美國國家癌癥網（NCCN）2009年乳腺癌綜合治療指南已經發布。結合我國國情，中國版的2009年乳腺癌綜合治療指南即將發布。本版邀請中國版的執筆者，淺談新版指南原則及變化，以期推廣應用。

影像檢查手段的變更
　　2009年指南中更新了PET-CT在乳腺癌中的應用原則。對于早期乳腺癌的分期，由于PET-CT在檢測小腫瘤（<1cm）和/或低分級腫瘤中存在較高的假陰性率，同時在檢測腋窩淋巴結轉移狀態的低敏感性以及可能的較高的假陽性率，因此不推薦使用PET-CT進行腫瘤分期。對于早期乳腺癌，建議準確的腫瘤分期還是應該采用腫瘤部位活檢。
　　2009年指南中增加了有關MRI在乳癌評估中的作用。對于考慮實行保留乳房手術的乳癌患者，建議應用MRI檢查。應用MRI檢查時強調必須用專門的乳腺檢查線圈，并且要有多學科人員的團隊參加，該影像檢查團隊應能夠進行MRI引導下的活檢手術。
　　當然，MRI用于乳癌分期有局限性，主要因有較高的假陽性率。因此對于乳腺鉬靶檢查或B超檢查不能取得理想效果時，可以考慮應用MRI檢查。此外，指南中還指出，MRI可以用于其他分期研究，如對骨骼、腹部臟器分期的評估。

　　化療設立優先選擇方案
　　早有Meta 研究結果顯示，對于年齡小于70歲的乳癌患者，術后應用TAM聯合多藥化療能夠明顯降低復發和死亡風險。因此乳癌患者手術的全身治療是需要的。對于全身治療的選擇，應該權衡每個患者復發風險、治療可能帶來的毒性風險和獲益。今年美國NCCN指南與往年不同，對于術后輔助化療方案不再是往年的逐個羅列方案，而是體現了優先原則。當然，所有方案仍是來源于III期臨床研究結果。
　　指南將術后輔助化療方案分為2大類：優先選擇方案和其他選擇方案。優先選擇方案包括TAC方案（多西紫杉醇+阿霉素+環磷酰胺），AC（阿霉素+環磷酰胺）序貫紫杉醇的劑量密度方案（2周方案），AC序貫每周紫杉醇方案，TC方案（多西紫杉醇+環磷酰胺）和AC方案。美國NCCN指南委員會也對此分類進行了說明，指出優先原則是綜合考慮了療效、毒性和治療方案時間安排確定的。這是一次嘗試，這種分類的合理性、可操作性還有待評估。
　　對于術后化療方案究竟遵循什么原則來選擇，中國專家認為基于患者的復發風險來選擇治療方案可能更為合理。根據患者的復發風險不同進行乳癌患者的分類治療。根據患者激素受體狀態和HER2狀態將患者分類，不同分類的乳癌考慮優先的術后輔助化療方案。這樣能更好地實現個體化原則。

　　HER2陽性患者的靶向治療
　　乳腺癌術后輔助生物治療的代表藥物是曲妥珠單抗，是以HER2（人類表皮生長因子受體2）為靶點的治療。研究證實了曲妥珠單抗治療能使HER2陽性乳癌患者復發風險下降39％~52％，對HER2陽性患者的治療具有里程碑意義。2009年美國指南除繼續保留曲妥珠單抗在前幾年指南中的應用方案外，還與輔助化療一樣，給出了優先選擇方案，即是AC序貫紫杉醇聯合曲妥珠單抗方案和TCH方案（多西紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗）。TCH方案特別之處在于它是一個不含蒽環類藥物的方案，對于有心臟毒性高危風險的患者是個較佳選擇。
　　總體而言，曲妥珠單抗的治療時間是1年，但是在可選擇方案中，美國NCCN指南仍然推薦了多西紫杉醇+曲妥珠單抗序貫FEC的9周曲妥珠單抗方案。中國專家組討論認為這個方案是否推薦值得商榷。2009年的St Gallen會議中公布了FinHER研究的5年隨訪研究結果，顯示化療聯合曲妥珠單抗治療較單用化療改善了無遠處轉移患者生存率，但未改善總生存率；多西紫杉醇聯合曲妥珠單抗與未用曲妥珠單抗相比改善了無遠處轉移生存率。但這一研究的樣本量較小，其研究結果納入NCCN指南是否合適值得考慮。
　　今年指南中對于腋結陰性的小腫瘤（0.6~1.0cm），如果HER2陽性，推薦使用曲妥珠單抗。研究發現，對于很早期的乳癌患者，HER2陽性仍然是個不良的預后因素。而曲妥珠單抗能夠改善HER2陽性患者的不良預后。當然，推薦的證據等級標注為3級，是因為目前沒有隨機臨床研究<1cm腫瘤應用曲妥珠單抗的作用。因此，此推薦在中國指南為謹慎推薦，同時強調考慮患者可能的心臟風險等因素，權衡利弊。

　　輔助內分泌治療原則明確
　　包括有37000名患者的55個臨床試驗結果的薈萃分析得出的結論是：激素依賴型乳腺癌患者，術后5年TAM治療可以減少47%的復發率和26%的死亡率，且療效不依賴于年齡、月經狀態、淋巴結是否有轉移及既往是否曾接受化療。這奠定了TAM作為激素依賴性乳腺癌患者術后輔助治療的標準藥物地位。
　　絕經前和圍絕經期患者內分泌治療，TAM仍然是基本藥物。卵巢抑制聯合TAM與卵巢抑制聯合AI療效究竟如何，目前還無明確答案。
　　絕經后激素受體陽性患者，術后輔助內分泌治療可以選擇：
　　1.術后5年AIs（阿那曲唑或來曲唑或依西美坦）。
　　2.已經用三苯氧胺2~3年的患者，可以換用依西美坦、阿那曲唑或來曲唑用滿5年內分泌治療。
　　3.已用三苯氧胺5年的患者，后續可強化使用阿那曲唑或來曲唑或依西美坦5年。
　　4.各種原因不能承受芳香化酶抑制劑治療的患者，仍然可以用三苯氧胺5年。

　　總之，乳腺癌治療應該提倡遵循指南，規范治療。針對不同階段的乳癌，采取不同的治療策略。