入睡困難,或維持睡眠的困難,或睡眠型式出現(xiàn)紊亂,導(dǎo)致睡眠不足.

　　隨著年齡的增長,睡眠總時(shí)間有逐漸減少趨勢.第4期NREM睡眠相可能消失；睡眠變得更為斷斷續(xù)續(xù).這些變化,雖然都是正常的,可能會(huì)引起主觀上的苦惱而促使病人去求醫(yī)治療,但是沒有證據(jù)指出它們會(huì)妨礙健康.

　　失眠是個(gè)常見癥狀；人群中大約10%有慢性失眠,大約50%在某一時(shí)期有過嚴(yán)重的失眠.失眠可分原發(fā)性失眠(即與軀體或精神疾病無即刻的明顯相關(guān)性的長時(shí)期的失眠),或繼發(fā)性失眠,即由情緒問題,疼痛,軀體疾病或藥物的應(yīng)用或戒斷等所引起的失眠.晚間過量飲酒可使睡眠時(shí)間縮短,并導(dǎo)致隔天早晨出現(xiàn)戒斷作用,以致病人清晨醒來時(shí)感到煩躁不安,如果病人對酒精有嚴(yán)重依賴性時(shí)還可有恐懼感與顫抖.

　　起始性失眠(入睡困難)通常與情緒障礙(例如焦慮,恐懼狀態(tài),抑郁),疼痛,呼吸問題,興奮性藥物,鎮(zhèn)靜藥物的戒斷,不良睡眠衛(wèi)生習(xí)慣(例如無固定的作息制度)以及睡眠障礙(例如不安腿綜合征,睡眠呼吸暫停,睡眠時(shí)相延遲綜合征)等有關(guān).睡眠時(shí)相延遲綜合征是一種晝夜節(jié)律紊亂,病人的睡眠和覺醒時(shí)間都延遲,而且不能使其睡眠時(shí)程有所提前(即不可能通過早醒來達(dá)到早睡的效應(yīng)).

　　清晨早醒是指病人能正常入睡,但在清晨提早醒來,而且不能再度入睡,或只能放任自流進(jìn)入一種不安定與不滿意的睡眠狀態(tài).這種情況是老齡化的一種常見現(xiàn)象,但有時(shí)可能是抑郁癥的表現(xiàn).抑郁癥病人的焦慮,自責(zé)與自我懲罰觀念往往在晨間加重,也可促成清晨早醒.

　　睡眠節(jié)律顛倒通常反映一種晝夜節(jié)律紊亂［例如國際航空旅行帶來的時(shí)差(jet lag)-.或間腦的下丘腦部位的損害(例如,嚴(yán)重頭部外傷后或腦炎).鎮(zhèn)靜劑的不恰當(dāng)使用,或從事不規(guī)則的夜班作息制度有時(shí)候也能造成這種睡眠節(jié)律的顛倒,阻塞性睡眠呼吸暫停同樣也可以.阻塞性睡眠呼吸暫停的患者在早晨昏昏沉沉,白天多數(shù)時(shí)間在睡覺或打盹,到了晚上則有不安定的,斷斷續(xù)續(xù)的睡眠.如果因?yàn)闆]有作出正確的診斷,而將鎮(zhèn)靜劑的劑量再增大,有可能會(huì)在晚間發(fā)生煩躁不安,以及處于意識(shí)混濁或精神錯(cuò)亂狀態(tài)下的徘徊走動(dòng).

　　反跳性警醒狀態(tài)見于正規(guī)服用大劑量安眠藥的病人,發(fā)生在戒斷用藥之后.大多數(shù)病人錯(cuò)誤地將這種作用誤認(rèn)為是慢性失眠的復(fù)發(fā).

診斷

　　應(yīng)該通過對病人的睡眠型式,藥物應(yīng)用(包括酒精,咖啡因,尼古丁),心理應(yīng)激的程度以及體力活動(dòng)強(qiáng)度的評估,來斷定失眠的原因(可能有若干原因).如果失眠是一個(gè)孤立的癥狀,唯一可能的軀體性原因是原發(fā)的睡眠呼吸暫停綜合征(見下文).不過,失眠也可能反映對少量睡眠時(shí)間一種正常的需要.不規(guī)則的生活作息制度(例如,三班輪替的工作,旅行途中,或雙休日)對一個(gè)在其他各方面都很正常的人,也能導(dǎo)致失眠.入睡困難通常是由于焦慮.清晨早醒或簡單糾正性措施不能奏效的失眠,通常都是由于重大的情緒障礙(特別是抑郁癥),或軀體性疾病(例如,疼痛,或睡眠中出現(xiàn)的呼吸障礙).對持久的,無法解釋的失眠,去專門的睡眠實(shí)驗(yàn)室接受檢查可能有所幫助.

