陸倫根1 曾民德1 茅益民1 李繼強1 萬謨彬2 李成忠2 陳成偉3 傅青春3 王吉耀4 佘為民4 蔡雄5 葉軍6 周霞秋7 王暉7 巫善明8 唐美芳8 朱金水9 陳維雄9 張惠泉10

　　上海市肝纖維化課題協作組：上海第二醫科大學附屬仁濟醫院 上海市消化疾病研究所（陸倫根、曾民德、茅益民、李繼強）；第二軍醫大學附屬長海醫院感染科（萬謨彬、李成忠）；南京軍區上海肝病臨床研究中心（陳成偉、傅青春）；復旦大學附屬中山醫院（王吉耀，佘為民）；第二軍醫大學附屬長征醫院感染科（蔡雄）；上海市普陀區中心醫院感染科（葉軍）上海第二醫科大學附屬瑞金醫院感染科（周霞秋、王暉）；上海市傳染病醫院（巫善明、唐美芳）；上海市第六人民醫院（朱金水、陳維雄）；上海市市北醫院（張惠泉）

*基金項目：上海市醫學發展基金重點研究項目（NO：99ZDI001）和1999年中華肝病學會中青年肝病科研基金；

　　氧化苦參堿（Oxymatrine）是從中藥苦豆子或苦參根中提取的生物堿之一，一些基礎和臨床研究發現其有抗病毒作用、保護肝細胞、抗肝纖維化和調節免疫等作用[1-3]，尤其是抗乙型肝炎病毒（hepatitis B Virus,HBV）作用近年來受到廣泛的重視。氧化苦參堿注射液對乙型病毒性肝炎患者有較明確的抗病毒作用[4]，但有關氧化苦參堿膠囊治療慢性乙型病毒性肝炎的療效和安全性尚未見報道，因此本研究用多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照設計的臨床試驗，觀察了氧化苦參堿（苦參素）膠囊治療慢性乙型肝炎的療效及安全性。現將結果報道如下：

材料與方法

一、研究設計

　　本臨床研究是一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照設計的臨床試驗，由上海第二醫科大學附屬仁濟醫院、復旦大學醫學院中山臨床醫學院、第二軍醫大學附屬長海醫院組織上海市10家醫院進行多中心臨床研究。

二、病例選擇

　　1．入選標準:全部病例年齡18--65歲，性別不限；篩選前血清HBsAg、HBV DNA均陽性并至少6個月；篩選前血清HBeAg陽性或陰性并至少6個月；篩選前近6個月內曾有兩次或兩次以上ALT異常超過正常上限1.2倍，兩次試驗間隔在8周以上，篩選時 ALT超過正常上限；血清總膽紅素≦85.5μmol/l；治療前6月內未用過抗病毒藥及免疫調節劑；簽署知情同意書；同意不服用其它觀察藥、不用全身抗病毒藥、細胞毒藥、激素、免疫調節劑、降酶退黃藥物和中藥。

　　2．排除標準：血清HIV陽性；血清抗HCV和/或HCVRNA陽性；失代償期肝病；有自身免疫性肝炎征象者（抗核抗體滴度 >1:160）；血清肌酐>正常上限1.5倍；合并影響本療法的嚴重疾病者；對苦參素過敏者；妊娠及哺乳期婦女。

三、病例數和分組

　　本試驗病例數共216例，其中苦參素膠囊組108例，苦參素針劑組36例，空白對照組72例。

四、試驗藥品和方法

　　苦參素膠囊由寧夏藥物研究所提供（批號990426）。陽性對照藥物為博爾泰力（苦參素）注射液由寧夏藥物研究所提供（批號990325）。空白對照藥大小、顏色、外形、口味等與苦參素膠囊一致。

　　苦參素膠囊組108例，300mg，每日三次，口服24周；苦參素針劑組36例，400mg，每日一次，肌注24周；空白對照組72例，空白膠囊3粒，每日三次，口服24周。

　　在篩選評價完成后，合格的病人將按分層隨機化設定的藥物編號按順序隨機分配到苦參素膠囊組、苦參素針劑組、空白對照組完成24周治療。

五、觀察項目和指標

　　1． 癥狀和體征：包括乏力、肝區疼痛、黃疸、肝脾腫大等；
　　2． 肝功能：總蛋白、白蛋白、白/球比、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天門冬氨酸轉氨酶（AST）、谷氨酰轉肽酶（GGT）、總膽紅素（TB）、直接膽紅素（DSB）、堿性磷酸酶(ALP)；
　　3． 測定血清乙肝病毒標志物：用斑點雜交法測HBV DNA，用Abbota試劑測HBsAg、抗HBs、抗HBc、HBeAg和抗HBe；
　　4． 血、尿常規、血電解質、腎功能。
　　所有項目均于治療前、12周和24周各隨訪一次。

