中國雙膦酸鹽治療多發性骨髓瘤骨病專家共識

來源：新特藥房藥訊作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2007/5/25 11:18:00

此項專家共識于2007年制定，由天津血液研究所邱錄貴、哈爾濱血液研究所馬軍、中山大學附屬第一醫院李娟、解放軍301醫院于力以及北京協和醫院周道斌匯總各位專家意見后完稿，主要包括以下幾部分內容：

　　前言

　　多發性骨髓瘤骨病概述

　　多發性骨髓瘤骨病診斷

　　多發性骨髓瘤骨病治療

　　雙膦酸鹽治療多發性骨髓瘤骨病毒副作用及安全性

　　前言

　　多發性骨髓瘤（MM）骨病是指由于骨骼破壞導致的病理性骨折、壓縮性骨折、高鈣血癥以及骨痛，是多發性骨髓瘤最常見的并發癥之一。但長期以來，多發性骨髓瘤骨病的診斷和治療沒有得到臨床醫師的足夠重視，國內也缺乏相應的診治指南，導致多發性骨髓瘤骨病診治不規范。本共識制定的目的是建立國內相對統一和規范的多發性骨髓瘤骨病診斷標準和治療原則，從而提高我國多發性骨髓瘤骨病的診治水平。

　　參照相關指南（共識）的制定，本共識的產生遵循以下原則：

　　●多學科專家參與，包括血液科、放射科及同位素室、生物統計學等學科專家和醫藥界代表等；

　　●通過回顧公開發表的文獻（截至2006年12月）和醫藥公司提供的處方資料起草；

　　●根據文獻或資料的可信等級制定；

　　●對現有資料不足但臨床意義較大的問題采用“專家共識”的方法解決。

　　多發性骨髓瘤骨病概述

　　多發性骨髓瘤是骨病發生率最高的疾病之一，骨生發病率可達70%～95%。多發性骨髓瘤骨病病因主要是RANK/RANKL系統的平衡被打破，導致破骨細胞激活因子釋放增加，如白介素IL1β、腫瘤壞死因子α和β、甲狀旁腺相關蛋白、肝細胞生長因子和IL-6等。約2/3的多發性骨髓瘤患者因骨痛而就診，20%～30%出現高鈣血癥的癥狀。患者中位生存時間為6～54個月。

　　多發性骨髓瘤骨病診斷

　　多發性骨髓瘤骨病的臨床表現包括病理性骨折、壓縮性骨折、高鈣血癥以及骨痛。影像學檢查顯示彌漫性骨量減少，局灶溶骨性改變和骨折。生化檢查顯示骨形成或重吸收的標記異常。骨密度測定和骨組織計量學顯示骨質減少。

　　多發性骨髓瘤骨病有以下影像學評估方法，這些方法各有優缺點：

　　X線片：確切的診斷依據是多發溶骨改變和（或）伴有骨折的嚴重骨質疏松。普通X線檢查難以發現早期病變。

　　CT掃描：不僅可發現早期骨質破壞，還能發現病程中出現的溶骨病變3。但不能區分陳舊骨質破壞病變部位是否存在骨髓瘤的活動。

　　ECT檢查：能一次性顯示全身骨骼，較普通X線檢查敏感。但特異性不高，任何原因引起的骨質代謝增高均可導致放射線濃聚征象，需注意鑒別。

　　MRI檢查：能發現骨髓瘤的骨髓浸潤，尤其是脊椎骨。在判斷可疑溶骨或骨質疏松部位骨髓浸潤方面有重要診斷意義4，但不能直接發現骨質破壞。

　　PET檢查：不僅能有效檢查出骨髓瘤的活動，還能進行全身掃描10，13。PET-CT是檢測多發性骨髓瘤伴骨骼破壞的良好手段，由于PET、CT及PET-CT價格昂貴，必要時才使用。

