黃褐斑是一種以面部出現或淺或深的褐色斑為特征的色素性皮膚病，無自覺癥狀，好發于女性、中青年。皮損為黃褐色或深褐色斑片，常對稱分布于面顴部、頰部，呈蝴蝶形，或累及前額、鼻、口周和頦部，呈不規則形。夏季紫外線照曬后顏色加深，冬季減輕。該病病因尚未完全明確，一般認為，與內分泌改變、某些藥物、慢性疾病及外界刺激有關。中醫稱該病為“肝斑”、“黧黑斑”，認為是全身性疾病的一種局部反應，與陰陽、氣血、臟腑、經絡的失調有關。余土根老師從事皮膚科臨床工作30多年，是浙江省省級名中醫，在中西醫結合治療皮膚病方面積累了豐富的經驗，尤其治療黃褐斑，療效顯著。現將其臨床經驗總結如下。

　　1 病因病機

　　黃褐斑的發生與肝、脾、腎三臟關系密切，氣血不能上榮于面為主要病機。情志不暢導致肝郁氣滯，氣郁化熱，熏蒸于面，灼傷陰血。《醫宗金鑒·外科心法要訣》載：“原于憂思抑郁，血弱不華，火燥結滯而生于面上。”《外科正宗》指出“水虧不能榮華于上，水虧火旺”，水在體內的升清降濁靠腎陽溫煦、蒸化和推動，腎主水，黑色主腎病，沖任失調，肝腎不足，則水火不濟，腎水上泛或虛火上炎皆可導致顏面黧黑;慢性疾病，營衛失和，氣血運行不暢，氣滯血瘀，面失所養而發為色斑;飲食不節，憂思過度，損傷脾胃，脾失健運，濕熱內生，熏蒸顏面而致病。《諸病源候論》曰：“五臟六腑十二經血，皆上于面。夫血之行俱榮表里，人或痰飲漬臟，或腠理受風，致氣血不合，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變生黑皮干。”

　　2 辨證論治

　　余老師認為，辨證首先要辨清虛實。虛者有肝腎不足，脾虛濕盛，以補肝腎、健脾胃為主;實者表現為肝郁氣滯，氣滯血瘀，治則疏肝理氣、活血化瘀。無論虛實，歸根到底是由于氣血不合，不能上榮于面而發病。

　　2.1 肝郁型 癥見斑色深褐，或略帶青藍，彌漫分布。伴有煩躁不安，心情抑郁，胸脅脹滿，經前乳房脹痛,月經不調，少寐或多夢，口苦咽干;舌紅，苔薄，脈弦細。治宜疏肝理氣，活血消斑。方用逍遙散加減。組方：柴胡、香附、白術、茯苓、郁金、當歸、白芍、丹皮、丹參、川芎。方中柴胡、郁金、香附疏肝解郁;白芍養血斂陰;當歸養血和血;白術、茯苓、甘草健脾益氣，使營血生化有源;諸藥合用達到調肝養血之功。伴口苦咽干、大便秘結者，加梔子、制大黃;月經不調者，加益母草、八月札;斑色深褐而面色晦暗者，加桃仁、紅花。余老師指出，對于該證型患者，應囑咐平時保持心情舒暢。

　　2.2 肝腎不足型 癥見斑色褐黑，面色晦暗。伴有頭暈耳鳴，腰膝酸軟，失眠健忘，五心煩熱;舌紅少苔，脈細或兼數。治宜補益肝腎，滋陰降火。方用六味地黃丸加減。組方：熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、女貞子、菟絲子、白芍、白術。方中熟地滋陰補腎，填精益髓;女貞子、菟絲子、山萸肉補養肝腎;山藥補益脾陰;澤瀉利濕瀉濁;丹皮瀉相火制萸肉之溫澀，茯苓淡滲脾濕助山藥健運;白術健脾補氣，白芍養肝柔肝斂陰，兩藥合用使氣血得以和。陰虛火旺明顯者，加知母、黃柏;失眠多夢者加生龍牡、珍珠母;褐斑日久色深者，加丹參、白僵蠶;腰酸者加制黃精、仙茅;五心煩熱者加丹皮。

　　2.3 脾虛型 癥見斑色灰褐，狀如塵土附著，顴唇部為主。伴有疲乏無力，納呆困倦，時有腹脹，月經色淡，白帶量多，納谷不香;舌淡胖邊有齒痕，脈濡或細，苔白或膩。治宜健脾益氣，祛濕消斑。方用參苓白術散加減。組方：黨參、茯苓、白術、扁豆、山藥、米仁、砂仁、桔梗、甘草。方中黨參、茯苓、白術益氣健脾滲濕為君;山藥、蓮子肉助君藥健脾益氣;扁豆、米仁助白術、茯苓以健脾滲濕，均為臣藥;砂仁醒脾和胃、行氣化濕、桔梗宣肺利氣、通調水道，又能載藥上行，培土生金，甘草健脾和中，調和諸藥，共為佐使。伴月經量少色淡者，加當歸、益母草。腹脹者加木香、陳皮、川樸;體胖痰濕較重者加澤瀉、半夏、陳皮。余老師強調脾虛者尤應注意飲食，少食生冷以及難消化的食物，以免礙脾胃之運行。

