(腦瘤)

　　顱內擴張性病變可以是肉芽腫,寄生蟲囊腫,出血(腦內,硬膜外,硬膜下),動脈瘤,膿腫或新生物(轉移性或原發的).

　　原發的顱內腫瘤可以按定位進行分類,按組織學類型進行分類(例如,腦膜瘤,原發的中樞神經系統淋巴瘤,星形細胞瘤).先天性原發的顱內腫瘤包括顱咽管瘤,脊索瘤,生殖細胞瘤,畸胎瘤,皮樣囊腫,血管瘤以及成血管細胞瘤.癌腫轉移可以累及顱骨或任何顱內結構.因為顱內腫瘤常見,而且時常被誤診,應該及早進行神經放射輔助檢查.

發病率

　　在常規尸檢中,腦瘤的發現率為2%.它們最常見于青壯年或中年,但可發生于任何年齡,而且在老年人中也常有發生.兒童期常見的原發性腫瘤有小腦星形細胞瘤和髓母細胞瘤,室管膜瘤,腦干和視神經的膠質瘤,生殖細胞瘤以及一些先天性腫瘤.兒童期最為常見的轉移性腫瘤是成神經細胞瘤(通常為硬膜外)與白血病(腦膜浸潤).在成人中,原發的腦腫瘤有腦膜瘤,神經鞘瘤,原發的淋巴瘤以及大腦半球的膠質瘤(特別是惡性的多形成膠質細胞瘤,間變性星形細胞瘤以及較為良性的星形細胞瘤和少突膠質細胞瘤).成人中轉移性腫瘤最常起源于支氣管癌,乳腺腺癌與惡性黑色素瘤.

　　膠質瘤占顱內腫瘤的45%；腦垂體腺瘤,15%；腦膜瘤,15%；神經鞘瘤,7%；先天性腫瘤3%；以及轉移性腫瘤和其他類型腫瘤,15%.男,女腦瘤總的發病率大致相等,但小腦髓母細胞瘤和多形成膠質細胞瘤較多見于男性；而腦膜瘤和神經鞘瘤則在女性中更為常見.在艾滋病病人和非艾滋病病人中,原發的淋巴瘤的發病率都有上升趨勢.

病理學

　　腫瘤能侵犯并破壞正常組織,引起感覺-運動與認知功能障礙,顱內壓增高,腦水腫以及對腦組織,顱神經與腦血管的壓迫.顱內壓增高的產生原因有腫瘤體積的占位效應,腦水腫,腦脊液循環的阻塞(在第三腦室腫瘤或后顱凹腫瘤中早期發生),硬腦膜靜脈竇的阻塞(特別是顱骨或硬膜外轉移性癌腫),或腦脊液吸收機制的阻礙(例如,見于腦膜的白血病或癌腫浸潤).罕見地,癌腫可以引起遠隔作用產生的神經障礙,稱為癌副綜合征(見下文).

　　腦腫瘤疾病的嚴重性取決于腫瘤的大小,定位,生長的速度以及組織學惡性程度的級別.非惡性腫瘤生長緩慢,細胞有絲分裂很少,無壞死,也無血管增殖.它們可以長得相當大而不引起癥狀,部分原因是因為沒有伴發的腦水腫.惡性腫瘤生長較為迅速,可以侵犯其他組織,但它們很少擴散到中樞神經系統范圍以外；它們通過局部不可遏制的生長而造成死亡.非惡性腫瘤因為體積太大或處于關鍵性部位而不能被全部切除者也可通過局部的生長導致死亡.從臨床角度來看,區別腦瘤屬于惡性或非惡性的重要性不如對其他癌腫的鑒別,雖然惡性腦瘤的預后一般都差.

