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美國抗抑郁藥處方量十年增長(zhǎng)高達(dá)68%
- 來源： 醫(yī)師報(bào)社 作者：王欣 瀏覽： 發(fā)布時(shí)間：2009-9-2 9:57:00
近日，美國聯(lián)邦醫(yī)療支出專組的調(diào)查結(jié)果顯示，1996－2005年，雖然到醫(yī)院就診的抑郁癥患者數(shù)量呈減少趨勢(shì)，接受心理治療患者的比例大幅減少，但抗抑郁藥的用量卻增加了近兩倍。
現(xiàn)狀&數(shù)字
抗抑郁藥處方量 屢創(chuàng)新高
由美國醫(yī)療保健研究和質(zhì)量署開展的聯(lián)邦醫(yī)療支出專組調(diào)查結(jié)果令人震驚，1996－2005年，雖然到醫(yī)院就診的患者數(shù)量持續(xù)減少，但是抗抑郁藥的用量卻增長(zhǎng)了近兩倍。（Arch Gen Psych. 2009，66：848）
哥倫比亞大學(xué)Mark Olfson等的分析包括近5萬例年齡≥6歲、至少服用一種抗抑郁藥的兒童和成人，采取問卷調(diào)查方式，涉及的精神科藥物主要包括抗抑郁藥、抗焦慮藥、情緒穩(wěn)定劑、情緒興奮劑或抗精神病藥。結(jié)果顯示，1996年，有1330萬美國人服用抗抑郁藥，占美國人口的5.84%，而2005年該數(shù)字分別高達(dá)2700萬和10.12%（ARR＝1.68），其中6～17歲兒童接受抗抑郁藥治療的比例上升78%。校正地域差異、收入、保險(xiǎn)水平和自訴精神健康狀況后，美國10年間抗抑郁藥的處方量增長(zhǎng)仍高達(dá)68%。而且，聯(lián)用抗抑郁藥和其他抗精神病藥物者也顯著增加（AHR＝1.77）。然而，10年間抑郁癥患者的服藥率變化不大（1996年，26.25%；2005年，26.85%），絕大多數(shù)服藥者并非患抑郁癥，主要被用于緩解適應(yīng)障礙、背痛、神經(jīng)痛、焦慮等不適（ARR分別為1.92、1.54、1.44和1.34）。此外，伴隨抗抑郁藥用量增加的是接受心理治療者比例的大幅減少，即從1996年的31.5%跌至2005年的19.8%。
抗抑郁藥處方量的增加步伐日益加快，并且呈全球蔓延趨勢(shì)。美國抗抑郁藥處方呈階梯樣增加，主要由精神科醫(yī)生、全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生和內(nèi)科專科醫(yī)生開具（見圖1、2）。在西班牙，女性公民中服用抗抑郁藥的比例高達(dá)24%。英國的抗抑郁藥用量也創(chuàng)歷史最高，2006年英國醫(yī)生開出的抗抑郁藥處方超過3100萬張，比2005年增加6%，百優(yōu)解等抗抑郁藥用量一年內(nèi)增長(zhǎng)10%。
早在2004年，就有英國媒體驚呼，英國已成為“百優(yōu)解國度”！調(diào)查顯示有超過一半的英國成年婦女服用抗抑郁藥。生育子女、照顧雙親、離婚等壓力都成為觸發(fā)女性抑郁癥的因素。為了克服考試引發(fā)的焦慮，越來越多的青少年開始服用抗抑郁藥。2003年，就有14萬張抗抑郁藥處方開給了16～18歲的學(xué)生。
中國的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國抑郁癥發(fā)病率為3%～5%，目前約有3000萬人患病，每年帶給中國的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)621.91億元。北京的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，北京社區(qū)15歲以上人群，抑郁癥的終身患病率為6.87%，調(diào)查時(shí)點(diǎn)患病率為3.31%，以此推算，北京地區(qū)抑郁癥的現(xiàn)患人數(shù)約達(dá)30萬。然而，市民對(duì)抑郁癥的知曉率較低，60%的患者不知道自己患病，僅不足10%的患者接受相關(guān)藥物治療。
相應(yīng)醫(yī)療負(fù)擔(dān) 越發(fā)沉重
近日，美國醫(yī)療保健研究和質(zhì)量署公布的數(shù)據(jù)顯示，1996-2006年，美國有關(guān)抑郁癥以及其他精神疾病的醫(yī)療支出增長(zhǎng)近兩倍，其中治療費(fèi)用從3500萬美元增至5800萬美元，漲幅接近2/3，從而精神疾病繼心臟病、癌癥、創(chuàng)傷相關(guān)疾病和哮喘后，“榮登”疾病醫(yī)療支出排行榜第五。
