摘要

　　拉米夫定(lamivudine)是核苷類似物, 對乙型肝炎病毒(HBV)的復(fù)制有很好的抑制作用. 其主要抗病毒機(jī)制是抑制HBV多聚酶的逆轉(zhuǎn)錄酶活性, 有效阻止病毒核酸的復(fù)制合成. 拉米夫定因其具有迅速抑制HBV復(fù)制, 降低病毒載量, 促進(jìn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換, 改善肝組織炎癥壞死病變, 延緩肝纖維化進(jìn)程作用, 以及良好的耐受性、安全性和服用方便等特點(diǎn), 已廣泛應(yīng)用于臨床. 雖然總體上不良反應(yīng)發(fā)生率較低, 但是在臨床繼續(xù)應(yīng)用的幾年后遇到了越來越多的治療問題, 尤其是拉米夫定治療慢性乙型肝炎的耐藥性問題. 現(xiàn)對拉米夫定治療慢性乙型肝炎的作用機(jī)制、耐藥性產(chǎn)生及發(fā)生機(jī)制、HBV產(chǎn)生耐藥性的分子病毒學(xué)基礎(chǔ)、YMDD變異株的生物學(xué)特性及YMDD變異對病情的影響等作了系統(tǒng)全面的闡述, 并就預(yù)防和處理耐藥性問題提出了應(yīng)對策略, 對拉米夫定聯(lián)合用藥等問題作了回顧與展望.

　　關(guān)鍵詞: 慢性乙型病毒性肝炎; 拉米夫定; 耐藥性; YMDD/YIDD變異; 對策

　　0 引言

　　1995年Dienstag et al[1]發(fā)現(xiàn), 拉米夫定(lamivu-dine)對HBV DNA的抑制作用以來, 世界各地先后進(jìn)行了拉米夫定治療乙型肝炎的Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗(yàn). 拉米夫定作為第一個獲美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)的口服抗乙型肝炎病毒(HBV)藥物, 其問世推動了慢性乙型病毒性肝炎(CHB)治療的進(jìn)程[2]. 拉米夫定因其具有迅速抑制HBV復(fù)制, 降低病毒載量, 促進(jìn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換, 改善肝組織炎癥壞死病變, 延緩肝纖維化進(jìn)程作用, 以及良好的耐受性、安全性和服用方便等特點(diǎn), 已廣泛應(yīng)用于臨床[3]. 雖然總體上不良反應(yīng)發(fā)生率較低, 但是在臨床繼續(xù)應(yīng)用的幾年后遇到了越來越多的治療問題, 尤其是拉米夫定治療慢性乙型肝炎的耐藥性問題[4]. 拉米夫定(lamivudine, 化學(xué)名稱: 2'''''''', 3''''''''-二脫氧-3''''''''-硫代胞嘧啶, 簡稱LAM, 3TC)為雙脫氧核苷類似物, h, 藥物清除率22.61/h. h), 絕對生物利用度達(dá)86%-88%, 平均半衰期8.41-9.11 口服吸收快(平均吸收時間1.32 拉米夫定在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為三磷酸拉米夫定后對HBV有更強(qiáng)的抑制作用. 拉米夫定最后大部分以原形由腎臟排泄, 可通過胎盤及血腦屏障. 拉米夫定是逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑, 最初用于治療HIV感染, 以后發(fā)現(xiàn)對于HBV復(fù)制具有抑制作用. HBV侵入肝細(xì)胞后, 在HBV DNA多聚酶(DNAP)作用下, 先形成共價閉合環(huán)狀DNA (cccDNA), 然后以cccDNA為模板轉(zhuǎn)錄病毒前基因組, 再借助HBV DNAP以前基因組為模板合成負(fù)鏈, 繼而合成正鏈. cccDNA存在于感染細(xì)胞核內(nèi), 是HBV DNA復(fù)制的模板, 不受藥物的影響. 拉米夫定的作用靶點(diǎn)是HBV的RNA指導(dǎo)的DNA聚合酶(RDDP). 該藥可與DNA合成所需的底物三磷酸脫氧核苷酸(dNTP)競爭RT上的結(jié)合位點(diǎn), 結(jié)合到DNA鏈上起到鏈終止作用, 在體內(nèi)選擇性抑制HBV DNAP活性, 競爭性抑制病毒的逆轉(zhuǎn)錄過程, 從而抑制病毒復(fù)制[5]. 但是由于他不能清除肝細(xì)胞內(nèi)病毒的cccDNA, 未達(dá)到血清轉(zhuǎn)換, 停藥后HBV DNA又可再度復(fù)制.