　　膠質瘤含有各種異質性的細胞.從染色體核型來看,每一種細胞類型的染色體組從近二倍體(2n)至亞四倍體或超四倍體(4n)都有,而且各種細胞類型的分布在每一種腫瘤中也變動不定.在膠質瘤中已發現有許多的異常癌基因,但只有erbB癌基因(與表皮生長因子受體：EGFR有關)的數量有明顯的擴增.位于不同常染色體上的五個特殊的腫瘤抑制基因中任何一個的喪失可能造成腫瘤的進展性生長.最常見的異常是染色體17p上遺傳信息的喪失.位于染色體17上的p53腫瘤抑制基因時常失掉一個等位基因,雖然許多惡性膠質瘤并無p53突變.鼠雙微2(MDM2)是一種細胞蛋白質,它可以和p53形成復合體,在某些不具有p53突變的膠質瘤中它的數量有所擴增.10號染色體上的基因材料可能喪失,特別在多形成膠質細胞瘤中.

　　若干生長因子和它們的受體都與膠質瘤有關.在許多膠質瘤中,EGFR的表達都有異常(通常是擴增).轉化生長因子-α(TGF-α),與EGF有50%左右的同源性,在許多腫瘤中都有TGF-α的分泌,包括在高度惡性的膠質瘤中.TGF-β能抑制某些免疫反應,而這種抑制可能會對腫瘤的生長產生影響.血小板源生長因子(PDGF)配體或受體的異常表達可給予細胞一種選擇性的生長有利條件.在膠質瘤中,在離體與在體研究中都發現有PDGF配體與受體的異常表達.

癥狀和體征

　　顱內腫瘤的一般性癥狀是由顱內壓增高所引起.可發生頭痛與嘔吐,精神狀態也起變化.昏沉,倦怠,精神遲鈍,性格改變,行為異常以及思維活動能力的障礙作為初發癥狀見于25%惡性腦腫瘤患者.在幼兒中,顱內壓的增高可使頭圍增大.在25%腦瘤病例中可觀察到視神經乳頭水腫；但未見視乳頭水腫不能排除腦瘤或顱內壓增高.體溫,血壓或脈搏,呼吸率的變化不常見,除非發生在瀕死前.可以出現局限性或全身性癲癇發作.癲癇發作在腦膜瘤與緩慢生長的星形細胞瘤和少突膠質瘤中要比在惡性膠質瘤中更為常見.

　　局灶性的臨床表現是由神經組織局部的破壞或受壓,或由內分泌功能的變化所引起,取決于腫瘤的定位.局限性癲癇發作的型式有助于腫瘤的定位診斷.

　　假性定位體征可出現在長時期顱內壓增高的情況下.它們包括單側或雙側外展神經受壓引起外直肌癱瘓,由于對側大腦腳受到小腦幕壓迫造成的與病變同在一側的偏癱,以及因對側大腦后動脈受壓而發生向病變同側的視野缺損.

　　腦疝綜合征的出現是由于腫瘤繼續擴大,將腦組織推進一些固定的顱內的空隙處；例如,大腦半球的內側部分可被推移至大腦鐮之下.經小腦幕腦疝是指腦組織經過小腦幕切跡的移位.在中央型腦疝中發生雙側性比較對稱的腦組織移位；在顳葉疝中則是不對稱的顳葉組織錐形體通過小腦幕切跡的移位.這兩種腦疝都對生命中樞所在的腦干結構產生壓迫.中央型腦疝導致昏迷,中等大小并固定的瞳孔,呼吸改變,頭眼反射與前庭眼反射消失(在轉動頭部或外耳道灌注冷,熱水后不能引起眼球反射動作的出現),以及雙側性運動癱瘓,伴去大腦強直或松弛性癱瘓.顳葉疝可引起早期出現的動眼神經癱瘓(同側瞳孔擴大,對光反射消失伴外眼肌癱瘓),再加上中央型腦疝的臨床表現.較少見地,小腦扁桃體可被迫推移通過枕骨大孔,引起突然的呼吸與心跳停止