六、療效判斷標準和安全性

　　主要判斷HBV DNA和HBeAg陰轉率及肝功能ALT的復常率。其療效判斷標準為：1.完全反應：HBeAg、HBVDNA均陰轉，肝功能ALT復常；2.部分反應：HBeAg、HBVDNA一項陰轉或肝功能ALT復常；3.無反應：未達到上述指標者。
記錄治療期間臨床和實驗檢查發現的一切不良事件，無論是否與試驗藥物有關，均應及時填寫不良反應報告表。

七、統計學處理

　　用SAS 6.12軟件包對數據進行統計分析。

結果：

一、 病例數：

　　共有216例病人入組，其中苦參素膠囊組108例，苦參素針劑組36例，空白對照組72例。所有入組病人中脫落6例，脫落率為2.78%；因不符合入選標準剔除11例，剔除率為5.09%。故共有199例病人納入療效統計，其中苦參素膠囊組102例，苦參素針劑組30例，空白對照組67例。

二、 各組治療前一般情況比較

　　各組治療前在性別、年齡、病程、ALT是否超過正常上限、AST是否超過正常上限等方面情況相似，各組治療前各臨床癥狀、體征均無顯著差異（P值均>0.05）。

三、 血清病毒標志物的陰轉情況

　　血清病毒標志物的陰轉情況及比較見表1。

　　由表1可見，膠囊組、針劑組和對照組HBsAg陰轉率分別為1.98%、3.33%和0.00%，三組間比較無顯著差異（P=0.269）；膠囊組、針劑組和對照組HBVDNA陰轉率分別為38.61%、43.33%和7.46%，三組間比較，膠囊組、針劑組明顯高于對照組（P值均為0.001），膠囊組和針劑組比較則無顯著差異（P=0.643）；膠囊組、針劑組和對照組HBeAg陰轉率分別為31.91%、39.29%和6.45%，三組間比較，膠囊組、針劑組明顯高于對照組（P值均為0.001），膠囊組和針劑組比較則無顯著差異（P=0.469）。

四、 ALT復常率

　　ALT復常率的情況及比較見表2

　　表2提示，膠囊組、針劑組和對照組ALT復常率分別為76.47%、83.33%和40.00%，三組間比較，膠囊組、針劑組明顯高于對照組（P值均為0.001），膠囊組和針劑組比較則無顯著差異（P=0.425）。

五、 各組治療慢性乙型肝炎的療效

　　各組治療慢性乙型肝炎療效的情況及比較見表3

　　表3可見，膠囊組治療后完全反應率和部分反應率分別為24.51%和57.84%，針劑組和對照組分別為33.33%、50.00%和2.99%、41.79%。三組間比較，膠囊組、針劑組明顯高于對照組（P值均為0.0001），膠囊組和針劑組比較則無顯著差異（P=0.4589）。

六、不良反應

　　 本研究中，膠囊組共有8例發生不良反應，不良反應發生率為7.77%，針劑組有2例發生不良反應，不良反應發生率為6.67%，對照組有6例發生不良反應，不良反應發生率為8.82%，三組間比較無顯著差異（P=0.931）。不良反應都為輕、中度，主要表現為上消化道癥狀、皮疹和口苦，無嚴重不良反應發生。不良反應的統計包括2例因不良反應而脫落的病例。