　　有條件的單位可以開展骨吸收和骨形成的標記以及骨密度檢測，并用于多發性骨髓瘤骨病診斷的研究和應用。

　　推薦對懷疑多發性骨髓瘤骨病病人進行以下檢查，幫助明確診斷：

　　1、普通X線片：顱骨、肋骨、脊柱、骨盆及四肢長骨的普通X線片是診斷骨病的常規標準檢查。

　　2、放射性核素骨掃描（ECT）：在多數病例，骨掃描不必要作為多發性骨髓瘤骨病的常規檢查，但其對肋骨、椎體及胸骨的骨損害較敏感。

　　3、18氟-脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描（18FDG PET）：比普通X線檢查更敏感。

　　4、（核）磁共振（MRI）：比普通X線檢查更敏感，有助于定位病變，確診脊髓壓迫。

　　證據級別：Ⅱ，推薦級別：A

　　多發性骨髓瘤骨病治療

　　多發性骨髓瘤骨病的治療包括化療、雙膦酸鹽類藥物治療、局部放療、手術治療以及止痛。除非在脊柱骨折急性期，一般不建議患者絕對臥床，否則更易發生脫鈣，應鼓勵患者適當活動，但要避免劇烈運動或對抗性運動。有脊柱病變的患者應使用加有軟墊的硬板床，預防脊柱骨折導致的脊髓壓迫。

　　1、對于多發性骨髓瘤骨病，建議使用雙膦酸鹽，也可以和止痛藥、化療或放療合并使用。（證據級別：Ⅱ，推薦級別：A）

　　2.對嚴重病例可使用伊班膦酸（邦羅力）負荷劑量治療。（證據級別：Ⅲ，推薦級別：B）

　　一、化療

　　標準規范化的化療是治療多發性骨髓瘤骨病的基礎和最重要的部分，可延緩多發性骨髓瘤的病理進程，許多病人在化療后骨痛明顯減輕。

　　二、雙膦酸鹽治療

　　多項研究證實，雙膦酸鹽雖然在降低死亡、非椎體骨折及高鈣血癥發生率方面無統計學意義，但可有效減少多發性骨髓瘤的骨骼并發癥和椎骨骨折并緩解骨痛。

　　1、適應證

　　X線平片顯示溶骨性改變：對于經X線平片證實有溶骨性破壞的多發性骨髓瘤患者，推薦給予每月1次雙膦酸鹽。

　　骨X線平片或骨無機質密度測量提示骨量減少：目前尚無關于這方面應用的臨床研究，但考慮到骨質疏松往往是骨髓瘤骨病的最初表現，對這部分病人，仍然推薦使用雙膦酸鹽。若骨X線平片沒有提示骨量改變，則不推薦使用。

　　高鈣血癥：中重度高鈣血癥（校正后血鈣≥2.9mmol/L）患者需立刻使用雙膦酸鹽，并同時靜脈水化，必要時加用速尿。

　　孤立性漿細胞瘤：不推薦使用。

　　未定性單克隆丙種球蛋白血癥：不推薦使用。

　　2、療程

　　建議從多發性骨髓瘤骨病確診后就開始使用，一般前6個月每月1次，以后可根據病情適當延長應用的間歇期。總療程建議持續2年以上，直至出現明顯副作用或病人體力明顯下降。

　　3、雙膦酸鹽的選擇

　　目前在多發性骨髓瘤治療中研究較多的雙膦酸鹽主要有伊班膦酸、氯膦酸鹽、帕米膦酸和唑來膦酸等。這些藥物各自的優缺點與使用方便程度、不良反應及成本有關。使用時應綜合考慮，尤其應注意腎毒性和頜骨壞死（ONJ）的可能性。

　　三、局部放療

　　對化療和雙膦酸鹽治療后仍無法緩解的頑固性疼痛、椎體不穩、即將發生的病理性骨折和脊髓壓迫，局部放療可迅速有效地緩解骨病和軟組織病變的疼痛。單次放療（通常是8Gy）與分次放療作用相仿。對于長骨骨折病人，局部放療可有效控制疼痛，并有可能促進骨折愈合。

