【修美樂適應癥】
類風濕關節炎
修美樂與甲氨蝶呤合用，用于治療：對改變病情抗風濕藥（DMARDs）包括甲氨蝶呤療效不佳的成年中重度活動性類風濕關節炎患者。修美樂與甲氨蝶呤聯合用藥，可以減緩患者關節損傷的進展（X線顯示），并且可以改善身體機能。

【修美樂用法用量】
修美樂的治療應在具有類風濕關節炎診斷和治療經驗的�？漆t生的指導監控下進行。
對于那些治療醫師以為適當，并能在必要時進行醫療隨訪的患者，在接受了正確注射技術培訓后可以自行注射給藥。
給藥中斷
已有數據表明間隔70天或更長時間后再次使用修美樂，都會達到與中斷給藥之前相同程度的臨床應答與安全性。
成人
對于患有類風濕關節炎的人患者，建議用量為40mg阿達木單抗，每兩周皮下注射單劑量給藥。修美樂治療過程中，應繼續使用甲氨蝶呤。
在修美樂的療程中，可以繼續使用糖皮質激素、水楊酸類藥物、非甾體類抗炎藥或者鎮痛藥。有關與甲氨蝶呤以外的其他緩解病情的抗風濕藥（DMARDs）聯合使用的情況。請參見（注意事項）和[藥理毒理]部分。
在單一藥物治療時，如某些患者出現治療效果下降，可以將用藥劑量增加為每周注射40mg阿達木單抗以改善療效。
老年患者
無需進行劑量調整。
肝和/或腎功能不良患者
未在此類患者人群中進行修美樂研究，尚無劑量建議。

【修美樂注意事項】
1、感染
使用TNF拮抗劑的患者更易發生嚴重感染。
在使用修美樂之前、期間及使用后。必須嚴密監測患者是否出現感染。包括結核，由于阿達木單抗的清除需要5個月，因此在這個階段中應持續進行檢測。
無論是慢性活動性或局灶活動性感染，在感染未得到控制之前均不能開始修美樂治療。在有結核暴露史的患者和在結核或地方性真菌病如組織胞漿菌病，球孢子菌病或芽生菌病，高風險的地區旅行的患者中開始接受修美樂治療之前，應對治療的風險和效益進行評估。
治療過程中出現感染的患者應予以嚴密監測并對其進行全面的診斷評估。當患者出現新的嚴重感染或膿毒癥時，應中斷修美樂治療，采用適當的抗菌藥或抗真菌藥治療，直到感染得到控制。對具有感染復發病史、或者具有易于感染的情況，包括使用免疫抑制劑的患者。醫生在考慮對這些患者使用修美樂治療時應該慎重。

2、嚴重感染
臨床研究數據表明接受修美樂治療使患者增加了嚴重感染的風險，包括由細菌、分支桿菌，慢侵襲性真菌、寄生蟲和病毒引起的膿毒癥或其他機會性感染，如李斯特氏菌和肺孢子菌。
在臨床試驗中發現了其他嚴重感染，包括肺炎、腎盂腎炎、化膿性關節炎和敗血，也出現過由感染引發的住院或致死事件的報告。

3、結核
在接受修美樂治療的患者中出現了有關結核的報告，值得注意的是，在絕大多數報告中，所出現的結核均屬于肺外型，即播散性。
在進行修美樂治療前，必須對所有患者進行活動性和非活動性（潛伏性）結核感染的評估。在該評估中，應該包括患者本人的詳細結核病史，以及以往與活動性結核患者的接觸史，和或當前所采用的免疫抑制劑治療。必須對所有患者進行適當的篩查檢驗，即結核菌素皮試以及X線胸片檢查，應該符合當地的防治指南。并且建議在患者病史中記錄檢驗結果。處方師生應該考慮到結核菌素皮試假陰性的可能性，尤其是那些患有嚴重疾病或正在使用免疫抑制劑的患者。
如果確診患者具有活動性結核，禁止使用修美樂治療。
如果懷疑為潛伏性結核感染，必須向具有結核治療經驗的醫師進行咨詢。在下述的條件下，醫生必須仔細權衡治療所帶來的利益與存在的風險。
如果確診為非活動性或潛伏性結核，在使用修美樂藥物進行治療前，必須根據當地治療措施對潛伏性結核進行適當的結核預防治療。
對于那些具有數個或顯著結核風險因素，但潛伏性結核篩查為陰性患者，在進行修美樂藥物治療前，應該考慮給予抗結核治療。
對于那些具有潛伏性和活動性結核感染病史，卻又不能確定進行過足夠療程治療的患者，在進行修美樂藥物治療前，應該考慮給予適當的抗結核治療。因為在進行修美樂治療期間，某些曾經接受過治療的潛伏性和活動性結核患者，重新轉為活動性結核。
如果在修美樂治療過程中或治療后，患者出現了結核感染的體征/癥狀，例如持續性咳嗽、消耗性體質、體重減輕、低熱等應該建議患者立即就診。