特殊的腫瘤定位或類型

　　大腦半球的腫瘤包括額葉腫瘤(通常是腦膜瘤或膠質瘤；原發的中樞神經系統淋巴瘤較少見)累及額葉凸面,往往引起進展性偏側輕癱,局限性或全身性癲癇發作與精神變化.癲癇發作可領先其他癥狀數月或數年.優勢半球的腫瘤可伴有表達性失語癥.額葉底部的腫瘤(特別是嗅溝腦膜瘤)可引起同側的嗅覺喪失；額葉內側面的腫瘤可引起尿急或尿失禁.若一側的額葉腫瘤通過胼胝體擴展至對側,累及雙側的額葉,則常見精神癥狀,尤其是注意缺失與淡漠,以及共濟失調性步態.鞍結節腦膜瘤可壓迫視交叉,引起的視野缺損與垂體腺瘤的表現相似(見下文).蝶骨嵴內1/3處腦膜瘤可引起突眼與單側的視力減退；蝶骨嵴外側部位的腦膜瘤可侵入顳葉(見下文).當腫瘤體積較小時顱內壓通常正常.

　　頂葉腫瘤可產生全身性抽搐發作或局限性感覺性癲癇發作.表皮的觸覺,痛覺與溫度覺并無障礙,但對側的形體辨別覺與其他皮層性感覺功能(如位置覺,二點辨別覺)則出現障礙.還可能出現向對側的同向偏盲,失用癥以及疾病失認癥(對身體上出現的功能障礙毫無認識).對疾病的否認是一個特征性的癥狀.若腫瘤累及優勢半球則可發生言語障礙,失寫與手指失認.

　　顳葉腫瘤,特別當腫瘤位于非優勢半球內時,往往早期很少有臨床癥狀,但可能引起抽搐性癲癇發作.顳葉深部的腫瘤可引起向對側的偏盲,復雜性部分性癲癇發作,或在抽搐性發作之前先有嗅幻覺或由復雜形象組成的視幻覺.累及優勢半球顳葉表面的腫瘤可產生表達與感受混合性失語或言語困難,主要是命名性失語.

　　枕葉腫瘤通常引起對側象限性視野缺損或同向偏盲伴黃斑區回避.可有抽搐發作,在發作前可有閃光等單純的視幻覺,不出現復雜形象的視幻覺.

　　皮層下腫瘤常累及內囊因此會產生對側的偏癱.它們可能侵犯大腦半球的任何一個腦葉,產生相應的局灶性癥狀.若侵犯丘腦,可產生對側淺表感覺障礙.若侵犯基底節通常并不引起帕金森綜合征,而是偶爾引起手足徐動癥,怪異的震顫或肌張力異常的姿勢.下丘腦腫瘤可產生進食障礙,或兒童的性早熟.

　　頭顱硬膜外或硬膜下轉移性腫瘤可壓迫或侵入其下的大腦皮層,產生的定位性體征與原發的大腦皮層腫瘤相同.

　　垂體與鞍上部位的腫瘤包括腦垂體腺瘤,后者可局限于蝶鞍內,可有或可無分泌激素的功能,也可以有向鞍外的擴展生長,或者罕見地是垂體腺癌.有分泌功能的腺瘤可產生一些激素,引起一些特殊的內分泌病變.具有不同組織學染色特征的垂體腺瘤各伴發不同的內分泌病變；例如,嗜酸性腺瘤引起生長激素的過度分泌,在青春期前引起巨人癥,在青春期后則引起肢端肥大癥；嗜堿性腺瘤引起ACTH的過度分泌,引起庫欣綜合征.在垂體腺瘤中,引起內分泌病變最多的是嫌色性腺瘤.最常見的內分泌病變是催乳素的過度分泌,引起女性病人的停經與乳汁分泌以及較少見的男性中的陽痿與女性型乳房.許多有分泌功能的垂體腺瘤都是微腺瘤,只是在內分泌病變被診斷出來之后經過檢查才被發現的.

　　不斷增大的腦垂體腺瘤會引起頭痛,但顱內壓通常正常.當腫瘤長出蝶鞍以外時,它可以壓迫到視交叉,視神經或視束,以及下丘腦.常見的視野缺損是雙顳側偏盲,但單側性視神經萎縮,對側的同向偏盲或三者任何一種組合均可發生.下丘腦受壓通常會引起尿崩癥,由于視上核-垂體束受損所致.腫瘤可以破壞有分泌功能的腺體組織而導致垂體功能不足.作為輔助診斷工具,MRI較CT更為優越,因為MRI能更好地顯示微腺瘤以及巨腺瘤的生長擴展程度.CT對長出蝶鞍的垂體腺瘤的診斷最有用,如不能作MRI檢查時,高分辨率的CT也能用于微腺瘤的診斷.

