重型再障是以造血功能衰竭為特征的一種重癥血液系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)以三系減少，貧血、出血、感染為主要特征。90年代以前，本病的預(yù)后極差，死亡率幾近100%，是嚴(yán)重威脅生命的一種疾病，近十年來，隨著對(duì)急性再障發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，多聯(lián)免疫抑制劑（ISP）的使用使本病的臨床預(yù)后有了極大改觀，我們?cè)诮?年來，應(yīng)用中藥結(jié)合多聯(lián)免抑制劑，使本病的治療效果得以進(jìn)一步提高，我們將治療過程系統(tǒng)、正規(guī)的重型再障病人28例總結(jié)如下。

 

    共28例，診斷均符合重型再障標(biāo)準(zhǔn)（《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》）[1]，即三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞<1.0%，絕對(duì)值<15×109/L；血小板<20×109/L；粒細(xì)胞數(shù)<0.5×109/L。其中，重再Ⅰ型22例，重再Ⅱ型6例。

1．1病例分布

    性別：男性16例，女性12例；年齡：3-12歲15例，13-20歲5例，20以上8例；

1．2 發(fā)病時(shí)間 病史<1月者12例，1-3月10例；>3月6例；

 

2．1 中藥：按辨證與辨病相結(jié)合的原則，以滋補(bǔ)肝腎為主，兼補(bǔ)氣血為主，方用大菟絲子湯為主，隨證加減。具體主方如下：菟絲子、女貞子、枸杞子、紅參、雞血藤、黃精、丹參、當(dāng)歸、熟地、阿膠、紫河車、補(bǔ)骨脂、炙甘草。

    伴發(fā)熱者加二花、連翹、黃芩、梔子炭等。

    有出血傾向者加紫草、三七參粉、茜草、連翹炭、梔子炭等。

    有陽虛癥狀如面色 白，舌淡而胖有齒痕，脈沉細(xì)者加肉桂、大棗等。

    用法：每日1劑，分2-3次口服，按年齡和體重酌情調(diào)整藥量。

2．2 多聯(lián)免疫抑制劑

    環(huán)孢素A+靜脈用丙種球蛋白（IVIG）+甲基強(qiáng)的松龍（MP）具體用法如下：

    （1）環(huán)孢菌素A（CsA）：3-8mg/kg/d，分3次口服；由3mg/kg/d服起，部分有條件者定期測CsA血漿濃度。

    （2）靜脈用丙種球蛋白（IVIG）：IVIG按400mg/kg/d，靜脈滴入，連用3-5天，每月1次，共4-6次。

    （3）甲基強(qiáng)的松龍（MP）：30mg/kg/d，連用3天，第4天減半，第5天再減半，第6天停藥，每月1次。

2． 3 基礎(chǔ)及其它治療：

    基礎(chǔ)治療：康力龍片，葉酸，654-2針（片）等。

    支持治療：血紅蛋白<50g/L輸壓積紅細(xì)胞1-2u，使血紅蛋白提升到50g/L以上；血小板<20×109/L并有出血傾向者輸血小板；并發(fā)感染者選用敏感抗生素等。

    此外對(duì)有經(jīng)濟(jì)條件的病人連續(xù)或間斷使用粒細(xì)胞集落刺激生長因子(G-CSF)、促紅細(xì)胞生長素(EPO)等；

 

3．1 觀察方法：所有接受治療的病人每周1-2次/周查血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞；每月骨穿檢查骨髓象。

3． 2 結(jié)果：

    在接受治療6個(gè)月后統(tǒng)計(jì)、評(píng)價(jià)療效，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按中華血液學(xué)會(huì)第四屆全國再生障礙性貧血學(xué)術(shù)會(huì)議所定標(biāo)準(zhǔn)[2]。分為基本治愈、緩解、明顯進(jìn)步、無效（死亡）4級(jí)。

3．2．1 28例重再治療6月后療效統(tǒng)計(jì)（表1）

 

    總數(shù)(例) 基本痊愈（%） 緩解（%） 明顯進(jìn)步（%） 無效或死亡（%）

      28       16（58%）     5（18%）     4（14%）    3（11%）

 

3．2．2 不同年齡組對(duì)治療的療效反應(yīng)（表2）

    例數(shù) 基本治愈 緩解 明顯進(jìn)步 無效或死亡

    <20歲 20 15 3 1 1

    >20歲 8 1 2 3 2

 

3．2．3 病程對(duì)療效的影響

    病程<3個(gè)月者共22例，基本治愈15例，緩解3例，明顯進(jìn)步3例，死亡1例；病程>3個(gè)月者共6例，其中基本治愈1例，緩解2例，明顯進(jìn)步1例，無效（死亡）2例。

 

4．1 本組28病例基本治愈16例，占58%，基本治愈、緩解、明顯進(jìn)步共90%。

4．2 療效統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明（表2），病人年齡與預(yù)后相關(guān)，<20歲的病人，基本治愈、緩解、明顯進(jìn)步可達(dá)95%，其中基本治愈達(dá)75%，而>20歲年齡組病人基本治愈率只占12.5%，基本治愈、緩解、明顯進(jìn)步共75%，年齡因素是影響預(yù)后的主要原因。