4、其它機會感染
在接受修美樂治療的患者中觀察到包括侵襲性真菌感染在內的機會感染。由于此類感染在以往使用TNF-拮抗劑的患者中未被認知而延誤了適當的治療，可能會導致致命的后果。
對于出現發燒、不適、體重下降、發汗、咳嗽、呼吸困難和/或肺浸潤或其他嚴重的全身性疾病，有或無伴隨休克，等征兆或癥狀的患者，應被疑擬為侵染性真菌感染，并立即停止使用修美樂。采取適當的抗真菌治療。

5、乙型肝炎再激活
在乙肝病毒的慢性攜帶者中，接受腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑包括修美樂治療可以出現乙型肝炎的再激活，甚至可以致命。一些病例已出現危及患者生命的結果，在接受修美樂治療之前，應該對乙型肝炎病毒感染的高�；颊哌M行檢查，以獲知是否曾經有乙型肝炎病毒感染，對于那些需要進行修美樂治療的乙肝病的攜帶者，應該在整個治療過程以及治療后幾個月中嚴密監控乙肝病毒感染的體征和癥狀。
目前，尚無乙肝病毒攜帶者接受抗病毒和TNF拮抗劑聯合治療防止乙型肝炎再激活的資料，如果患者出現乙型肝炎再激活，應該停止修美樂的治療，并且在適當的支持治療下采取有效的抗病毒治療。

6、神經系統
從臨床癥狀和或放射學檢查結果而言，包括修美樂在內的TNF拮抗劑在極少病例造成脫髓鞘病變的發生和惡化。在對以往存在或近期患有中樞神經系統脫髓鞘疾患的患者，醫生在給予修美樂治療時應格外小心。

7、過敏反應
在臨床研究階段，沒有關于修美樂皮下注射造成患者過敏的嚴重不良事件的報告，因修美樂造成的非嚴重過敏反應也不常見。在上市銷售后，因使用修美樂造成的嚴重過敏反應，包括過敏罕有報道。如果患者出現了過敏反應和其它的嚴重致敏反應，應該立即停止修美樂用藥，并且采取適當的治療。
在注射器的針頭表面覆蓋了天然橡膠或乳膠。乳膠過敏的患者使用修美樂可能會發生嚴重的過敏反應。

8、免疫抑制
在進行修美樂研究的64名類風濕關節炎患者中，沒有跡象表明修美樂對遲發型過敏反應，免疫球蛋白的水平產生抑制作用，也不會改變T細胞、B細胞、NK自然殺傷細胞、單核細胞、巨噬細胞和中性粒細胞的數量。

9、惡性疾病和異常淋巴細胞增生
在TNF拮抗劑臨床研究的對照部分中，與對照組相比，接受TNF拮抗劑治療的患者中出現了惡性病變包括淋巴瘤，但是發生率很低。而且對于那些長期患病、高活動性和具有感染性疾患的類風濕拮抗劑患者罹患淋巴瘤或其它惡性病變的風險。
上市后，有關于肝脾T細胞淋巴瘤的不良反應很罕見。這種罕見型的T細胞淋巴瘤是一種進展很快的疾病，往往致命。修美樂合并硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤治療克羅恩病時，在一些年輕的成年患者出現一些肝脾T細胞淋巴瘤。所以在使用修美樂治療的患者中發生肝脾Y細胞淋巴瘤的風險是不能被排除的。
目前，還沒有對惡性病變患者采用修美樂治療，或對已經出現惡性疾病的患者繼續進行修美樂治療的研究。
因此，對此類患者進行修美樂治療時應多加考慮。
對于所有患者，特別是那些曾經接受過廣泛免疫抑制治療，或者銀屑病光化學治療的患者，應該在進行修美樂治療前檢查皮膚是否出現非黑色素皮膚癌。
在一項探索性臨床研究中，對另一種TNF拮抗劑-英夫利西單抗進行了評估，結果顯示使用英夫利西單抗的患者與對照組相比，患有嚴重慢性阻塞性肺疾病的患者更容易出現惡性病變，而這些病變大多發生在肺部或頭頸部。而所有的患者均具有重度吸煙史。因此，當對COPD患者使用TNF拮抗劑時應該加以小心，并且大量吸煙可能會造成患者惡性病變紀律增加。
血液學反應
在使用TNF拮抗劑的病例中，罕有包括再生障礙性貧血在內的全血細胞減少的報告。少數報告了使用修美樂時出現的血液系統的不良反應，其實博阿凱具有臨床意義的血細胞減少（例如血小板減少、白細胞減少）。如果患者出現了惡液質的體征和癥狀（例如：持續發熱、挫傷、出血、皮膚蒼白）應該立即診治。對于那些已經確診血液系統異常的患者，應該立即停止修美樂的使用。