　　1 拉米夫定耐藥性及發(fā)生機(jī)制

　　1.1 耐藥性發(fā)生率 a以后, 并且隨時間的延長不斷增多 目前的研究證實(shí), HBV拉米夫定耐藥變異常發(fā)生在治療0.5[6]. a時, 變異發(fā)生率分別為15% 臨床研究數(shù)據(jù)顯示, 拉米夫定治療1, 2, 4[7], 38%[8]和67%[9]. 隨著治療時間的延長, 耐藥率明顯增加. 近已觀察到有些拉米夫定再治療患者發(fā)生耐藥突變的時間相對提前. 因變異株復(fù)制能力明顯低于原型株, 變異時HBV DNA水平仍低于治療前, 但可伴暫時性ALT升高, 臨床上有輕度乏力、惡心等表現(xiàn). Atkins et al[10]用拉米夫定治療時16%-32%有YMDD變異, wk時, 但80%可消失. 變異者的HBV DNA可持續(xù)陽性, 其中24%的患者ALT升高達(dá)3倍以上, 但組織學(xué)仍有改善, 變異最早可發(fā)生于治療36 mo后變異株可被原株取代, 從而出現(xiàn)HBV DNA“陽轉(zhuǎn)”現(xiàn)象. 治療前HBV DNA水平高, 表明繼續(xù)治療仍有效. 當(dāng)停止治療3-4 HBeAg陽性者易有“陽轉(zhuǎn)”的趨勢, HBV DNA“陽轉(zhuǎn)”時可伴ALT升高. 再次用拉米夫定治療仍可有效, 但變異會再次更快地產(chǎn)生[11].

　　1.2 發(fā)生機(jī)制 拉米夫定單用治療CHB可以誘導(dǎo)體內(nèi)病毒學(xué)和生化反應(yīng)血清的復(fù)常, a內(nèi)會出現(xiàn)拉米夫定耐藥突變. 肝組織學(xué)的改善, 但同時也導(dǎo)致了拉米夫定耐藥突變的產(chǎn)生, 超過50%的患者治療3 早期研究認(rèn)為耐藥的HBV突變引起的是病毒復(fù)制的減弱, 從而致病性也隨之減弱, 但隨后的研究表明不完全受抑制的HBV復(fù)制否定了原先的假設(shè). 耐藥突變的病毒通過適應(yīng)選擇出逐步復(fù)制活躍的致病性較強(qiáng)的病毒種類, 并且賦予了HBV以復(fù)雜的免疫應(yīng)答反應(yīng), 而臨床發(fā)現(xiàn)這樣的突變確實(shí)帶來較強(qiáng)的致病性: 拉米夫定的耐藥性導(dǎo)致了HBeAg陽性患者體內(nèi)產(chǎn)生低血清轉(zhuǎn)換率, 低度的病毒學(xué)和生化反應(yīng), 不顯著的組織學(xué)改變等, 突變株對拉米夫定敏感性降低, 病情出現(xiàn)反復(fù), 甚至失效[12]. 目前認(rèn)為, HBV對核苷類似物耐藥性的產(chǎn)生與HBV P基因變異有關(guān), 并且HBV P基因變異是多位點(diǎn)的, 以C區(qū)YMDD基序的變異最為重要. 拉米夫定耐藥突變定位于HBV DNA多聚酶逆轉(zhuǎn)錄酶結(jié)構(gòu)域上酪氨酸-蛋氨酸-天門冬氨酸-天門冬氨酸(YMDD)模序上的突變[13]. YMDD位于C區(qū)第549-552aa (即Y549M550D551D552), YMDD中蛋氨酸(M)被纈氨酸(V)或異亮氨酸(I)替代, 變成YVDD或YIDD[14]. 使用新的命名法, 拉米夫定相關(guān)的HBV耐藥株的變異位置和類型為rtM204I/V (C區(qū))±rtL180M (B區(qū)). 最近, 還發(fā)現(xiàn)一種新的變異類型, mo的患者的血清中發(fā)現(xiàn)的, 即YSDD變異或rtM204S變異(以往報告的基本是YVDD或YIDD變異), 這種變異株是從1例接受拉米夫定治療18 體外轉(zhuǎn)染研究也證實(shí)了這種YSDD變異株對拉米夫定耐藥. HBV YMDD基序變異引起對拉米夫定耐藥的機(jī)制: YMDD變異可引起HBV DNAP空間構(gòu)象發(fā)生改變, 進(jìn)而引起其與拉米夫定之間的作用發(fā)生改變, 與dNTP或拉米夫定的結(jié)合力下降. 根據(jù)HBV野毒株和YMDD變異株聚合酶的酶學(xué)分析和模擬的HBV聚合酶晶體結(jié)構(gòu)特點(diǎn), 發(fā)現(xiàn)YMDD是HBV DNAP的催化位點(diǎn), 當(dāng)M變?yōu)镮或V時可導(dǎo)致氨基酸側(cè)鏈的柔性減低, 并在HBV DNAP和拉米夫定三磷酸鹽之間形成空間位阻, 與拉米夫定三磷酸鹽的結(jié)合力下降[15]. 拉米夫定治療表現(xiàn)出機(jī)體CD4+和CD8+ T細(xì)胞針對HBV抗原的反應(yīng)的加強(qiáng). Lin et al[16]認(rèn)為一個CD8+ T細(xì)胞針對拉米夫定耐藥多聚酶抗原表位的反應(yīng)影響了機(jī)體對拉米夫定的反應(yīng). 他們解釋了特異性T細(xì)胞的功能和表現(xiàn)型并表明功能性的抗-YMDD細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)與之反應(yīng)和結(jié)果相關(guān), 并強(qiáng)調(diào)了HBV DNAP催化部位非多肽YMDDVVLGA(氨基酸序列203-211)中逆轉(zhuǎn)錄酶結(jié)構(gòu)域中的YMDD模序是一個限制性的CTL抗原表位.