治療

　　失眠的治療取決于引起失眠的基本原因.許多病人通過醫(yī)生作出睡眠減少是由于正常的焦慮或繼發(fā)于一些可以治療的軀體疾病的解釋后,心情安定下來起到好的效果.跟病人討論焦慮的問題往往能減輕苦惱的感受,有助于正常睡眠型式的重新建立.一些簡單的措施時(shí)常能幫助緩解失眠.對睡眠型式起正常變化的老年人,需要幫助他們解除顧慮,指導(dǎo)他們從事放松鍛煉,鼓勵(lì)其在白天盡可能多進(jìn)行一些體力活動(dòng),避免在白天打瞌睡.臨睡前喝些溫牛奶能幫助一些病人安眠.

　　對于抑郁癥之外其他情緒障礙引起的失眠,以及一些難治性病例,可能需要短期應(yīng)用催眠劑,尤其當(dāng)失眠影響到工作效率與健康良好感時(shí).應(yīng)強(qiáng)烈勸告病人只服用短時(shí)期(2~4周)催眠劑,或間歇服藥(1周不超過少數(shù)幾次),否則很容易產(chǎn)生耐藥性與藥物成癮.由于抑郁癥病人常有自殺企圖,催眠劑的給藥量應(yīng)有限制,以防其吞服催眠劑自殺.因疼痛而覺醒的病人,應(yīng)在臨睡前服用鎮(zhèn)痛劑,作為主要的治療對策.對抑郁癥伴發(fā)的失眠,通常最佳的治療是在臨睡前1小時(shí)左右服用具有鎮(zhèn)靜作用的三環(huán)類抗抑郁藥

　　催眠劑　催眠劑,鎮(zhèn)靜劑,抗焦慮劑,輕型精神安定劑以及焦慮緩解劑等名稱往往被認(rèn)為是可以相互通用的.對主要起誘導(dǎo)睡眠作用的藥物最好的命名是催眠劑.所有的催眠劑都有發(fā)生過量應(yīng)用,習(xí)慣性,耐藥性,成癮性和戒斷癥狀的危險(xiǎn)性.有效性與安全性較高的一些催眠劑

　　不良反應(yīng)包括昏沉,倦怠,宿醉現(xiàn)象與遺忘,特別發(fā)生在過量服用某些催眠劑后.在服用這些藥物后,在若干小時(shí)之內(nèi)(一般是8~12小時(shí),但有時(shí)可能要更長些),應(yīng)避免從事需要精神集中,作出判斷與軀體肢體靈活協(xié)調(diào)的各項(xiàng)活動(dòng)(例如駕駛車輛,操作機(jī)器).有肺功能不全的病人使用催眠劑應(yīng)特別謹(jǐn)慎.偶爾會(huì)發(fā)生各種皮疹(例如,蕁麻疹,血管神經(jīng)性水腫,大泡性多形紅斑)與胃腸道障礙(如惡心,嘔吐).在老年人中,任何催眠劑,即便劑量很小,也可能引起煩躁不安,興奮激動(dòng)或譫妄與癡呆的加重.

　　許多病人實(shí)際服用的催眠劑藥量要比他們所承認(rèn)的更高；如發(fā)現(xiàn)病人有口齒含糊,動(dòng)作失協(xié)調(diào),肢體顫抖與眼球震顫,應(yīng)懷疑藥物過量.需要時(shí),可對許多催眠劑的血清水平進(jìn)行測定.