　　建議：可用于治療頑固性疼痛、已發生或即將發生的病理性骨折的患者，推薦劑量為8～10Gy/次。

　　四、手術治療

　　出現長骨骨折、脊髓壓迫或椎體不穩等情況時，可能需要矯形外科協助治療。

　　1、椎體成形術：可緩解骨痛和增加骨強度，但不能恢復椎骨高度。

　　2、椎體后凸成形術：是一種新的緩解骨痛的有效方法，可重塑椎體高度，不僅有效緩解急性疼痛，還能改善被壓縮椎體的結構，但難度大，風險較高，需要慎重選擇。

　　建議：

　　A、長骨骨折需要行固定術；

　　B、若出現持續性腰背疼痛，可考慮行椎骨成形術或椎體后凸成形術，但手術者必須經過培訓且熟練掌握該技術。

　　五、止痛劑的使用

　　患者出現嚴重疼痛時需選擇止痛藥物，用藥劑量應為臨床治療正式記錄的一部分，這些記錄可作為疼痛治療評估的一個半定量指標。止痛需求減少往往意味著治療有效。處方類止痛藥的應用要遵循WHO的“止痛階梯”原則，但要盡量避免或小心使用非類固醇類抗炎藥，因為它們有腎功能損害及胃腸道刺激等副作用。

　　對于嚴重疼痛病例可考慮試用邦羅力負荷劑量以減輕骨痛并減少止痛藥物的應用（注：目前國產伊班膦酸沒有負荷劑量的臨床數據）　　未定性單克隆丙種球蛋白血癥：不推薦使用。

　　2、療程

　　建議從多發性骨髓瘤骨病確診后就開始使用，一般前6個月每月1次，以后可根據病情適當延長應用的間歇期。總療程建議持續2年以上，直至出現明顯副作用或病人體力明顯下降。

　　3、雙膦酸鹽的選擇

　　目前在多發性骨髓瘤治療中研究較多的雙膦酸鹽主要有伊班膦酸、氯膦酸鹽、帕米膦酸和唑來膦酸等。這些藥物各自的優缺點與使用方便程度、不良反應及成本有關。使用時應綜合考慮，尤其應注意腎毒性和頜骨壞死（ONJ）的可能性。

　　三、局部放療

　　對化療和雙膦酸鹽治療后仍無法緩解的頑固性疼痛、椎體不穩、即將發生的病理性骨折和脊髓壓迫，局部放療可迅速有效地緩解骨病和軟組織病變的疼痛。單次放療（通常是8Gy）與分次放療作用相仿。對于長骨骨折病人，局部放療可有效控制疼痛，并有可能促進骨折愈合。

　　建議：可用于治療頑固性疼痛、已發生或即將發生的病理性骨折的患者，推薦劑量為8～10Gy/次。

　　四、手術治療

　　出現長骨骨折、脊髓壓迫或椎體不穩等情況時，可能需要矯形外科協助治療。

　　1、椎體成形術：可緩解骨痛和增加骨強度，但不能恢復椎骨高度。

　　2、椎體后凸成形術：是一種新的緩解骨痛的有效方法，可重塑椎體高度，不僅有效緩解急性疼痛，還能改善被壓縮椎體的結構，但難度大，風險較高，需要慎重選擇。

　　建議：

　　A、長骨骨折需要行固定術；

　　B、若出現持續性腰背疼痛，可考慮行椎骨成形術或椎體后凸成形術，但手術者必須經過培訓且熟練掌握該技術。

　　五、止痛劑的使用

　　患者出現嚴重疼痛時需選擇止痛藥物，用藥劑量應為臨床治療正式記錄的一部分，這些記錄可作為疼痛治療評估的一個半定量指標。止痛需求減少往往意味著治療有效。處方類止痛藥的應用要遵循WHO的“止痛階梯”原則，但要盡量避免或小心使用非類固醇類抗炎藥，因為它們有腎功能損害及胃腸道刺激等副作用。

　　對于嚴重疼痛病例可考慮試用邦羅力負荷劑量以減輕骨痛并減少止痛藥物的應用（注：目前國產伊班膦酸沒有負荷劑量的臨床數據）

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