　　1.3 分子病毒學(xué)基礎(chǔ) 大多數(shù)生物能夠通過復(fù)雜的機(jī)制來維持其遺傳信息的穩(wěn)定性, 而病毒卻相反, 他們處于快速和持續(xù)的基因變異之中. HBV在復(fù)制過程中盡管產(chǎn)生大量的子病毒, 但并不直接殺傷被其感染的肝細(xì)胞. 由于HBV的復(fù)制所需的HBV DNA多聚酶是一種逆轉(zhuǎn)錄酶, 缺乏校正的功能, 因此HBV變異率高于其他DNA病毒10倍左右, 變異的頻率約為(1.4-3.2)×10-5核苷酸替換/位點(diǎn)/a. 從理論上講, 對于任何核苷類HBV藥物, HBV均有耐藥株的可能性, 所不同的是出現(xiàn)時間早晚的差異. 變異病毒的復(fù)制必須有可用的復(fù)制空間, 變異株是通過占據(jù)原來野毒株的位置而獲得復(fù)制空間的, 此過程的前提是原來野毒株的消失, 而原來野毒株能否消失又受其本身的復(fù)制適應(yīng)性、肝細(xì)胞的更新、增殖等影響. 所以只有在擁有新的復(fù)制空間的前提下, HBV耐藥株在肝內(nèi)的數(shù)量才會增加. 在所施加的藥物選擇壓力撤銷后(如停用拉米夫定), 原來的野毒株是否重新出現(xiàn)、出現(xiàn)的時間以及能否成為優(yōu)勢株, 同樣取決于是否還存在野生株及其所占復(fù)制空間的大小[17]. 同時HBV存在若干個血清型, 根據(jù)表面抗原具有兩對相互排斥的抗原決定簇d, y, w, r, 以及表面抗原的共同抗原決定簇a, 可將HBV分出9個基本血清型, 常見的有adw, adr, ayw和ayr. 但研究表明, 血清型的劃分不能完全反映其核酸變異程度. 根據(jù)HBV全基因核苷酸序列異源性≥8%或者S基因區(qū)核苷酸序列異源性≥4%, 將不同病毒株分為不同的基因型[18]. 迄今為止HBV可以分為8個基因型[19-20], 即A, B, C, D, E, F, G和H. B基因型和C基因型之間還可能發(fā)生重組[21]. 但HBV基因型與拉米夫定療效間的關(guān)系目前尚未有明確定論, Kao et al[22]發(fā)現(xiàn), B基因型的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率高于C基因型, Zollner et al[23]研究了26例CHB患者對LAM的應(yīng)答, 發(fā)現(xiàn)在adw亞型(主要為基因型B)的患者中, LAM耐藥的發(fā)生率是其他亞型的20倍, Chien et al[24]發(fā)現(xiàn), 基因型C的HBeAg復(fù)發(fā)率顯著高于基因型B. 而Chan et al[25]卻認(rèn)為, CHB患者接受拉米夫定治療后HBeAg的血清轉(zhuǎn)換率與HBV基因型無關(guān).

