帕金森病患者伴精神病性癥狀的藥物治療

來(lái)源：臨床心身疾病雜志作者：劉娟顧培瀏覽：發(fā)布時(shí)間：2009/8/25 9:48:00

帕金森病(Parkinson's disease PD)作為一種常見(jiàn)的老年性疾病已越來(lái)越多的受到關(guān)注，對(duì)其治療也日趨規(guī)范。一部分患者會(huì)伴發(fā)精神病性癥狀，不僅治療困難，也阻礙了運(yùn)動(dòng)癥狀的進(jìn)一步改善，嚴(yán)重影響晚期PD患者的生活質(zhì)量。

    公認(rèn)的處理帕金森病患者伴精神病性癥狀的第一步處理策略是減少抗帕金森病藥物. 但當(dāng)此方法不能改善精神病性癥狀時(shí)，醫(yī)生會(huì)選擇使用抗精神病藥物。與第一代或傳統(tǒng)抗精神病藥相比，第二代抗精神病藥引起較少與較輕的錐體外系反應(yīng)和血清泌乳素升高，安全性相對(duì)較高。現(xiàn)就使用第二代抗精神病藥物治療帕金森病患者伴發(fā)精神病性癥狀綜述如下。
    1 利培酮
    多數(shù)使用利培酮治療帕金森病的試驗(yàn)是開(kāi)放性試驗(yàn)，總體結(jié)果表明精神病性癥狀有顯著改善。然而，在各項(xiàng)研究中，關(guān)于運(yùn)動(dòng)癥狀副反應(yīng)的結(jié)果差異性很大，有的研究結(jié)果描述在接受利培酮治療的所有患者中均出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀?lèi)夯硪恍┭芯繄?bào)道患者的運(yùn)動(dòng)癥狀無(wú)變化，同時(shí)還有一些試驗(yàn)報(bào)道的結(jié)果介于兩者之間。

    一項(xiàng)對(duì)82例使用利培酮治療的Meta分析顯示，33%的患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀?lèi)夯Ｄ壳爸挥幸豁?xiàng)使用利培酮治療的雙盲試驗(yàn)且僅包括10名患者的研究中，患者隨機(jī)接受利培酮或氯氮平治療，利培酮組簡(jiǎn)明精神病量表（The Brief Psychiatric Rating Scale BPRS）評(píng)估顯示，患者的精神病性癥狀明顯得到改善，但是兩組之間的平均改善程度沒(méi)有差異。
　利培酮治療結(jié)果存在差異性，很大程度上是由于大部分試驗(yàn)是開(kāi)放性試驗(yàn)造成的，但臨床醫(yī)生評(píng)估帕金森癥狀的能力不同也是造成差異性的原因之一。而且，不同的研究會(huì)使用不同的調(diào)整劑量的方法與觀察持續(xù)時(shí)間，由于大部分研究結(jié)果報(bào)道使用利培酮會(huì)加重帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀且具有發(fā)生第一代抗精神病藥物副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，很多治療運(yùn)動(dòng)障礙的專(zhuān)家不愿意使用利培酮治療帕金森病患者伴發(fā)的精神病性癥狀。
    2 奧氮平
    第一項(xiàng)使用奧氮平治療帕金森病患者的研究是開(kāi)放性試驗(yàn)，結(jié)果表明，15名非癡呆帕金森病患者因藥物引發(fā)的精神病性癥狀療效明顯，且不會(huì)引起運(yùn)動(dòng)癥狀的惡化。2003年的一份回顧性文獻(xiàn)表明，在使用奧氮平治療的患者中，大約有40%的帕金森病患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀的惡化。
    有四項(xiàng)使用奧氮平治療的雙盲試驗(yàn)中三項(xiàng)是安慰劑對(duì)照，一項(xiàng)是與氯氮平對(duì)照，后者的試驗(yàn)由于7名患者中的6名出現(xiàn)明顯的運(yùn)動(dòng)癥狀下降而終止。前者的三項(xiàng)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)均證明患者的精神病性癥狀無(wú)明顯改善，并且運(yùn)動(dòng)功能惡化。三項(xiàng)安慰劑對(duì)照的奧氮平起始劑量為2.5mg•d/1，最多增量至10mg～15mg•d/1，平均劑量為4.1mg ～44.6mg•d/1。
    總之，奧氮平對(duì)于治療帕金森病患者的精神病性癥狀療效較差，并且即使在較低劑量也會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)癥狀的惡化，故不推薦使用奧氮平治療。
    3 喹硫平
    有很多報(bào)道使用喹硫平治療帕金森病患者伴發(fā)精神病性癥狀的開(kāi)放性研究，其中一項(xiàng)報(bào)道顯示，43名帕金森病患者中的35名在使用喹硫平后出現(xiàn)精神病性癥狀的顯著改善，并且僅有5名患者（均為癡呆患者）出現(xiàn)輕度的運(yùn)動(dòng)功能下降。沒(méi)有患者終止治療。

    另一項(xiàng)使用喹硫平的雙盲試驗(yàn)的結(jié)果顯示，其治療精神病性癥狀有效。在這項(xiàng)研究中，40名患者被隨機(jī)分為喹硫平組和氯氮平組，兩組均出現(xiàn)精神病性癥狀的顯著改善，且兩組間的平均改善程度并無(wú)差別。
    一項(xiàng)近期的研究報(bào)道35名伴精神病性癥狀的帕金森病患者使用喹硫平治療24 mo，15名（43%）患者經(jīng)過(guò)24 mo以上的治療有效，11名患者在24 mo后仍服用喹硫平，3名由于精神病性癥狀的改善而停藥，同時(shí)3名由于經(jīng)濟(jì)原因而停藥，未發(fā)現(xiàn)引起運(yùn)動(dòng)癥狀?lèi)夯牟±?
    此外，有一些報(bào)道表明喹硫平對(duì)于睡眠結(jié)構(gòu)的改善有積極的作用。一項(xiàng)使用喹硫平治療帕金森病患者失眠的開(kāi)放性試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburzh Sleep Quality Index PSQI)評(píng)估，喹硫平可以顯著改善患者失眠的嚴(yán)重程度，使用Epworth睡眠評(píng)分法(Epworth Sleepiness Scale ESS)顯示，其可以顯著減少日間睡眠，且不引起運(yùn)動(dòng)癥狀的惡化。