2006年，僅抗抑郁藥一項(xiàng)，就讓英國國民健康保險(xiǎn)體系支出2.915億英鎊。專家測(cè)算結(jié)果顯示，我國由抑郁癥導(dǎo)致的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（如醫(yī)療費(fèi)用）約為141億人民幣，間接經(jīng)濟(jì)損失（勞動(dòng)力喪失等）約為481億人民幣，總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高達(dá)622億人民幣。《2009－2012年抗抑郁藥行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)格局與投資戰(zhàn)略研究咨詢報(bào)告》提到，未來5年間，全球市場(chǎng)上的精神類藥物中將有43個(gè)藥物專利期滿，市場(chǎng)份額高達(dá)850億美元，其中抗抑郁藥占了22.41%的份額。2006年，我國抗抑郁藥物的市場(chǎng)規(guī)模已達(dá)12.58億元。
態(tài)度&思考
處方量增加 是喜還是憂？
OHSON的研究再次引發(fā)了關(guān)于抗抑郁藥處方行為的熱議，作者強(qiáng)調(diào)，抗抑郁藥處方量增加在常理之中，但其增長(zhǎng)速度之快令人驚詫。他認(rèn)為造成抗抑郁藥用量倍增有多種原因（見右表）。另一項(xiàng)調(diào)查也證實(shí)，1998-2006年，某些精神疾病患者的服藥意愿明顯提高，例如愿意接受藥物治療的抑郁癥患者比例從41%增至49%，即對(duì)于精神疾病的藥物治療越來越為美國人所認(rèn)可和接受。（Psychiatr Serv. 2009，60：1015）
總之，抗抑郁治療已為廣大美國人認(rèn)可和接受，但僅限于藥物治療，這種重藥物治療而輕心理干預(yù)的趨勢(shì)值得我們深思和擔(dān)憂，得了抑郁癥就一定需要服藥嗎？抗抑郁藥真的能使患者長(zhǎng)期獲益嗎？
抗抑郁藥 真的不可或缺？
抗抑郁藥已成為改善抑郁癥患者癥狀、提高生活質(zhì)量的主要治療手段。然而，一切并非一帆風(fēng)順！2003－2004年公布的幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，服用抗抑郁藥反可增加患者（尤其是青少年）的自殺傾向和自殺率。美國食品藥物監(jiān)督管理局（FDA）先后于2004年、2005年和2007年三次提出警告和強(qiáng)制措施，要求在抗抑郁藥包裝上附加黑色警告標(biāo)簽——抗抑郁藥可能增加自殺傾向。
2006年新年伊始，由美國聯(lián)邦政府資助的兩項(xiàng)大型獨(dú)立研究均表明，服用抗抑郁藥不僅不會(huì)增加成年人的自殺傾向，而且能有效治療抑郁癥。基于此，一些精神病學(xué)家呼吁FDA重新評(píng)估其對(duì)抗抑郁藥的警告。2008年，英國赫爾大學(xué)教授Irving
Kirsch等報(bào)告，臨床常用抗抑郁藥（氟西汀、帕羅西汀、文拉法辛和奈法唑酮）的療效被夸大，除對(duì)部分重度抑郁癥患者有效外，多數(shù)情況下未能改善抑郁癥狀，不過是精神“安慰”，這意味著抑郁癥患者完全可通過非藥物方案獲益。
英國著名精神衛(wèi)生慈善機(jī)構(gòu)“精神”指出，程度較輕的抑郁癥成年患者不應(yīng)服用抗抑郁藥，而應(yīng)接受心理咨詢和認(rèn)知行為療法或在醫(yī)生指導(dǎo)下加強(qiáng)鍛煉。有醫(yī)學(xué)專家指出，在空氣清新的環(huán)境里經(jīng)常鍛煉也可減輕患者癥狀，但許多醫(yī)生和患者為了達(dá)到快速治療的目的，大多還是會(huì)選擇服藥。法國醫(yī)療產(chǎn)品安全局稱，患者在服用抗抑郁藥之前，最好先了解病情的嚴(yán)重程度。如果是輕度抑郁或是臨時(shí)性癥狀，心理咨詢會(huì)更為有效；如果是中度或重度抑郁癥，才有必要通過抗抑郁藥進(jìn)行治療。
所以，目前抗抑郁藥并非不能用，但對(duì)于抑郁癥患者是否使用抗抑郁藥有幾個(gè)原則。在治療開始后第一周或劑量更改（增加或減少）時(shí)，應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)自殺傾向；治療開始后如病人癥狀惡化持續(xù)存在或出現(xiàn)自殺傾向，應(yīng)考慮停藥或更換藥物；應(yīng)告誡病人或醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)病情是否惡化，是否出現(xiàn)自殺或自殘的想法或行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即就醫(yī)。
問題&對(duì)策
關(guān)鍵詞：責(zé)任
抗抑郁藥處方量增加到底是歸因于患者的治療需求增長(zhǎng)，還是過度醫(yī)療之累：有學(xué)者提出質(zhì)疑，作為明確的精神疾病，臨床重度抑郁癥患者接受抗抑郁藥治療無可厚非，然而當(dāng)人生遇到困難或挫折時(shí)出現(xiàn)情緒低落，或感到難過、茫然，也必須有賴藥物治療嗎？