　　2 YMDD變異株

　　2.1 生物學(xué)特性 過去認(rèn)為和野毒株相比, YMDD變異株的復(fù)制能力顯著降低. 體外YMDD變異株不能像野生型HBV那樣有效復(fù)制, 復(fù)制能力明顯下降. 臨床上也發(fā)現(xiàn), 發(fā)生YMDD變異者在停用拉米夫定之后, 患者體內(nèi)的變異株常常很快被野毒株所取代, 提示YMDD變異株存在復(fù)制缺陷[26]. Liu et al[17]認(rèn)為, 拉米夫定治療后, HBV DNA載量顯著下降, 能容納新的HBV cccDNA的肝細(xì)胞增加, 當(dāng)與野生株密切相關(guān)的YMDD變異株出現(xiàn)(自然存在或拉米夫定治療后出現(xiàn)的少量變異株)由于不存在藥物的選擇壓力而在肝細(xì)胞中迅速復(fù)制, 從而引起HBV DNA突發(fā). 近年來, 隨著對YMDD變異株研究的進(jìn)一步深入, 發(fā)現(xiàn)并不是所有YMDD變異株均存在復(fù)制缺陷, HBV YMDD變異株的復(fù)制能力并非均減弱[27]. 最近發(fā)現(xiàn)YMDD變異伴“a”決定簇內(nèi)變異時, 患者可出現(xiàn)病情惡化, 體外研究結(jié)果顯示, 這種聯(lián)合變異可使病毒的復(fù)制能力明顯增強(qiáng), 與以往的研究結(jié)果不一致. 還有研究也提示, HBV DNA多聚酶rtLl80M (B區(qū))變異可補(bǔ)償HBV YMDD變異株的復(fù)制缺陷, 使HBV的復(fù)制增強(qiáng). 其他學(xué)者的研究也證實(shí), YMDD基序之外的變異可補(bǔ)償YMDD變異株的復(fù)制缺陷. 臨床研究也發(fā)現(xiàn)某些YMDD變異株可能具有較強(qiáng)的復(fù)制能力. 有人報道, 在臨床上已發(fā)現(xiàn)YMDD變異株引起的急性HBV感染. 并且對YMDD變異株的消長狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測發(fā)現(xiàn), 停用拉米夫定之后, 體內(nèi)的YMDD變異株可存在數(shù)月之久. YMDD變異株借助YMDD基序之外的變異補(bǔ)償HBV復(fù)制缺陷的假設(shè), 可以解釋臨床上有些患者出現(xiàn)變異后高于治療前水平的HBV DNA滴度. 這也可能是某些YMDD變異者病情加重的原因之一.

　　2.2 對病情的影響 YMDD突變后患者的臨床表現(xiàn)形式多樣, 最初表現(xiàn)為血清HBV DNA水平下降或陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療時陽轉(zhuǎn)或明顯上升, 部分患者可無臨床癥狀、ALT正常, 類似免疫耐受; 也有部分患者出現(xiàn)肝炎發(fā)作, ALT水平升高. 對臨床表現(xiàn)輕微的患者繼續(xù)拉米夫定治療, 大多數(shù)仍可獲益. 但也有少數(shù)患者, 特別是肝臟儲備下降的患者如肝硬化及肝功能失代償者, 在繼續(xù)拉米夫定治療后病情急性加重[28-29], 應(yīng)引起臨床重視. 拉米夫定相關(guān)變異株引起病情急性加重的機(jī)制尚不清楚, 肝臟病變基礎(chǔ)和肝功能的代償能力可能是重要的影響因素, 應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對臨床表現(xiàn)及治療的研究[30]. 關(guān)于突變株出現(xiàn)后患者肝功能的改變, 目前的結(jié)論不盡相同. 有學(xué)者認(rèn)為, 出現(xiàn)YMDD基序的變異, 伴有對拉米夫定耐藥, 表現(xiàn)為HBV DNA滴度升高, 伴有肝酶升高, 但升高的水平低于治療前的水平, 肝組織病理結(jié)果與變異株出現(xiàn)前沒有惡化, 與沒有抗藥性的患者的組織學(xué)表現(xiàn)相似[31]. 目前認(rèn)為, 發(fā)生YMDD變異患者繼續(xù)使用拉米夫定治療, 其肝組織學(xué)的改善優(yōu)于安慰劑組. 所以, 變異株出現(xiàn)后仍可繼續(xù)治療. 因?yàn)橥Ｖ怪委熀? 野毒株將重新成為優(yōu)勢株, 而變異株的DNA復(fù)制水平低于野毒株, 肝功能的損害也較野毒株輕[32-33]. 體外研究指出, YMDD變異株并不像野毒株那樣有效地進(jìn)行復(fù)制.

