肝昏迷患者可出現(xiàn)糖、脂肪、蛋白質(zhì)和電解質(zhì)等多種營(yíng)養(yǎng)素的代謝紊亂。

（1）    糖代謝紊亂：正常肝臟中的酶能將肝糖原分解為葡萄糖，以調(diào)節(jié)血糖濃度。肝功能衰竭時(shí)，由于肝糖尿病原儲(chǔ)備減少，使糖原分解為葡萄糖的酶的活力受到影響，再者肝臟對(duì)胰島素滅活能力減弱，致使胰腺激素失平衡，所以，肝昏迷病人易出現(xiàn)低血糖。此外，由于肝酶缺乏，使葡萄糖代謝產(chǎn)物及丙酮酸積聚，致使發(fā)生代謝性酸中毒。

（2）    蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂：由于肝糖原的減少，肝細(xì)胞內(nèi)糖氧化減弱，促使蛋白質(zhì)與脂肪代謝加強(qiáng)。蛋白質(zhì)分解儒家多使血中含氮血癥和酮血癥。

（3）    電解質(zhì)代謝紊亂：肝昏迷患者常有大量腹水；長(zhǎng)期低鈉飲食、嘔吐、腹瀉，反復(fù)利尿劑和皮質(zhì)激素等，會(huì)引起低鈉血癥和低鉀血癥。

從肝昏迷的發(fā)病機(jī)制和各種生化紊亂來(lái)看，含氮物質(zhì)的代謝紊亂是肝昏迷的生化基礎(chǔ)，而糖、脂肪和電解質(zhì)紊亂則會(huì)加重肝昏迷。因此，在肝昏迷患者的營(yíng)養(yǎng)治療中，嚴(yán)格控制膳食中蛋白質(zhì)的質(zhì)和量乃是重要的環(huán)節(jié)，高蛋白膳食往往會(huì)促發(fā)或加重肝昏迷。

 

    營(yíng)養(yǎng)治療的目的是嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量，減少氮的形成，預(yù)防和減輕肝昏迷；補(bǔ)充適當(dāng)?shù)臒崮埽�保證代謝需要；注意水電解質(zhì)平衡。其具體要求是供經(jīng)低蛋白、高糖類、充足維生素和適量熱能膳食。應(yīng)富于營(yíng)養(yǎng)，易于消化吸收，脂肪含量主張不必?zé)o鹽飲食，因影響食欲反而得不償失。肝功能損害顯著或血氨偏高有發(fā)生肝性腦病傾向者應(yīng)暫時(shí)限制蛋白質(zhì)的攝入。應(yīng)禁酒和避免進(jìn)食粗糙及堅(jiān)銳性食物。失代償期應(yīng)加強(qiáng)支持治療，因重癥患者多有惡心、嘔吐、進(jìn)食少或不能進(jìn)食、可靜脈輸注葡萄糖，內(nèi)加維生素C、氯化鉀、肌苷、胰島素等，應(yīng)特別注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，尤其注意鉀鹽的補(bǔ)充。此外，還可酌情應(yīng)用復(fù)方氨基酸、鮮血、血漿及清蛋白等。

   1．肝昏迷的營(yíng)養(yǎng)治療原則

    （1）    供經(jīng)熱能：為了保證機(jī)體代謝的需要，減少自體分解，每天供給熱能不能低于7 531Kj(1 800kcal)

    （2）    供給蛋白質(zhì)：合理地確定膳食中蛋白質(zhì)的供給時(shí)是；營(yíng)養(yǎng)治療的重要環(huán)節(jié)，蛋白質(zhì)供給過(guò)多會(huì)誘發(fā)或加重肝昏迷；蛋白質(zhì)供給過(guò)少，不利于受體肝組織修復(fù)和病體康復(fù)。所以，蛋白質(zhì)的供給量應(yīng)視病情而定。