4．3 病程對(duì)預(yù)后的影響：病程<3個(gè)月者，預(yù)后較好，有效率（基本治愈、緩解、明顯進(jìn)步）95%，病程>3個(gè)月者，預(yù)后較差，有效率66.6%，說明病程越長，造血干細(xì)胞受損越嚴(yán)重，即使在中藥和多聯(lián)免疫抑制的有效治療下，受損的造血干細(xì)胞在數(shù)量和質(zhì)量的恢復(fù)要比病程短者慢。

4．4 表3表明，6個(gè)月療程中，網(wǎng)織紅細(xì)胞恢復(fù)最快，在2個(gè)月時(shí)平均可達(dá)1.2%，在治療開始后3、4個(gè)月時(shí)達(dá)高峰，其次是血紅蛋白的恢復(fù)在2個(gè)月時(shí)，在排除輸血影響的情況下，出現(xiàn)明顯回升，在6個(gè)月時(shí)平均平均恢復(fù)到100g/L以上，白細(xì)胞及粒細(xì)胞數(shù)在3、4個(gè)月時(shí)回升到正常，血小板的恢復(fù)最慢，平均在2個(gè)月時(shí)可達(dá)到20×109/L，在6個(gè)月時(shí)平均才達(dá)60×109/L。血常規(guī)的恢復(fù)規(guī)律與文獻(xiàn)報(bào)告的基本一致[3]。

4．5 骨髓多在2個(gè)月后有明顯改善，主要表現(xiàn)為有核細(xì)胞增生活躍程度，巨核細(xì)胞的出現(xiàn)及數(shù)量的增高，骨髓小粒的增多及非造血細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞等）的比例下降。

 

    重型再生障礙性貧血是骨髓功能衰竭而表現(xiàn)全血細(xì)胞嚴(yán)重減少的一種疾病，在多聯(lián)免疫劑使用之前，其1年內(nèi)死亡率可達(dá)90%以上，預(yù)后極差。異基因骨髓移植是主要的治療手段，但從多聯(lián)免疫抑制劑使用以來，其治愈率逐漸上升，療效與骨髓移植無異，目前已成為我國重型再障的主要治療方法。對(duì)再障發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了漫長的過程，發(fā)病機(jī)制主要有（1）免疫介導(dǎo)；（2）骨髓微小環(huán)境的惡化；（3）骨髓造血干細(xì)胞的受損。隨著近幾年來對(duì)重型再障發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，認(rèn)為再生障礙性貧血的骨髓衰竭主要與活化的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞有關(guān)，即T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫損傷在再障的發(fā)病中起主導(dǎo)地位[4][5]，單純使用免疫抑制有一定效果，但多聯(lián)免疫抑制劑聯(lián)合使用可使療效提高許多。中醫(yī)對(duì)再障的治療原則由70年代溫補(bǔ)脾腎到80年代的雙補(bǔ)氣血再到90年代以后滋補(bǔ)肝腎，也經(jīng)歷了較長的認(rèn)識(shí)過程，雖然療效有所提高，但單純中藥治療重型再障尤其是重再Ⅰ型的療效仍然很差，病人往往在骨髓尚未復(fù)蘇的過程中死于出血和感染。在腎主骨，骨生髓、肝藏血理論指導(dǎo)下，我們以滋補(bǔ)肝腎、填精補(bǔ)髓為主，雙補(bǔ)氣血為輔，方用大菟絲子湯加減化裁。方中如菟絲子、枸杞子、雞血藤、當(dāng)歸、熟地、黃精、紫河車、補(bǔ)骨脂滋補(bǔ)肝腎；以紅參、雞血藤、當(dāng)歸、熟地、焦三仙等雙補(bǔ)氣血，兼顧脾胃而使氣血生化有源。我們?cè)谂R床中觀察到，中藥聯(lián)合多聯(lián)免疫抑制劑可取得比單用免疫抑制劑和單用中藥好得多的臨床療效，使重型再障的基本治愈率和緩解率明顯提高，病人預(yù)后得以極大改善，而且在治療過程中并發(fā)感染、出血的危險(xiǎn)性也明顯下降，生存質(zhì)量顯著提高。

 

     [1]張之南，等《血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》科學(xué)出版社 1998年2月第2出版，34

     [2]中華血液學(xué)會(huì)第四屆全國再生障礙性貧血學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要. 再生障礙性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效標(biāo)準(zhǔn).中華血液學(xué)雜志，1987，8（8）：486

     [3]楊崇禮 《再生障礙性貧血》天津科技翻譯出版公司 2000 11月第1版，279

     [4]王冠軍. 再生障礙性貧血病人骨髓及周圍血T淋巴細(xì)胞亞群與造血抑制的關(guān)系.中華內(nèi)科雜志，1990；4：229-230

     [5]曾鳳華，沈柏均，時(shí)慶，等..再生障礙性貧血患者骨髓淋巴細(xì)胞的研究. 中華血液雜志，1997；18：542-543