　　3 預(yù)防和處理

　　3.1 嚴(yán)格拉米夫定治療的適應(yīng)證 拉米夫定不能濫用, 必須選擇適應(yīng)證. 基礎(chǔ)病毒水平過高或免疫耐受的患者常需長期應(yīng)用拉米夫定, 耐藥變異的發(fā)生率很高[34]mo后, 需密切觀察, . 選用拉米夫定治療6 mo以內(nèi)反復(fù)增高, mo, 或6 定期檢測YMDD和病毒定量. 目前認(rèn)可的拉米夫定治療的適應(yīng)證為: (1)ALT≥2×正常值上限(ULN), 并持續(xù)增高至少1 建議實(shí)施治療; (2)ALT水平在1-2×ULN之間, 建議根據(jù)患者具體情況(如肝活檢結(jié)果等), 權(quán)衡利弊, 決定是否實(shí)施治療; a; (3)可以應(yīng)用于失代償期肝硬化合并HBV DNA陽性或/和HBeAg陽性的患者; (4)有抗病毒指征的慢性乙型肝炎患者, 療程至少1 (5)針對不同的患者應(yīng)該采用個體化療法. YMDD發(fā)生變異后仍繼續(xù)用拉米夫定治療的患者, 如發(fā)現(xiàn)血清病毒水平明顯增高和/或血清轉(zhuǎn)氨酶增高, 應(yīng)停藥改用其他治療. 發(fā)現(xiàn)YMDD后停藥的患者, 需密切觀察, 警惕停藥后病情急性加重. 出現(xiàn)耐藥突變后伴有病情加重時, 建議在加強(qiáng)綜合治療措施同時, 采取積極有效的方法, 如改用或聯(lián)合阿德福韋治療[35]mo后開始檢測, 如野毒株轉(zhuǎn)換, 可再用拉米夫定治療, 但可能再次變異, 且發(fā)生較早. . 3 一般發(fā)現(xiàn)耐藥變異后需換用其他抗病毒藥物. 野毒株轉(zhuǎn)換后重新用拉米夫定, 最好與其他藥物聯(lián)合治療[36].

　　3.2 拉米夫定聯(lián)合用藥的問題 由于目前抗HBV的藥物療效有限, 聯(lián)合治療和個體化治療一直是大家關(guān)注的問題, 很多學(xué)者都認(rèn)為今后的發(fā)展方向?yàn)槁?lián)合治療, 但目前美國、歐洲、亞太肝病專家3個國際會議的共識建議中均未提到聯(lián)合治療的方案, 主要由于目前臨床研究資料還不夠充分. 目前較多報道為干擾素和拉米夫定聯(lián)合應(yīng)用, 尚未獲得肯定結(jié)論. 盡管現(xiàn)有資料尚不能反映聯(lián)合治療的優(yōu)勢, 但不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療仍是今后研究的方向. 為何抗HBV的藥物聯(lián)合治療不像其他疾病那樣獲得良好療效? 也是日后研究的重點(diǎn)[37]. 個體化治療將是決定治療效果的關(guān)鍵, 包括不同基因型對干擾素治療應(yīng)答有差異, 免疫狀態(tài)和治療的關(guān)系等. 拉米夫定聯(lián)合其他作用位點(diǎn)不同的核苷類似物[38]、免疫調(diào)節(jié)劑[39]、干擾素[40]等的治療方案尚在探索之中. 理論上聯(lián)合用藥能降低耐藥性產(chǎn)生, 有更高的反應(yīng)率, 能使體內(nèi)病毒量下降更多, 但實(shí)際作用還有待廣泛的臨床研究證實(shí). Leung et al[41]a內(nèi)64%的患者HBeAg陰轉(zhuǎn), ALT復(fù)常率100%, 聯(lián)合拉米夫定、泛昔洛韋、胸腺素治療CHB, 1 治療后所有患者血清HBV DNA均陰轉(zhuǎn). 值得指出的是, 體外實(shí)驗(yàn)中, 2'''''''', 3''''''''-二脫氧胞苷、脫氧胞苷以及2'''''''', 3''''''''-二脫氫-2'''''''', 3''''''''-二脫氧胸苷可明顯抑制拉米夫定的磷酸化過程[42], 故聯(lián)合應(yīng)用核苷類似物時應(yīng)考慮到藥物間的相互作用. Rigopoulou et al[43]應(yīng)用拉米夫定聯(lián)合IL-12治療, 觀察患者體內(nèi)病毒學(xué)反應(yīng)和免疫應(yīng)答也收到了良好的效果. 我們在相關(guān)的研究中發(fā)現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)劑胸腺肽α1能夠改善患者的免疫功能, 其與拉米夫定、干擾素或其他抗病毒藥物的聯(lián)合使用都表現(xiàn)出良好的治療效果[44].