美國Emory大學(xué)臨床神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心主任、精神病學(xué)家Douglas Bremner承認(rèn)，抗抑郁藥的療效雖說并不令人滿意，但總好過沒有，因此過度使用現(xiàn)象確實(shí)存在。英國醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為Kirsch等的研究成果“尤其重要”，這有助于引導(dǎo)抑郁癥患者不再依賴藥物，轉(zhuǎn)移到其他的治療方案上來。約翰霍普金斯大學(xué)Bloomberg公共衛(wèi)生學(xué)院的研究者也指出，盡管抗抑郁藥處方量增加是個(gè)好消息，但同時(shí)為精神科醫(yī)生提出新的挑戰(zhàn)和責(zé)任，即教育、指導(dǎo)公眾和醫(yī)務(wù)工作者正確識(shí)別能從藥物獲益的臨床情況，以及鑒別無需藥物治療、可自行緩解的自限性應(yīng)激狀況。因此，醫(yī)務(wù)界應(yīng)以完善公眾對(duì)抗精神病藥物正確使用為己任，積極開展多種形式且更具針對(duì)性的公眾運(yùn)動(dòng)。
關(guān)鍵詞：缺口
與傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制相比，選擇性5羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）不僅能減少患者的自殺死亡，而且副作用少，無需頻繁隨診，因此成為初級(jí)保健醫(yī)生的心儀之選，但是我們不得不為診療措施的規(guī)范性和準(zhǔn)確性擔(dān)憂。
中國醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科分會(huì)的數(shù)據(jù)顯示：目前中國的抑郁癥患者約3000萬，但僅不足10%的患者得到專業(yè)治療。上海市精神衛(wèi)生中心張明園教授就曾指出，我們最大的擔(dān)憂是，由于缺乏精神科臨床經(jīng)驗(yàn)，非精神科醫(yī)生對(duì)抑郁癥患者服用藥物的指征難以把握，反而造成更糟的結(jié)果。精神衛(wèi)生醫(yī)療資源的匱乏也是造成這一現(xiàn)狀的重要原因。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國的精神科醫(yī)師總數(shù)約為1.7萬，平均每10萬人才配備1位精神科醫(yī)生，而在西方一些發(fā)達(dá)國家，每1萬人中就配有1名精神科醫(yī)生。如果以中國人口為基數(shù)來算，國內(nèi)的精神科醫(yī)生的缺口達(dá)11.3萬。專家呼吁，政府部門應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)精神疾病治療從業(yè)人員資格及機(jī)構(gòu)的管理和認(rèn)證，讓更多的抑郁癥患者有機(jī)會(huì)接受專業(yè)治療。
專家連線
目前，臨床醫(yī)生也逐漸認(rèn)識(shí)到，精神心理疾病離他們并不遙遠(yuǎn)，而且聯(lián)系越發(fā)緊密。雖然抑郁癥患者的人數(shù)沒有明顯增加，但是抗抑郁藥的處方量卻在急劇增加這是不爭(zhēng)的事實(shí)，國內(nèi)同樣存在這種現(xiàn)象，這與醫(yī)療保障力度加大、全民心理健康意識(shí)增強(qiáng)、就診途徑多樣化等因素不無關(guān)系。約八九成的抗抑郁藥由綜合醫(yī)院的臨床醫(yī)生處方，因?yàn)榻^大多數(shù)的單純心理疾病或心理疾病合并軀體疾病患者在綜合醫(yī)院就診，廣泛分布于各科室，直到病情十分嚴(yán)重或出現(xiàn)明顯精神病性癥狀時(shí)才會(huì)自行或經(jīng)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診至精神病專科醫(yī)院。再有，很多精神疾病患者由于偏見不愿到專科醫(yī)院就診，以及我國精神病專科醫(yī)生嚴(yán)重緊缺，因此保留綜合醫(yī)院這塊陣地具有現(xiàn)實(shí)意義，也是現(xiàn)階段提高精神疾病就診率和治療率的有效措施。因而綜合醫(yī)院的臨床醫(yī)生應(yīng)掌握心理學(xué)的基本知識(shí)，經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，對(duì)心理障礙能做到初步識(shí)別、簡(jiǎn)單處理，對(duì)于不能處理的患者建議轉(zhuǎn)診。
再有，抗抑郁藥處方量增加并非就是濫用，也與焦慮障礙患者主要使用抗抑郁藥物治療、且療程相對(duì)較長(zhǎng)有關(guān)。當(dāng)然我們還應(yīng)加強(qiáng)心理干預(yù)，例如對(duì)輕癥患者、尚未達(dá)到疾病狀態(tài)或偶然事件下誘發(fā)抑郁情緒的人群，通過心理調(diào)適、心理干預(yù)就能得到改善，此時(shí)就不一定需要藥物治療。
TAG：抗抑郁藥 抑郁癥 百優(yōu)解 氟西汀
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