     ①    血氨中度增高，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，病初24~48h內(nèi)采用低蛋白膳食，蛋白質(zhì)供給量為每天0.5g/kg（體重），一天總量約30g。病情好轉(zhuǎn)后，對(duì)蛋白質(zhì)供給量逐步進(jìn)行調(diào)整，每隔3~4d調(diào)整1次，每次增加5~10g，以每天不超過(guò)1.0g/kg（體重）為宜。

     ②    血氨不高但有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，病初24h內(nèi)給無(wú)動(dòng)物蛋白膳食，監(jiān)測(cè)血氨一直不高時(shí)，則表明肝昏迷與血氨無(wú)關(guān)，即可每日供給0.2~0.3g/kg（體重）蛋白質(zhì)，若病情無(wú)惡化，其后每隔2~3d增加蛋白質(zhì)供給量達(dá)1.0g/kg（體重）即可。有人認(rèn)為，每天供給蛋白質(zhì)50g，可維持肝性腦病病人的氮平衡，并能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，有助于水腫的消退和促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)。

     ③    肝昏迷伴有肝腎綜合征者，對(duì)蛋白質(zhì)供給時(shí)給予更嚴(yán)格限制，要結(jié)合患者血氨水平和血中尿互氮及肌酐水平綜合考慮。

     ④    血氨明顯升高、伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并出現(xiàn)昏迷者，病初48~72h內(nèi)，給完全非動(dòng)物性蛋白，每天0.3g/kg（體重），一天約20g。病情略有好轉(zhuǎn)后，改為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（奶類為主），對(duì)蛋白質(zhì)供給量逐步進(jìn)行調(diào)整，每隔2~3d增加1次，每次不超過(guò)10g，總量以每天不超過(guò)1.0g/kg（體重）為宜。在增加蛋白質(zhì)供給時(shí)，若血氨再度升高，應(yīng)重新限制蛋白質(zhì)，且限制得更嚴(yán)；若病情再度好轉(zhuǎn)時(shí)，遞增蛋白質(zhì)的速度更慢，時(shí)間更長(zhǎng)。

嚴(yán)重肝昏迷病人，暫不宜供給動(dòng)物蛋白質(zhì)食物時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充一些植物性蛋白質(zhì)，如豆腐和豆?jié){，以避免出現(xiàn)氮的負(fù)平衡。開(kāi)始增加動(dòng)物蛋白質(zhì)時(shí)，應(yīng)逐漸增加含氨少的動(dòng)物蛋白質(zhì)。如牛奶，蛋類。

   （3）    供給糖類：應(yīng)供給高糖類，每天400g左右，它提供熱能669kJ(1 600kcal)。

   （4）    供給脂肪：宜供給低脂肪，每天約30~40g，約提供熱能1 130~1 506kJ(270~360kcal)。為了既能保證熱能的供給，以能防止腹瀉，可采用脂肪乳劑。

   （5）    給予富含維生素的飲食：供給富含維生素的食物，特別時(shí)富含維生素C的食物，應(yīng)供給較多數(shù)量，以利解毒。

   （6）    調(diào)整飲食中電解質(zhì)的含量：根據(jù)病情，對(duì)膳食中鈉、鉀的含時(shí)進(jìn)行調(diào)整，以幫助臨床上電解質(zhì)紊亂的糾正。

   （7）    膳食性質(zhì)選擇：昏迷前期，宜給極易消化的少渣半流質(zhì)或流質(zhì)，昏迷不能進(jìn)食者，若無(wú)食管靜脈曲張者，可用鼻飼。

    2．肝昏迷的營(yíng)養(yǎng)食譜舉例

早餐     米湯300ml（大米30g，白糖20 g，植物油5 g）

加餐     甜豆?jié){200ml（豆?jié){200 ml，白糖20 g）

午餐     鮮橘汁300ml（鮮橘汁300ml，白糖20 g）

加餐     菜汁面湯（青菜汁300ml，面粉20g，植物油5g，食鹽1g ）

晚餐     甜牛奶300ml（牛奶300ml，白糖30g）

加餐     米湯300ml（大米30g，白糖20g，植物油5g）

全日總熱能為6 075kJ(1 452kcal)，蛋白質(zhì)20.8g，脂肪30.3g，糖類237.9g。