10、疫苗接種
在接受阿達木單抗和安慰劑治療的226名成年風濕關節炎受試者中，具有與比偶按照23價肺炎球菌多糖疫苗，以及3價流感病毒疫苗相似的抗體反應。尚未在修美樂治療的患者中活疫苗造成繼發感染傳播的報告。除活疫苗以外，使用修美樂的患者可以同時接受疫苗接種。

11、充血性心衰
在另外一項TNF拮抗劑的臨床研究中，可以觀察到充血性心力衰竭的惡化，以及由于充血性心力衰竭所造成的死亡率上升。在接受修美樂治療的患者中，也報告了充血性心衰惡化的病例。對于那些患者有輕度心衰（NYHA分類Ⅰ/Ⅱ）的患者，在使用修美樂時應當加以小心。中的心衰（參加[禁忌]部分）是修美樂的禁忌癥。如果患者出現充血性心衰的癥狀，或者以往的癥狀出現惡化應該停止使用修美樂。

12、自身免疫過程
修美樂藥物治療會導致自身抗體的形成。長期使用修美樂進行治療對自身免疫性疾病的影響尚不清楚。如果在使用修美樂治療后，患者出現狼瘡樣綜合征得癥狀，并且雙鏈DNA抗體陽性時，應該立即停止修美樂治療（參見[不良反應]部分）。

13、同時使用TNF拮抗劑和阿那白滯素（anakinra）
在同時使用阿那白滯素和其他TNF拮抗劑---依那西普（etanercept）的臨床研究中，觀察到嚴重的感染，并且與單獨使用依那西普比較，不能提高臨床療效。根據依那西普與阿那白滯素聯合使用中出現的不良反應特性，在阿那白滯素與其它TNF拮抗劑聯合使用時也可能產生相似毒性。因此，不推薦修美樂和阿那白滯素聯合使用。

14、同時使用TNF拮抗劑和阿巴他塞（abatacept）
與單獨使用TNF拮抗劑相比，同時使用TNF拮抗劑和阿巴他塞增加感染包括嚴重感染的風險，但并不能提高臨床療效。不推薦修美樂和阿巴他塞聯合使用（參加[不良反應]部分）。

15、手術
關于接受修美樂治療患者手術安全性的經驗很有限，在對患者計劃實行手術時，應考慮到阿達木單抗具有較長的半衰期。接受修美樂治療的患者需要手術時，應該密切關注患者的感染情況，并且采取適當措施。接受修美樂治療患者的關節成形術經驗也很有限。

16、小腸梗阻
對克羅恩病治療無效，則表示腸腔內可能存在固定的纖維性狹窄，需要手術治療。現在的數據表明修美樂不會造成腸腔狹窄或導致其加重。

17、對駕駛和操作機器能力的影響
修美樂對駕駛和操作機器有輕微的影響。接受修美樂治療可能一起頭暈（包括眩暈、視覺障礙和疲勞）。

【修美樂禁忌】
對于修美樂或制劑中其它成份過敏者。
活動性結核或者其它嚴重的感染疾患。諸如敗血癥和機會感染等。
中度到重度心衰患者.

【修美樂性狀】
修美樂為預填充于注射器中的澄明液體。

【修美樂有效期】
24個月

【修美樂批準文號】
注冊證號S20160020

【修美樂生產廠家】
VetterPharma-FertigungGmbH&Co.KG