　　鞍區的其他腫瘤(例如,腦膜瘤,顱咽管瘤,轉移瘤,皮樣囊腫)或動脈瘤,可以壓迫視交叉,侵入蝶鞍,產生與嫌色性腺瘤相似的癥狀.

　　松果體腫瘤可發生在任何年齡,但最常見于兒童.可產生性早熟,特別在男孩中.腫瘤可壓迫大腦導水管,引起腦積水,視神經乳頭水腫及其他顱內壓增高的體征.四疊體上丘頭端的頂蓋前區也可受到壓迫,產生向上注視的癱瘓,眼瞼下垂,瞳孔對光反射與調節反射的消失.因為這些腫瘤通常都是生殖細胞腫瘤,測定腦脊液中β-人絨毛膜促性腺激素或α-胎蛋白可能獲得腫瘤組織學的線索.罕見地,可發生原發的松果體腫瘤(松果體瘤,松果體細胞瘤).

　　腦干腫瘤通常為膠質瘤(通常為星形細胞瘤).由于腦干內一些神經核團遭到破壞所引起的常見癥狀有單側或雙側的第5,第6,第7與第10顱神經的癱瘓,以及側向注視的癱瘓.運動或感覺傳導束通路的損害引起偏身輕癱,偏身感覺減退或小腦功能障礙(如共濟失調,眼球震顫,意向性震顫).在腦干腫瘤中,顱內壓增高出現較遲,只有當大腦導水管阻塞才會發生顱壓增高.

　　后顱凹腫瘤,包括第四腦室及小腦腫瘤(通常為髓母細胞瘤,膠質瘤,室管膜瘤或轉移瘤),能阻礙腦脊液的循環,早期就有顱內壓增高的癥狀出現.隨后出現共濟失調性步態,意向性震顫以及其他的小腦功能障礙體征.

　　橋小腦角腫瘤,特別是神經鞘膜瘤(聽神經瘤,聽神經鞘瘤),其特征性癥狀是耳鳴,單側性聽力障礙以及有時候發生的眩暈.如果腫瘤較大,對鄰近的顱神經,腦干與小腦產生壓迫,可引起角膜反射消失,面肌癱瘓,面部感覺消失,軟腭無力,小腦功能障礙的體征,以及罕見的對側偏癱或偏身感覺減退.如能及早作MRI檢查,能在腫瘤擴大并壓迫鄰近的顱神經與腦組織之前就被診斷出來.對外耳道冷熱水刺激的前庭反應的消失,腦成像掃描上見到的內聽孔的擴大,以及腦脊液蛋白定量的增高都提示聽神經瘤

　　腦膜瘤為良性腫瘤,起源于蛛網膜細胞,因此只要有硬腦膜存在的地方都有可能發生腦膜瘤,最好發的部位是大腦半球凸面靠近靜脈竇的部位,沿著顱底的部位以及在后顱凹內.罕見地,腦膜瘤可起源于腦室內,很可能是起源于隨脈絡叢遷移進入腦室的細胞.直徑＜2cm的腦膜瘤是尸檢時最常發現的腫瘤之一.腦膜瘤是唯一在女性中較為多見的腦瘤.腦膜瘤多發生在40~60歲之間,但也可發生在兒童時期.腦膜瘤可為多發性,也可以成為惡性,特別是血管外皮細胞瘤變型.有各種病理學類型；但臨床病程都相似.

　　不同定位的腦膜瘤產生不同的癥狀.膜瘤是具有頭顱X線平片上特征性骨質變化的少數腫瘤之一.大多數腦膜瘤能被MRI所揭示,但CT掃描既能顯示腫瘤又能顯示伴發的骨質變化.