　　總之, 遺傳和變異是生物界普遍現(xiàn)象, 病毒結(jié)構(gòu)簡單和增殖速度較快使其更易變異, 這種變異可自發(fā)或誘導(dǎo), 對外界壓力干預(yù)產(chǎn)生反抗, 結(jié)果是耐藥生存. 因此, 拉米夫定治療CHB出現(xiàn)耐藥性是完全符合客觀規(guī)律的. 最近有研究表明, 在15%-25%未曾用過拉米夫定治療的CHB患者的血液中存在YMDD變異株, 實(shí)際上YMDD變異出現(xiàn)并非應(yīng)用拉米夫定所特有[45]. 拉米夫定自上市以來雖然其耐藥性成為其繼續(xù)推廣應(yīng)用的一個問題, 但這個問題正在不斷地得到解決. 拉米夫定治療CHB的療效和HBV變異株的出現(xiàn)是目前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[46]. 拉米夫定長期治療耐藥毒株產(chǎn)生幾率增加和短期治療大多數(shù)患者回復(fù)到治療前狀態(tài), 是難以解決的矛盾. YMDD變異對病毒復(fù)制、ALT反跳和臨床癥狀的影響, 報道結(jié)果不盡相同, 其原因可能與人體免疫功能狀態(tài)及病毒復(fù)制水平相關(guān). 而停藥后出現(xiàn)的病情急性加重也提示, 應(yīng)加強(qiáng)對拉米夫定治療的審慎選擇. 總之, 拉米夫定是CHB的重要治療措施, 但也存在YMDD變異致耐藥性的產(chǎn)生. 治療中采用其他藥物替代或聯(lián)合其他藥物治療, 可避免耐藥突變的產(chǎn)生, 但迄今尚無確切有效的HBV耐藥性變異株的治療方法[47-48].  有關(guān)拉米夫定耐藥性的分子生物學(xué)研究和應(yīng)用拉米夫定的聯(lián)合治療方案及療效尚待進(jìn)一步探索.

　　4 參考文獻(xiàn)

　　1 Dienstag JL, Perrillo RP, Schiff ER, Bartholomew M, Vicary C, Rubin M. A preliminary trial of lamivudine for chronic hepatitis B infection. N Engl J Med 1995; 333: 1657-1661 PubMed

　　2 Dienstag JL, Schiff ER, Wright TL, Perrillo RP, Hann HW, Goodman Z, Crowther L, Condreay LD, Woessner M, Rubin M, Brown NA. Lamivudine as initial treatment for chronic hepatitis B in the United States. N Engl J Med 1999; 341: 1256-1263 PubMed

　　3 聶青和. 拉米夫定應(yīng)用中的問題及處理. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志 2004; 24: 457-459

　　4 Leung N. Lamivudine for chronic hepatitis B. Expert Rev Anti Infect Ther 2004; 2: 173-180 PubMed

　　5 Lau DT, Khokhar MF, Doo E, Ghany MG, Herion D, Park Y, Kleiner DE, Schmid P, Condreay LD, Gauthier J, Kuhns MC, Liang TJ, Hoofnagle JH. Long-term therapy of chronic hepatitis B with lamivudine. Hepatology 2000; 32: 828-834 PubMed

　　6 Leung NW, Lai CL, Chang TT, Guan R, Lee CM, Ng KY, Lim SG, Wu PC, Dent JC, Edmundson S, Condreay LD, Chien RN. Extended lamivudine treatment in patients with chronic hepatitis B enhances hepatitis B e antigen seroconversion rates: results after 3 years of therapy. Hepatology 2001; 33: 1527-1532 PubMed

　　7 Lai CL, Chien RN, Leung NW, Chang TT, Guan R, Tai DI, Ng KY, Wu PC, Dent JC, Barber J, Stephen-son SL, Gray DF. A one-year trial of lamivudine for chronic hepatitis B. Asia Hepatitis Lamivudine Study Group. N Engl J Med 1998; 339: 61-68 PubMed

　　8 Liaw YF, Leung NW, Chang TT, Guan R, Tai DI, Ng KY, Chien RN, Dent J, Roman L, Edmundson S, Lai CL. Effects of extended lamivudine therapy in Asian patients with chronic hepatitis B. Asia Hepatitis Lamivudine Study Group. Gastroenterology 2000; 119: 172-180 PubMed

　　9 Liaw YF, Chien RN, Yeh CT, Tsai SL, Chu CM. Acute exacerbation and hepatitis B virus clearance after emergence of YMDD motif mutation during lamivudine therapy. Hepatology 1999; 30: 567-572 PubMed

　　10 Atkins M, Hunt CM, Brown N, Gray F, Sanathanan L, Woessner M, Lai CL, Dusherko G, Dienstag J, Wright T, Barnard J, Bourne E, Condreav L. Clinic significance of YMDD mutant hepatitis B virus(HBV) in a large cohort of lamivudine-treated hepatitis B patients. Hepatology 1998; 28: 319A

　　11 Liaw YF. The current management of HBV drug resistance. J Clin Virol 2005; 34 Suppl 1: S143-146 PubMed

　　12 Akuta N, Suzuki F, Kobayashi M, Matsuda M, Sato J, Suzuki Y, Sezaki H, Hosaka T, Someya T, Kobayashi M, Saitoh S, Arase Y, Ikeda K, Kumada H. Virological and biochemical relapse after disconti-nuation of lamivudine monotherapy for chronic hepatitis B in Japan: comparison with breakthrough hepatitis during long-term treatment. Intervirology 2005; 48: 174-182 PubMed