由于失眠和日間睡眠減少與帕金森病患者視幻覺(jué)的發(fā)生有一定的聯(lián)系，因此目前正有研究探索使用喹硫平治療帕金森病患者的睡眠與精神病性癥狀之間的關(guān)系。

    總之，喹硫平可能會(huì)誘發(fā)輕度的運(yùn)動(dòng)癥狀?lèi)夯c利培酮不同，在住院治療的患者中無(wú)引起運(yùn)動(dòng)功能下降的報(bào)道。雖然在隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)結(jié)果尚缺乏有效性，但是由于其耐受性好，使用方便，且大部分開(kāi)放性試驗(yàn)結(jié)果有效，所以多數(shù)權(quán)威人士認(rèn)為奎硫平應(yīng)該作為治療帕金森病患者伴發(fā)精神病性癥狀的一線藥物。
    4 齊哌西酮
     兩個(gè)病案報(bào)道表明：齊哌西酮對(duì)于治療帕金森病患者伴發(fā)的精神病性癥狀是相對(duì)安全的，特別是當(dāng)其它抗精神病藥物效果不佳或?qū)е虏豢赡褪艿母狈磻?yīng)時(shí)。一位患者服用齊哌西酮的最終劑量為80 mg•d1，在此劑量下患者的妄想與幻覺(jué)明顯改善，且運(yùn)動(dòng)功能狀況有所提高。第二位患者在劑量120 mg•d1 時(shí)改善了幻覺(jué)與妄想，且并未出現(xiàn)副反應(yīng)。
    雖然有試驗(yàn)表明齊哌西酮可能會(huì)是一些帕金森病患者出現(xiàn)精神病性癥狀的有效治療，但是通過(guò)其治療精神分裂癥患者的回顧數(shù)據(jù)分析，精神病學(xué)家總結(jié)出：在出現(xiàn)EPS的風(fēng)險(xiǎn)上小于利培酮，與奧氮平相同，但是大于喹硫平與氯氮平。
    5 阿立哌唑
    關(guān)于阿立哌唑治療帕金森病患者的病案報(bào)道已有不少。第一個(gè)報(bào)道顯示運(yùn)動(dòng)癥狀顯著減退，包括嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)不能與構(gòu)音不全，而且幻覺(jué)與妄想無(wú)改變；另一名患者使用阿立哌唑后出現(xiàn)相似的運(yùn)動(dòng)方面的并發(fā)癥，但是聽(tīng)幻覺(jué)與妄想被徹底消除，當(dāng)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)不能與肌強(qiáng)直后停止使用阿立哌唑；第三個(gè)試驗(yàn)報(bào)道了3名具有精神病性癥狀的帕金森病患者,所有3名患者在使用簡(jiǎn)明精神病量表（The Brief Psychiatric Rating Scale BPRS）與臨床療效總評(píng)量表（Clinical Global Impression CGI）進(jìn)行評(píng)估時(shí)，精神病性癥狀都有所改善，且未出現(xiàn)副反應(yīng)的報(bào)道。
    有2個(gè)使用阿立哌唑治療帕金森病患者的開(kāi)放性試驗(yàn)報(bào)道中，第一個(gè)試驗(yàn)包括伴有視幻覺(jué)或偏執(zhí)性妄想的帕金森病患者，8名中只有2名在使用簡(jiǎn)明精神病量表（The Brief Psychiatric Rating Scale BPRS）評(píng)估時(shí)精神病性癥狀顯著改善，剩余6名患者中2名由于缺乏療效，2名由于運(yùn)動(dòng)功能減退，1名由于運(yùn)動(dòng)功能無(wú)顯著改善而換為奧氮平治療，1名由于對(duì)于多動(dòng)與意識(shí)模糊不能耐受而停止治療。

第二項(xiàng)開(kāi)放性試驗(yàn)包括14名患者，結(jié)果與第一個(gè)試驗(yàn)相似。在這項(xiàng)研究中，14名中的6名出現(xiàn)精神病性癥狀的改善，剩余的8名患者中3名由于帕金森癥狀加重，2名由于精神病性癥狀?lèi)夯?名由于帕金森病癥狀與精神病性癥狀都惡化，1名由于缺乏療效而停止使用阿立哌唑。
雖然有效數(shù)據(jù)顯示阿立哌唑?qū)τ谝恍┡两鹕』颊叩木癫⌒园Y狀有效，但是其本身具有較高的副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，且治療結(jié)果的差異性較大，因此應(yīng)用范圍較小。
6小結(jié)
　　雖然使用第二代抗精神病藥物有可能使老年癡呆患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，但是由于其導(dǎo)致死亡率增加的機(jī)制仍未完全被闡明，所以它們?nèi)詴?huì)作為治療帕金森病患者伴精神病性癥狀的最常用的藥物。喹硫平是使用最為廣泛的新型抗精神病藥，可是與其它同類(lèi)藥物相似，也存在治療效果的差異性。將來(lái)的研究需要進(jìn)一步闡明使帕金森病患者出現(xiàn)精神病性癥狀的機(jī)制，以找到最為安全與最為有效的治療策略。

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