　　原發的中樞神經系統淋巴瘤的發病率不斷有所增長,不但是在具有特殊危險因素的病例中,例如接受臟器移植的病例,艾滋病病人以及先天性免疫缺陷的病例,在免疫未受抑制的人中發病率也有增高,特別在老年人中.腫瘤通常的表現是孤立的一個腫瘤或腦實質內多灶的瘤體,但也可表現為腦膜淋巴瘤,眼葡萄膜或玻璃體沉著或局限的硬脊膜內腫瘤.大多數腫瘤是B-細胞淋巴瘤,往往是免疫母細胞性.與原發的中樞神經系統淋巴瘤不同,轉移性淋巴瘤傾向于發生在脊髓硬膜外或腦膜部位.臨床上,原發的中樞神經系統淋巴瘤多發生在腦實質內,往往是靠近腦室系統的部位.MRI或CT可提示診斷,但必須有病理學的證實.腦脊液檢查可能發現軟腦膜淋巴瘤的細胞學證據.在艾滋病病例中,主要的鑒別診斷是腦弓形蟲病.

診斷

　　當病人表現出緩慢進展的局灶性大腦功能障礙的體征,新發生的癲癇發作,新近發病的持續性的頭痛,或顱內壓增高的證據(如嘔吐,視神經乳頭水腫),應該考慮到腦腫瘤并請神經科醫生會診.

　　應作全面的神經系統體檢,MRI或CT以胸部X線攝片(有無原發的惡性病變或轉移).一些特殊的檢查如視野測試,視敏度與電測聽,有助于診斷,如有臨床上的需要都應檢查.MRI通常能比CT更早地發現惡性級別低的星形細胞瘤.很少有需要進行腦血管造影術來幫助診斷,但對手術病例在手術前進行腦血管造影檢查有幫助作用.

　　如果診斷很明顯,就不需要腦脊液檢查,但如果在初步檢查后還不能明確診斷病變的性質,則腦脊液的檢查可能有用.在診斷慢性或亞急性新生物性腦膜炎或良性顱內高壓假性腦瘤,見下文)時,腦脊液的檢查很重要.如果有視神經乳頭水腫或提示顱內壓增高的其他癥狀或體征時,腰穿是禁忌的.在CT或MRI排除顱內占位性病變之前,不應該進行腰穿,因為如有占位性病變存在,腰穿引起的突然的壓力變動可激發經小腦幕或枕骨大孔的腦疝.

治療

　　腦瘤的治療取決于腫瘤的病理學性質與其定位,而往往是多種方式的.應采取手術切除以明確診斷并改善癥狀.手術切除可治愈良性腫瘤.對浸潤型膠質瘤則須應用放射治療,而對其中某些病例,化療也有益.

　　對腦膜瘤應盡可能作手術切除.如果瘤體很小,不必急于手術,因為手術本身的危險性大于腫瘤可能造成的損害.一般說來,中等或較大的腦膜瘤都能安全地被完全切除,但非常大的腦膜瘤可侵犯鄰近的血管性結構,特別是腫瘤周圍的靜脈,使切除手術發生困難.對殘余的腦膜瘤或復發的腦膜瘤,放射治療可能有助.對手術不易達到的腦膜瘤或切除后殘余的腫瘤可應用立體定向的伽馬刀放射外科或直線加速器.

　　聽神經瘤(神經鞘膜瘤)應作手術切除.立體定向的放射外科的應用有增加的趨勢,其效果與手術切除相近,而可能發生的并發癥較少.