　　催眠劑可加重其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑(例如,酒精,抗焦慮劑,阿片制劑,抗組胺藥物,抗精神病藥物,抗抑郁劑)的作用.若與這些藥物同時(shí)合用時(shí),應(yīng)將催眠劑的劑量降低.在長期服用催眠劑后突然戒斷可激發(fā)嚴(yán)重顫抖或抽搐發(fā)作.巴比妥鹽,水合氯醛,氯醛甜茶堿(chloral betaine)與導(dǎo)眠能(glutethimide)等藥物與香豆素抗凝血?jiǎng)┠芷鸾徊孀饔?有關(guān)催眠劑應(yīng)用可能引起的其他問題焦慮緩解藥物與催眠藥物的依賴性.

　　許多苯二氮類衍生物都有明顯的催眠作用.單獨(dú)使用時(shí)自殺的危險(xiǎn)很低,停藥后不引起REM周期的增加；高劑量能減少慢波睡眠并改變REM睡眠,中等劑量能誘發(fā)逆行性遺忘.短效苯二氮�ｎ愃幬�(如三唑侖)對入睡困難很有用；中效藥物(如艾司唑侖,替馬西泮)對維持睡眠困難性失眠有用.長效藥物(如氟西泮,夸西泮)可能對清晨早醒有用,但很可能會(huì)妨礙隔日白天的功能,特別在老年人中.

　　苯二氮類藥物的成癮性較其他催眠劑為低.能引起嚴(yán)重呼吸與生命中樞抑制的劑量遠(yuǎn)大于巴比妥鹽與其他大多數(shù)催眠劑.據(jù)報(bào)道少數(shù)病例在反復(fù)用藥或突然戒斷時(shí)出現(xiàn)白天焦慮的增加.

　　水合氯醛是一種較弱但安全的催眠劑.常用口服劑量是0.5~1g；必要時(shí)可在1小時(shí)后加服0.5g.水合氯醛有膠囊與溶液(具有一種刺鼻的,令人不快的氣味)兩種劑型.它能引起藥物耐受性與成癮,還能對肝臟的藥物代謝酶系產(chǎn)生誘導(dǎo)作用.

　　巴比妥鹽不宜作為催眠劑使用,其很容易產(chǎn)生耐藥性,習(xí)慣性,與藥物依賴性,而且自殺危險(xiǎn)性也較其他催眠劑為高焦慮緩解藥物與催眠藥物的藥物依賴性).它們誘導(dǎo)肝臟藥物代謝酶系的作用很強(qiáng).病人試圖停藥時(shí)會(huì)引起戒斷癥狀,從而更加強(qiáng)對藥物產(chǎn)生依賴性.應(yīng)設(shè)法用苯二氮類藥物來取代巴比妥鹽,并逐步將巴比妥鹽撤除.

　　導(dǎo)眠能與甲乙哌酮(methyprylon)的作用時(shí)間都相當(dāng)長,而且能產(chǎn)生藥物耐受性與藥癮.它們已很少被應(yīng)用,不屬于推薦藥物.由于導(dǎo)眠能的中毒劑量并不比它的催眠劑量高出許多,因此特別容易發(fā)生過量中毒的危險(xiǎn)性.

　　抗組胺藥常被用作催眠劑,幾乎所有的非處方(OTC)催眠藥物都含有抗組胺藥成分.但是它們都具有強(qiáng)烈的抗膽堿能作用,能引起便秘,尿潴留,口干,直立性低血壓,視物模糊與精神錯(cuò)亂,特別在老年人中.

　　鎮(zhèn)靜性抗抑郁劑(如某些三環(huán)類藥物)不應(yīng)用作催眠劑,除非確有抑郁癥存在.

　　褪黑激素(melatonin)　是一個(gè)與晝夜節(jié)律系統(tǒng)有密切聯(lián)系的激素,正常是由松果體在夜間釋放.如果給盲人每天進(jìn)行褪黑激素治療,可以引出自由運(yùn)轉(zhuǎn)節(jié)律(free　running　rhythms),只要下丘腦的視交叉上核完整無損.由于褪黑激素能重新調(diào)整節(jié)律,曾被試用來治療入睡困難與時(shí)差反應(yīng).不過,大多數(shù)研究睡眠的專家不主張應(yīng)用褪黑激素,因?yàn)閷�健康人來說晨間接觸到明亮的日光其重新調(diào)整節(jié)律的作用要比褪黑激素更為有效；現(xiàn)有的一些褪黑激素制劑都未經(jīng)嚴(yán)格管理,成分與純度不能保證；而且長期應(yīng)用外源性褪黑激素的后果現(xiàn)在也不清楚.

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