討論

　　慢性乙型病毒性肝炎目前尚缺少特效治療方法[5,6]，鑒于本病的發病原理可能與病毒株的毒力、受感染肝細胞的數量和患者免疫效應等因素有一定的關系，故應用抗病毒藥物、調整機體免疫功能及改善肝細胞功能的藥物治療，可能起一定作用。我們在體外實驗觀察到氧化苦參堿對HBV DNA轉染的細胞株2.2.15細胞分泌HBsAg和HBeAg有抑制作用，在一定范圍內隨著藥物濃度增加及作用時間延長，抑制率逐漸增高[2，7]。HBV轉基因鼠體內研究發現[8，9]，HBV轉基因鼠分別用氧化苦參堿100mg/kg、200mg/kg、300mg/kg 每日一次腹腔注射30天后，肝內HBsAg和HBeAg的量與對照組相比均有明顯的下降，在各劑量組之間無顯著性差異。臨床研究顯示[4]氧化苦參堿治療64例慢性乙型肝炎患者后，ALT和血清總膽紅素(SB)的復常率達81.6%和69.9%，HBsAg和 HBV DNA陰轉率分別為44.4%和45.3%，與α-干擾素相比較無差異。我們的研究結果表明，苦參素膠囊治療慢性乙型肝炎其HBVDNA和HBeAg陰轉率分別為38.61%和31.91%，ALT復常率為76.47%，苦參素針劑組HBVDNA和HBeAg陰轉率分別為43.33%和39.29%，ALT復常率為83.33%，而空白對照組 HBVDNA和HBeAg陰轉率分別為7.46%和6.45%，ALT復常率為40.00%。苦參素膠囊組與苦參素針劑組相比無顯著差異，而顯著高于對照組；這些結果與國內外干擾素治療慢性乙型肝炎療效相似[10]。表明苦參素膠囊是治療慢性乙型肝炎有效的藥物。近來用于治療慢性乙型肝炎的藥物拉米夫定盡管口服該藥6個月后，血清HBV DNA陰轉率達90%，但HBeAg陰轉率僅為29%、停藥后易復發、治療過程中可以產生HBV DNA突變而形成耐藥病毒株等[11,12]，所以尋找新的有效抗病毒藥物，仍為當務之急。本研究中苦參素膠囊組治療中的不良反應率為7.77%，主要表現為上消化道癥狀、皮疹和口苦，無嚴重不良反應發生，而針劑組和對照組不良反應發生率分別為6.67%和8.82%,不良反應發生率三組間比較無顯著差異，以上結果表明苦參素膠囊是一治療慢性乙型肝炎有效、安全的藥物。

參考文獻
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　　　　　　　　　　　　　　　　　表1 各組血清病毒標志陰轉率的情況及比較

 組別 性例數 轉陰例數 陰轉率（%） 三組間的比較 三組間兩兩比較
統計量χ2 P值 比較的組別 統計量χ2 P值
HBsAg 膠囊組 101 2 1.98   膠囊和對照  
針劑組 30 1 3.33  0.269 膠囊和針劑  
對照組 67 0 0.00   針劑和對照  
HBV DNA 膠囊組 101 39 38.61   膠囊和對照 20.220 0.001
針劑組 30 13 43.33 22.716 0.001 膠囊和針劑 0.215 0.643
對照組 67 5 7.46   針劑和對照 17.642 0.001
HbeAg 膠囊組 94 30 31.91   膠囊和對照 14.211 0.001
針劑組 28 11 39.29 17.042 0.001 膠囊和針劑 0.525 0.469
對照組 62 4 6.45   針劑和對照 14.972 0.001

HBsAg，HBV DNA和HBeAg陰轉率的比較用卡方檢驗，統計量為χ2 。

　　　　　　　　　　　　　　　　表2 各組ALT復常率的情況及比較

組別 治療前異常例數 治療后轉正常例數 復常率（%） 三組間的比較 三組間兩兩比較
統計量χ2 P值 比較的組別 統計量χ2 P值
膠囊組 102 78 76.47   膠囊和對照 22.477 0.001
針劑組 30 25 83.33 28.352 0.001 膠囊和針劑 0.637 0.425
對照組 65 26 40.00   針劑和對照 15.502 0.001

復常率的比較用卡方檢驗，統計量為χ2 。

　
　　　　　　　　　　　　　　　表3 各組治療慢性乙型肝炎療效的情況及比較

組別 完全反應 部分反應 無反應 三組療效的比較 三組療效的兩兩比較
統計量χ2 P值 比較的組別 統計量Z P值
膠囊組（N=102） 25 (24.51%) 59 (57.84%) 18 (17.65%)   膠囊和對照 5.5710 0.0001
針劑組（N=30） 10 (33.33%) 15 (50.00%) 5 (16.67%) 35.957 0.0001 膠囊和針劑 0.7407 0.4589
對照組（N=67） 2 (2.99%) 28 (41.79%) 37 (55.22%)   針劑和對照 4.3867 0.0001

三組療效的比較用K-W檢驗，統計量為χ2 。三組療效的兩兩比較用Wilcoxon秩和檢驗，統計量為Z。

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