　　對惡性膠質瘤,可采取多種方式的治療使瘤體縮小,包括手術,放療及化療.首先應在神經科安全許可條件下,作最大限度的腫瘤手術切除.通過手術可以確定腫瘤的病理學診斷.立體定向的腦組織活檢通常可以提供足夠的組織作出原發的膠質瘤的診斷,但不足以進行定級.通過手術切除使瘤體減少到很小的殘余量可延長病人的存活期,并使病人能恢復積極的生活.手術后,病人應接受足量的腫瘤劑量(60Gy)的放射治療.應給予化療,應用亞硝脲類烷化劑(如卡莫司汀200mg/m2 ,靜脈注射,每6~8周1次；洛莫司汀130mg/m2 ,口服,每6~8周1次).目前通用的聯合化療包括第1天應用洛莫司汀110mg/m2 ,在第8~21天應用丙卡巴肼75mg/(m2 .d),在第8天與第29天應用長春新堿1.4mg/m2 ,以上都是按6周的周期性療程制定的.如有條件,可將這種病例轉診至能開展新技術(如放射性籽植入療法,立體定向的放射外科或新的化療方案)的腫瘤治療中心.不論采用的是何種治療方案,對這類病例作預后的判斷要謹慎.接受外科手術,放射治療和化療之后,病人存活時間的中位數僅只1年左右,而且只有25%病人存活可達2年.因此有必要盡早與病人進行討論,提供超前的指導.提示預后較好的條件包括年齡較輕(＜45歲),腫瘤的病理性質是間變性星形細胞瘤而不是多形成膠質細胞瘤,臨床情況較好,以及第一次切除手術后未留或僅有少許殘余腫瘤.

　　對惡性級別低的膠質瘤(星形細胞瘤,少突膠質瘤),如可能應作手術切除,繼以放射治療.對進行放射治療的時間選擇尚有爭議：早期進行放射治療有可能取得較好的效果,但也有可能使大腦過早地遭受不必要的放射性損傷.這些膠質瘤總的預后要比惡性膠質瘤好：有希望能活3~5年之后才出現腫瘤的復發.

　　對髓母細胞瘤的治療是對整個頭部的放射治療,劑量為35Gy左右,后顱凹加強劑量15Gy,以及對脊髓的放射治療,35Gy左右.可應用化療作為輔助治療,或作為對疾病復發的治療.若干藥物,包括亞硝脲類,丙卡巴肼,長春新堿的單獨應用或聯合應用,鞘內注射甲氨蝶呤,以及多藥聯用化療(如MOPP方案),順鉑,卡鉑,據報道在治療復發性髓母細胞瘤中都有效,但目前還沒有一貫有效的輔助性化療方案.至少50%病例能存活5年；大約40%能存活10年.

　　室管膜瘤的治療通常是在神經外科安全許可條件下,盡可能多地切除一些腫瘤組織,并使腦脊液通路開放.因為室管膜瘤相當少見,要明確具有預后意義的可變因素較難.若干綜合性報道強調手術切除的徹底程度是保障長期存活唯一最為重要的因素.總的5年存活率在50%左右；但如果在術后腦成像掃描上未見殘余腫瘤,則5年存活率＞70%.由于疾病的進展最常見于原發的腫瘤部位,對惡性程度低的室管膜瘤,放射治療可局限于原發的腫瘤部位,只有對較為惡性的手術后有殘余的室管膜瘤進行全腦放射治療,對有證據提示腫瘤沿腦脊液播散的病例則應作頭顱-脊髓的放射治療.

　　對轉移性癌腫,放射治療有良好的短期療效,也可應用放射外科.如果是孤立的轉移瘤,可先作手術切除,再進行放射治療,病人可能存活較長時期而且能更迅速地恢復正常神經功能.

　　對原發的中樞神經系統淋巴瘤的治療包括腎上腺皮質激素,化療以及放射治療.據報道有若干化療方案有效.應用最為廣泛的方案包括甲氨蝶呤,作為大劑量靜脈注射,鞘內注射,或配合開放血腦屏障的措施應用.大多數化療方案也都包括放射治療,通常是在化療12~16周以后開始,但也有主張延遲放射治療直至化療后出現疾病復發才用,以減少放射治療的毒性作用.應用甲氨蝶呤的一些治療方案能改善病情,存活時間中位數接近4年.

　　為解除顱內壓增高并預防腦疝的發生可能需要甘露醇25~100g,靜脈滴注.應與腎上腺皮質激素一起使用(例如,地塞米松16mg/d口服或注射,或強的松60~80mg/d口服,分次服用).為減輕腦瘤引起的顱內壓增高,腰穿屬于禁忌.

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