　　2.4 血瘀型 癥見斑色灰褐或黑褐。伴有慢性肝病，或月經色暗有血塊，或痛經;舌暗紅有瘀斑，脈澀。方用桃紅四物湯加減。組方：桃仁、紅花、赤芍、熟地、川芎、當歸。方中熟地滋養陰血，當歸和血調經，佐以養血柔肝和營的白芍，又有川芎活血行氣，四藥共奏養血和血之功，加上桃仁、紅花活血化瘀，全方活血又養血。胸脅脹痛加柴胡、郁金;痛經者加香附、川楝子、元胡;病程長者加白僵蠶、白芷;有子宮肌瘤或卵巢囊腫者加土茯苓、莪術、三棱。

　　3 用藥經驗

　　3.1 結合古代醫家經驗和現代藥理研究 余老師在方中常使用珍珠母、白茯苓、白僵蠶、白芷。其中珍珠母主要成分為碳酸鈣,另含碳酸鎂、磷酸鈣、角蛋白和多種元素等。角蛋白中含甘氨酸、丙氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸、絲氨酸、纈氨酸、胱氨酸、蛋氨酸、精氨酸、組氨酸、酪氨酸等20余種氨基酸;珍珠母所含微量元素與珍珠基本相同，美容效果與珍珠類似。珍珠母能平肝潛陽，鎮心安神，尤其適用于肝氣郁滯、肝陽上亢者。白茯苓、白僵蠶、白菊花、白芷均為白色藥物，白色藥物治療黃褐斑始于孫思邈，《醫宗金鑒》中玉容散治療面部黧黑斑使用的也都是白色藥物，被后世所采用。藥理研究，茯苓含有茯苓多糖、茯苓酸、脂肪酸、蛋白酶及微量元素，可使酪氨酸酶活性降低，澤面祛斑。白僵蠶含有氨基酸和活性絲光素，有營養皮膚和美容作用。僵蠶所含蛋白質有刺激上皮脂腺，調節性激素分泌的作用，因而對女性性激素分泌失調引起的黃褐斑有一定療效。同時僵蠶含維生素E 9.89%，能清除自由基，抗脂質氧化，其所含的活性絲光素能促使皮膚細胞新生，改善皮膚微循環，增白防曬，消除色素沉著，保持皮膚彈性。白僵蠶解痙祛風散結，可祛面部游風斑疵。白芷有活血之功，芳香走散之效。白芷活性提取物有一定的抗氧化和清除自由基作用，從而抑制黑色素生成。

　　3.2 中西醫結合治療 余老師認為，中西藥聯合治療可以提高療效。中藥治療過程中，常給予5%氯化鈉注射液250ml+泰特(通用名：還原型谷胱甘肽)0.6g+維生素C 2.0g，靜脈滴注，1天1次。維生素E 100mg，1天1次，口服;胱氨酸100mg，1天3次，口服。還原型谷胱甘肽是甘油醛磷酸脫氫酶的輔酶,是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸三種氨基酸組成的三肽化合物，它能抑制酪氨酸酶的活性,從而防止黑色素生成并減少其氧化,防止皮膚色素沉著。維生素C是一種強氧化劑,能使顏色較深的氧化型色素還原為色淺的還原型色素,從而抑制黑色素的形成,與還原型谷胱甘肽起協同作用,增強藥物療效。維生素E可加速血液循環,增強皮膚彈性。胱氨酸促進細胞氧化還原功能，抑制酪氨酸酶活性，從而抑制黑色素形成。余老師指出服用胱氨酸片患者應多喝水，以防止腎結石，已有腎結石者，忌用此藥。

　　3.3 辨部位用藥 對于黃褐斑較局限者，余老師認為額頭屬肺，兩頰屬肝，下頜、眼眶周圍屬腎，鼻鞍或口周屬脾，上唇黧黑如須者大多屬于瘀積胞宮之證，詢問病史，患者往往有流產或服用避孕藥史。凡額部獨見黃褐斑者，加白芷、白及;凡兩頰獨見者加柴胡、白蒺藜疏肝祛風;凡下頜部或眼眶周圍獨見者加補骨脂、仙茅;鼻鞍部或口周獨見者加蒼白術、枳殼運脾暢中。凡上唇黃褐斑如須者，加當歸、川芎養血活血使胞宮之氣血暢。

　　3.4 據色澤、形態辨證 余老師認為，從皮疹的顏色和形態分布上也可以辨證分型。以淺褐色至深褐色為主，大小不等，邊界清楚，邊緣不整，狀如地圖或蝴蝶者，多屬肝脾不和;若以灰褐色斑塊為主，形如蝴蝶，境界清楚，其色自邊緣向中心逐漸加深，多屬脾虛;若以黃褐色斑片為主，形狀不規則，邊界鮮明，則多屬腎虛。若斑塊略顯藍色，說明病程較長，色素位置較深。

　　3.5 注意調護 除服藥治療外，余老師認為黃褐斑的調護也很重要。患者應保持心情舒暢和樂觀情緒，避免憂思惱怒;注意勞逸結合，睡眠充足，避免勞損;避免日光暴曬，慎用含香料和藥物性化妝品，忌用刺激性藥物及激素類藥物;多食含維生素C的蔬菜、水果，避免辛辣、煙酒。由于夏季紫外線強度較高，患者難免會因各種原因遭受日曬，余老師認為，在秋季紫外線逐漸減弱時進行治療，能達到最好效果，且不易復發。

　　參考來源：《浙江中西醫結合雜志》2010年2月20卷2期；《余土根治療黃褐斑臨床經驗》；齊鳳鳴

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