酒精性肝病在我國(guó)并不罕見(jiàn)，是肝硬化不可忽視的重要病因。酒精性肝炎（AH）的治療策略是非常復(fù)雜的，一方面，個(gè)體對(duì)酒精反應(yīng)的差異起重要的作用，很難一概而論；另一方面，迄今沒(méi)有一個(gè)良好的、全面評(píng)價(jià)AH疾病嚴(yán)重程度的方法。在所有的治療組中有很多不確定因素，對(duì)此也存在一定的爭(zhēng)論。在第三屆全國(guó)脂肪性肝病學(xué)術(shù)會(huì)議上，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院王炳元教授介紹了近來(lái)有關(guān)AH治療的研究熱點(diǎn)及他們?cè)谂R床工作中的體會(huì)。

戒酒和營(yíng)養(yǎng)支持

    戒酒還是限酒
    包括中國(guó)的指南在內(nèi)，均認(rèn)為戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施。
    但米勒（Miele）等在2007年歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)年會(huì)上報(bào)告，每日飲酒≤18 g［酒精攝入量的計(jì)算方法：酒精量（g）=飲酒量（m1）×酒精度數(shù)（v/v）×酒精密度（0.8）］，可促進(jìn)肝臟血液循環(huán)，改善肝臟功能。
    另外，長(zhǎng)期大量飲酒的患者，其體內(nèi)環(huán)境達(dá)到了一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)（包括適應(yīng)性反應(yīng)），一旦突然戒斷，必然會(huì)引起內(nèi)環(huán)境紊亂，短期內(nèi)即可導(dǎo)致嗜酒者心理和病理（心、肝、腦、腎、胃腸道等重要臟器）不同程度的改變，甚至可引起嚴(yán)重后果。因此，限酒可能是比較好的方法。
    由于酒精依賴(lài)者存在心理依賴(lài)和身體依賴(lài)，缺乏自制力，不能很好地控制飲酒量，醫(yī)護(hù)人員、家屬和朋友的關(guān)愛(ài)及鼓勵(lì)對(duì)于其達(dá)到逐漸戒斷的目的尤為重要。此外，戒酒過(guò)程中應(yīng)注意戒斷綜合征的發(fā)生。
    營(yíng)養(yǎng)支持
    單純營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，尤其是補(bǔ)充支鏈氨基酸，可明顯改善患者肝臟功能和臨床癥狀。但有研究者報(bào)告，在6個(gè)月的治療后，輕度營(yíng)養(yǎng)不良患者的遠(yuǎn)期生存率有改善，而對(duì)于急性AH患者，營(yíng)養(yǎng)支持未能改善生存率。
    酒精依賴(lài)者因常年酗酒，其胃腸黏膜屏障受到破壞，可發(fā)生吸收不良，常表現(xiàn)為消瘦、骨骼肌溶解和營(yíng)養(yǎng)不良。另外，嗜酒者飲食結(jié)構(gòu)常比較單一或存在偏食，所以營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)保持脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物間的平衡。
    此外，慢性AH患者有明顯的維生素缺乏，甚至合并多發(fā)性神經(jīng)病和韋尼克腦病等，要及時(shí)補(bǔ)充維生素B1、維生素B6、葉酸、維生素A、維生素E及微量元素（鋅和硒等）。
    營(yíng)養(yǎng)支持的總體原則應(yīng)該是：總量控制，種類(lèi)增加；先腸內(nèi)，后腸外；循序漸進(jìn)，八分為度（不要過(guò)飽）。

激素治療方法及經(jīng)驗(yàn)
    激素治療的方法
    有研究者報(bào)告，患者接受糖皮質(zhì)激素（CS）治療后的第7天，如果其膽紅素水平低于治療第1天，說(shuō)明其對(duì)CS治療有反應(yīng)，并有較大的生存改善可能性。如果患者7天內(nèi)膽紅素水平未發(fā)生改變，即使停藥也不會(huì)出現(xiàn)CS相關(guān)不良反應(yīng)，該結(jié)果也得到我們的證實(shí)。
    我們應(yīng)用CS的指征為：總膽紅素>171 μmol/L，直接膽紅素/總膽紅素>50%，給予甲潑尼龍120 mg，1次/日，靜點(diǎn)，第3天總膽紅素水平下降>10%或第7天下降>30%可視為對(duì)CS有反應(yīng)。然后根據(jù)患者總膽紅素水平改為口服潑尼松30～60 mg，待總膽紅素降至40 μmol/L以下時(shí)逐漸減量，否則應(yīng)及時(shí)停藥再尋找原因。在88例AH患者中，8例接受CS沖擊治療，其中7例敏感。
    激素治療失敗的原因
    目前，有35%的急性AH患者對(duì)CS治療無(wú)反應(yīng)，并在6個(gè)月內(nèi)死亡。因此，關(guān)于CS的療效一直存在爭(zhēng)議。
    有學(xué)者采用序貫法分析數(shù)據(jù)，并應(yīng)用加權(quán)回歸模型分析治療組及對(duì)照組的描述性資料。結(jié)果顯示，CS治療組死亡率與安慰劑組或無(wú)干預(yù)組相比無(wú)顯著差異（RR=0.83），CS相關(guān)不良反應(yīng)顯著增加（RR=3.63）。研究者認(rèn)為，CS治療AH的積極作用尚不能肯定。
    激素治療失敗的機(jī)制
    有研究顯示，乙醇可能改變了某些蛋白質(zhì)的分子結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生一個(gè)新的抗原或半抗原，并參與體內(nèi)免疫反應(yīng)，從而改變肝細(xì)胞對(duì)CS的敏感性，提示AH是否對(duì)CS敏感可能與患者血清中的這些蛋白質(zhì)譜改變有關(guān)。
    除變態(tài)反應(yīng)外，可能還有2個(gè)重要的因素值得重視：AH個(gè)體存在一定的潛在性感染，應(yīng)用CS可加重或誘發(fā)感染。