　　13 Ling R, Mutimer D, Ahmed M, Boxall EH, Elias E, Dusheiko GM, Harrison TJ. Selection of mutations in the hepatitis B virus polymerase during therapy of transplant recipients with lamivudine. Hepatology 1996; 24: 711-713 PubMed

　　14 Allen MI, Deslauriers M, Andrews CW, Tipples GA, Walters KA, Tyrrell DL, Brown N, Condreay LD. Identification and characterization of mutations in hepatitis B virus resistant to lamivudine. Lamivu-dine Clinical Investigation Group. Hepatology 1998; 27: 1670-1677 PubMed

　　15 Shin YM, Heo J, Kim GH, Kang DH, Song GA, Cho M, Yang US, Kim CM, Park HK, Jang HJ. Natural YMDD motif mutations of HBV polymerase in the chronic hepatitis B virus infected patients. Taehan Kan Hakhoe Chi 2003; 9: 1-9 PubMed

　　16 Lin CL, Tsai SL, Lee TH, Chien RN, Liao SK, Liaw YF. High frequency of functional anti-YMDD and -mutant cytotoxic T lymphocytes after in vitro expansion correlates with successful response to lamivudine therapy for chronic hepatitis B.

　　Gut 2005; 54: 152-161 PubMed

　　17 Liu CJ, Chen PJ, Lai MY, Kao JH, Chen DS. Hepatitis B virus variants in patients receiving lamivudine treatment with breakthrough hepatitis evaluated by serial viral loads and full-length viral sequences. Hepatology 2001; 34: 583-589

　　PubMed

　　18 Miyakawa Y, Mizokami M. Classifying hepatitis B virus genotypes. Intervirology 2003; 46: 329-338 PubMed

　　19 Akuta N, Kumada H. Influence of hepatitis B virus genotypes on the response to antiviral therapies. J Antimicrob Chemother 2005; 55: 139-142 PubMed

　　20 Akuta N, Suzuki F, Kobayashi M, Tsubota A, Suzuki Y, Hosaka T, Someya T, Kobayashi M, Saitoh S, Arase Y, Ikeda K, Kumada H. The influence of hepatitis B virus genotype on the development of lamivudine resistance during long-term treatment. J Hepatol 2003; 38: 315-321 PubMed

　　21 Idrees M, Khan S, Riazuddin S. Common genotypes of hepatitis B virus. J Coll Physicians Surg Pak 2004; 14: 344-347

　　PubMed

　　22 Kao JH, Liu CJ, Chen DS. Hepatitis B viral genoty-pes and lamivudine resistance. J Hepatol 2002; 36: 303-304 PubMed

　　23 Zollner B, Petersen J, Schroter M, Laufs R, Schoder V, Feucht HH. 20-fold increase in risk of lamivudine resistance in hepatitis B virus subtype adw. Lancet 2001; 357: 934-935 PubMed

　　24 Chien RN, Yeh CT, Tsai SL, Chu CM, Liaw YF. Determinants for sustained HBeAg response to lamivudine therapy. Hepatology 2003; 38: 1267-1273 PubMed

　　25 Chan HL, Wong ML, Hui AY, Chim AM, Tse AM, Hung LC, Chan FK, Sung JJ. Hepatitis B virus genotype has no impact on hepatitis B e antigen seroconversion after lamivudine treatment. World J Gastroenterol 2003; 9: 2695-2697 PubMed

　　26 Liaw YF. Impact of YMDD mutations during lami-vudine therapy in patients with chronic hepatitis B. Antivir Chem Chemother 2001; 12 Suppl 1: 67-71 PubMed

　　27 Paik YH, Chung HY, Ryu WS, Lee KS, Lee JS, Kim JH, Lee CK, Chon CY, Moon YM, Han KH. Emergence of YMDD motif mutant of hepatitis B virus during short-term lamivudine therapy in South Korea. J Hepatol 2001; 35: 92-98 PubMed

　　28 Liaw YF, Chien RN, Yeh CT, Tsai SL, Chu CM. Acute exacerbation and hepatitis B virus clearance after emergence of

　　YMDD motif mutation during lamivudine therapy. Hepatology 1999; 30: 567-572 PubMed

　　29 Honkoop P, de Man RA, Niesters HG, Zondervan PE, Schalm SW. Acute exacerbation of chronic hepatitis B virus infection after withdrawal of lamivudine therapy. Hepatology 2000; 32: 635-639 PubMed

