見表4。

表4 肝纖維化非創(chuàng)傷性指標的療效

組別 顯效 有效 無效 兩組療效的比較
統(tǒng)計量 P值
A組（N=66） 2(3.03%) 42(63.64%)  22(33.33%)  16.2494 0.0001
B組（N=66）  0(0.00%) 20(30.30%)  46(69.70%) 

四、不良反應

　　本研究過程中A組有5例病人發(fā)生不良反應，不良反應發(fā)生率為6.94%；不良反應主要表現(xiàn)為惡心、皮疹、胸悶、發(fā)熱、上腹不適、腹瀉和口苦，大多為輕、中度，沒有病例因不良反應而退出治療。B組有7例發(fā)生不良反應，不良反應發(fā)生率為9.72%，不良反應具體表現(xiàn)與膠囊組類同，有一例病人因服藥后乏力、食欲減退、胃部不適中止治療而脫落。

討 論

　　氧化苦參堿是從中藥苦豆子中提取的一種生物堿，具有抗炎、抗病毒、抑制免疫、抗腫瘤等多種生物學作用2。藥代及藥效學研究表明3，用氧化苦參堿給大鼠灌胃后，在胃腸道轉化為較易被腸道吸收的苦參堿，藥物在組織中的分布以苦參堿為主，主要集中在腎、脾、肝，排泄以腎臟為主；氧化苦參堿吸收后，分布范圍小，半衰期較短，消除快，血藥濃度相對較高，這是因為氧的結構改變了藥物的極性，而影響其藥代動力學；其藥代及藥效學均為非劑量依賴性。因此，在口服氧化苦參堿后，血液和靶細胞中有足夠的濃度發(fā)揮其藥理作用。

　　肝纖維化是慢性肝病重要的病理特征，也是進一步向肝硬化發(fā)展的中間環(huán)節(jié)。其發(fā)生的主要機制是細胞外基質（ECM）的過度增多和異常沉積。目前認為肝星狀細胞（HSC）激活并轉化為肌成纖維樣細胞和成纖維細胞是肝纖維化發(fā)生、發(fā)展的核心環(huán)節(jié)。在氧化苦參堿防治半乳糖胺誘導大鼠肝纖維化的研究中發(fā)現(xiàn)，氧化苦參堿可有效地抑制HSC活化，降低TGFb1分泌，從而抑制膠原合成，表現(xiàn)在肝組織學上治療組匯管區(qū)及狄氏間隙I、III型膠原明顯減少4。本研究也提示氧化苦參堿膠囊治療后能顯著地改善病理組織學SSS計分系統(tǒng)肝纖維化程度及肝臟炎癥程度，治療后肝纖維化SSS計分由治療前的6.76±6.67降為治療后的4.72±5.63，而對照組則顯著惡化；肝炎癥SSS計分由治療前的6.08±3.84降為治療后的4.00±2.97。在四氯化碳誘導的肝纖維化模型用氧化苦參堿治療后，血清ALT、HA、IV型膠原、肝組織內(nèi)炎癥活動度及纖維組織增生程度均明顯減輕5。本研究也證實口服氧化苦參堿后HA、LN、PIIIP及IV-7S均顯著降低。

　　目前認為，肝纖維化治療和抗肝纖維化是兩個不同的概念，抗肝纖維化藥物應作用于肝纖維化發(fā)生、發(fā)展的各環(huán)節(jié)。氧化苦參堿可能通過多種途徑達到抗肝纖維化作用。首先，在病因治療上，氧化苦參堿能有效地治療慢性病毒性肝炎，促使慢性乙型及丙型病毒性肝炎病毒標志陰轉，降低丙氨酸氨基轉移酶（ALT）6-7。其次，體外細胞研究發(fā)現(xiàn)，氧化苦參堿濃度在0.5-16mg時對HSC增殖有抑制作用8。此外，氧應激及脂質過氧化是引起肝細胞損傷及HSC活化的重要機制，抑制脂質過氧化是抗肝纖維化的重要環(huán)節(jié)，楊文卓等報道氧化苦參堿具有減輕脂質過氧化作用，其保護肝細胞、抑制HSC合成和分泌ECM及TGFb1等促纖維形成因子的作用，可能是抗脂質過氧化的結果9。其他的基礎研究顯示氧化苦參堿可阻斷小鼠肝細胞的凋亡10、抑制膠原合成、抑制肝內(nèi)纖維組織增生、抑制肝組織內(nèi)炎癥活動度、下調TNF-a水平11，并且具有抑制成纖維細胞增殖及III型原膠原mRNA的表達12。本研究無論從病理組織學改善，還是從臨床癥狀、血清肝纖維化標志物、相關肝功能、影象學等非創(chuàng)傷性指標的改善，均提示氧化苦參堿膠囊是一個較理想的治療肝纖維化藥物。應進一步加強基礎和臨床研究探討氧化苦參堿抗肝纖維化的確切機制。

TAG：苦參堿 苦參素 乙型肝炎 肝纖維化