    英國(guó)學(xué)者進(jìn)行的體外研究表明，急性AH患者血Toll樣受體（TLR）2、TLR 4表達(dá)及細(xì)胞內(nèi)TLR 9表達(dá)均增加，提示AH患者存在一定的潛在感染。
    一些學(xué)者認(rèn)為，CS治療組死亡病例中91%為感染所致，主要是CS導(dǎo)致或加重了潛在的感染并發(fā)癥。
    我們認(rèn)為，CS治療失敗的另一個(gè)原因可能與病例選擇有重要的關(guān)系。文獻(xiàn)報(bào)道中的激素適應(yīng)證注重于判別函數(shù)（DF值）偏向于凝血酶原時(shí)間（PT），而我們的病例主要是肝內(nèi)淤膽的重度黃疸患者。為防止消化道出血和預(yù)防感染，在應(yīng)用CS的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)配伍應(yīng)用相應(yīng)的藥物。
    激素治療失敗的對(duì)策
    目前有很多學(xué)者試圖解決AH患者CS治療失敗問(wèn)題。
    在一項(xiàng)研究中，87例急性AH患者（Maddrey評(píng)分=30）在接受4周的氫化可的松治療后，被隨機(jī)分到抗氧化劑前體N-乙酰半胱氨酸（NAC）組和對(duì)照組（單純輸注葡萄糖）。結(jié)果顯示，NAC組第1個(gè)月的死亡率較對(duì)照組明顯降低（7.0%對(duì)22.7%，P=0.039），而且第7天膽紅素水平下降的患者比例也高于對(duì)照組（92.7%對(duì)78%），但第3個(gè)月和第6個(gè)月的死亡率無(wú)明顯差異（P=0.37）。單一NAC似乎對(duì)急性AH治療無(wú)效，但對(duì)急性AH合并肝腎綜合征有一定療效。

    己酮可可堿（PTX）是腫瘤壞死因子α抑制劑。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲研究表明，PTX治療可明顯減少AH患者并發(fā)癥的發(fā)生，但不能改善肝功能。有學(xué)者認(rèn)為，PTX治療僅限于AH格拉斯哥評(píng)分（GAHS）≥9的患者（主要參考了血肌酐水平）而不是DF值≥32的患者。PTX不能提高對(duì)CS無(wú)應(yīng)答患者的生存率。
    還有學(xué)者應(yīng)用人工肝進(jìn)行治療，但未改善CS無(wú)應(yīng)答者的生存率。
    我們的研究顯示，對(duì)于CS治療7天無(wú)效的患者，在休息、營(yíng)養(yǎng)支持、抗炎、調(diào)節(jié)腸道菌群等綜合治療的基礎(chǔ)上，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用多烯磷脂酰膽堿和S-腺苷蛋氨酸，可明顯提高生存率。
    激素治療前景
    多數(shù)研究表明，對(duì)于嚴(yán)重的酒精性肝病患者，CS仍是主要治療藥物，CS與嚴(yán)重不良事件的發(fā)生和非嚴(yán)重事件的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)。對(duì)CS的應(yīng)用，除需要一個(gè)高質(zhì)量的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)外，還需要多中心、隨機(jī)雙盲研究來(lái)確認(rèn)（包括CS類(lèi)型、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、治療時(shí)間等）。

 
其他藥物
    多烯磷脂酰膽堿
    多烯磷脂酰膽堿是從大豆中高度濃縮提取的一種磷脂。外源性多烯磷脂酰膽堿在功能上比體內(nèi)的磷脂更好，除形成細(xì)胞膜骨架，修復(fù)生物膜損傷外，還具有抗氧化，促進(jìn)酶修復(fù)，抑制腫瘤壞死因子α和降低轉(zhuǎn)氨酶等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)。
    一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在88例AH患者中，有48%單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用多烯磷脂酰膽堿，獲得較滿意的效果。
    S-腺苷蛋氨酸
    S-腺苷蛋氨酸始終被認(rèn)為對(duì)減少ALD死亡有益。在一項(xiàng)針對(duì)酒精性肝硬化的最大的多中心Jadad評(píng)分試驗(yàn)中，在剔除CTP評(píng)分為C級(jí)的肝硬化患者后，S-腺苷蛋氨酸治療顯著降低了死亡率。
    但沒(méi)有研究證實(shí)S-腺苷蛋氨酸可改善AH患者生存率。對(duì)于因AH而致肝內(nèi)淤膽的重度黃疸患者，尤其是對(duì)CS不太敏感者，我們主張應(yīng)用S-腺苷蛋氨酸，效果還是比較確切的。

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