　　30 Akuta N, Tsubota A, Suzuki F, Suzuki Y, Hosaka T, Someya T, Kobayashi M, Saitoh S, Arase Y, Ikeda K, Kumada H. Long-term prognosis by lamivudine monotherapy for severe acute exacerbation in chronic hepatitis B infection: emergence of YMDD motif mutant and risk of breakthrough hepatitis - an open-cohort study. J Hepatol 2003; 38: 91-97 PubMed

　　31 Yuen MF, Chow DH, Tsui K, Wong BC, Yuen JC, Wong DK, Lai CL. Liver histology of Asian patients with chronic hepatitis B on prolonged lamivudine therapy. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 841-849 PubMed

　　32 Dienstag JL, Cianciara J, Karayalcin S, Kowdley KV, Willems B, Plisek S, Woessner M, Gardner S, Schiff E. Durability of serologic response after lamivudine treatment of chronic hepatitis B. Hepatology 2003; 37: 748-755 PubMed

　　33 Lai CL, Dienstag J, Schiff E, Leung NW, Atkins M, Hunt C, Brown N, Woessner M, Boehme R, Condreay L. Prevalence and clinical correlates of YMDD variants during lamivudine therapy for patients with chronic hepatitis B. Clin Infect Dis 2003; 36: 687-696 PubMed

　　34 Owens DK, Black M. Assessing the benefits and costs of new therapies for hepatitis B virus infection. Ann Intern Med 2005; 142: 863-864 PubMed

　　35 Peters MG, Hann Hw H, Martin P, Heathcote EJ, Buggisch P, Rubin R, Bourliere M, Kowdley K, Trepo C, Gray Df D, Sullivan M, Kleber K, Ebrahimi R, Xiong S, Brosgart CL. Adefovir dipivoxil alone or in combination with lamivudine in patients with lamivudine-resistant chronic hepatitis B. Gastroenterology 2004; 126: 91-101 PubMed

　　36 Shaw T, Bowden S, Locarnini S. Rescue therapy for drug resistant hepatitis B: another argument for combination chemotherapy? Gastroenterology 2004; 126: 343-347 PubMed

　　37 聶青和. 慢性乙型肝炎抗病毒治療進(jìn)展回顧. 實(shí)用肝臟病雜志 2005; 8: 148-150

　　38 Colledge D, Locarnini S, Shaw T. Synergistic inhibition of hepadnaviral replication by lamivudine in combination with penciclovir in vitro. Hepatology 1997; 26: 216-225 PubMed

　　39 聶青和, 張久聰. 胸腺肽a1單用治療慢性乙型肝炎的臨床薈萃分析. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志 2006; 26: 382-386

　　40 Schalm SW, Heathcote J, Cianciara J, Farrell G, Sherman M, Willems B, Dhillon A, Moorat A, Barber J, Gray DF. Lamivudine and alpha interferon combination treatment of patients with chronic hepatitis B infection: a randomised trial. Gut 2000; 46: 562-568 PubMed

　　41 Leung N. Chronic hepatitis B-treatment with nucleoside analogues. Med J Malaysia 2005; 60 Suppl B: 22-27 PubMed

　　42 Kewn S, Veal GJ, Hoggard PG, Barry MG, Back DJ. Lamivudine (3TC) phosphorylation and drug interactions in vitro. Biochem Pharmacol 1997; 54: 589-595 PubMed

　　43 Rigopoulou EI, Suri D, Chokshi S, Mullerova I, Rice S, Tedder RS, Williams R, Naoumov NV. Lamivu-dine plus interleukin-12 combination therapy in chronic hepatitis B: antiviral and immunological activity. Hepatology 2005; 42: 1028-1036

　　PubMed

　　44 段國榮, 聶青和, 周永興, 王全楚, 田長印, 劉拉羊, 薛紅安. 胸腺肽alpha1對慢性乙型肝炎患者免疫系統(tǒng)的影響. 世界華人消化雜志 2003; 11: 701-704 WCJD

　　45 Kobayashi S, Ide T, Sata M. Detection of YMDD motif mutations in some lamivudine-untreated asymptomatic hepatitis B virus carriers. J Hepatol 2001; 34: 584-586 PubMed

　　46 Feld J, Lee JY, Locarnini S. New targets and possible new therapeutic approaches in the chemotherapy of chronic hepatitis B. Hepatology 2003; 38: 545-553 PubMed

　　47 Delaney WE 4th, Locarnini S, Shaw T. Resistance of hepatitis B virus to antiviral drugs: current aspects and directions for future investigation. Antivir Chem Chemother 2001; 12: 1-35 PubMed

　　48 Lo GH, Lai KH. Is it meaningful to pursue the safety of long-term lamivudine treatment in patients with chronic hepatitis B? Gastroenterology 2004; 126: 1932-1933 PubMed

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