搜狐健康：各位網友下午好，歡迎光臨搜狐健康訪談間，歡迎大家點擊由中國肝炎防治基金會在搜狐健康乙肝頻道主辦的“共抗乙肝123”系列專家訪談欄目，今年我們的系列訪談共有6期，每個月1期，乙肝朋友們可以在每1期之后回復，提出你們關注的問題，我們的系列訪談將會在今后的其它期陸續邀請專家給乙肝朋友做解答。今天是我們系列訪談的第二期，我們榮幸的邀請到了來自地壇醫院的蔡晧東教授做客訪談間，來跟網友們談一談乙肝方面的治療話題。

　　蔡教授從醫35年來，在遵循乙肝治療指南的基礎上，根據不同患者的實際情況總結出了大量成功治療乙肝的寶貴經驗，并且對乙肝治療過程中常見的錯誤有清晰的分析和建議。蔡教授同時參與了拉米夫定、長效干擾素、阿德福韋、恩替卡韋等多項全國性多中心新藥研究，在研究中擔任重要工作，同時撰寫了大量的乙肝科普文章。蔡教授在乙肝的臨床治療中，非常關注乙肝患者的心理疏導，在治病的同時，幫助患者樹立戰勝乙肝的信心。今天我們就請到了蔡教授來和乙肝朋友一起聊一聊乙肝治療成功的經驗和失敗的教訓，為大家答疑解惑。歡迎蔡教授。

　　應首先明確乙肝治療目的：延緩肝硬化、肝癌的發生

　　蔡晧東：大家好，很高興來到搜狐健康和大家見面。

　　搜狐健康：我們知道在您從醫35年時間里面，在乙肝的治療方面有著很寶貴的經驗，我們也知道在歐洲、美國、亞太區和中國的乙肝治療指南中，都把延緩肝硬化、肝癌的發生，改善患者的生活質量作為乙肝的治療的長期目的。在您的門診中，乙肝患者對這個治療目的清楚嗎?

　　蔡晧東：2005年我國的《慢性肝炎防治指南》已經確定了乙肝治療中抗病毒治療是關鍵。它的抗病毒治療的目的也是很清楚的，就是可以改善肝臟功能，延緩疾病的進展，減少肝癌、肝硬化的發生，改善生活質量，達到這個目的。但是來我的門診的一些病人對抗病毒治療還有很多錯誤的認識，比如說他認為抗病毒治療就可以轉陰，可以清除乙肝病毒，抱著轉陰的目的來的，他說：“蔡大夫，抗病毒治療能不能讓我的乙肝轉為陰性?”。還有一些人對抗病毒治療的長期性沒有很好的思想準備。今天有一個網友的問題就是這樣。

　　搜狐健康：對，他剛開始治療三天，就想問治療什么時候能夠結束。

　　抗病毒治療可延緩肝癌、肝硬化發生率50%以上

　　蔡晧東：對。這個網友剛開始三天他就問什么時候抗病毒治療能夠結束。一聽就知道他對抗病毒治療的長期性沒有很好的思想準備。大家看一下我這張圖，就是要正確的理解乙肝的抗病毒治療。

　　我畫了四個臺階，我們的病人誰都希望達到這個最好的表面抗原轉陰的最高目標，這樣就等于是把病毒清除了。但是到目前為止，全球還沒有研制出一個可以完全清除乙肝病毒的藥物。所以，如果從這邊直接上最高的臺階是上不去的。我們怎么辦呢?現在已經有了很多種抗乙肝病毒的藥物，是能夠起到很好的有效的抑制病毒復制的作用。我們應該從這邊一個臺階一個臺階的上。第一個臺階就是要達到HBV DNA轉陰，就意味著病毒的復制量減少了。乙肝病毒不復制了以后，下一個目標就是肝功能恢復正常，肝臟組織學得到了改善。達到了肝臟組織學的改善，實際上就達到了乙肝指南中提出的改善肝臟組織學，延緩肝硬化和肝癌的發生這樣一個很好的目標。

　　在這個基礎上再繼續堅持治療，就有可能達到e抗原血清轉換，就是平常老百姓說的大三陽轉成小三陽了，轉成小三陽以后，病人的病情就處于穩定狀態，就是非活動狀態，再治療一段時間，病人才有可能停藥。繼續堅持治療，還有一部分也可能達到表面抗原轉陰這個最高目標。所以，從剛才我說的這張圖來說，就可以清楚的知道乙肝抗病毒治療并不能一步到位，需要堅持不懈，堅持長期服藥，才能達到我們的最高目標。另外，病人也能夠從長期治療中達到延緩疾病進展的目的。

　　我可以給大家講一些例子，我有三個病人，已經在四五年前發展成肝硬化了，同時在我們院住院，有兩位女病人非常害怕抗病毒治療，因為她們聽說抗病毒治療需要長期，還可能會引起反彈，有一些藥物還容易變異，所以她們就不用抗病毒治療。有一個男病人就采用了抗病毒治療。經過四五年以后，這幾個病人的效果是不同的。堅持不采用抗病毒治療的女病人，四五年后她發生了肝癌后來死亡了。還有一位病人后來發展為肝衰竭，進行了肝移植，這個時候她才開始抗病毒治療，吃拉米夫定，還要吃抗排異的治療，花了很多錢。那個男病人在抗病毒治療的初期肝硬化，每周要輸兩次白蛋白來補充體內的蛋白不足，要吃一些利尿藥，他甚至上我們醫院門診三樓都非常吃力。經過抗病毒治療四五年下來，盡管他中途出現了一些耐藥現象，經過醫生給他更改治療方案，仍然達到了很好的治療效果，不但脫離了一周兩次補充白蛋白的治療，脫離了利尿劑，還恢復了正常的工作。他現在每周還能夠去爬一次香山，他的生活質量得到了很好的改善。這三個病人就是一個很好的比較。抗病毒治療和不抗病毒治療有明顯的差異。抗病毒治療的病人無論是否達到最高目標，都或多或少從抗病毒治療中受益了。

　　另外咱們國家還有一個大型研究，收集了400多位患者，有一半用拉米夫定，另一半用安慰劑治療，對比他們肝纖維化，肝硬化和肝癌的發生情況，這個實驗經過幾年下來，使用抗病毒治療和不使用抗病毒治療的病人，不抗病毒治療的病人肝癌、肝病晚期的疾病發生很多，使用抗病毒治療，肝癌和肝硬化晚期的疾病減少了50%以上。這也是充分的說明，抗病毒治療給患者帶來好處。

　　搜狐健康：通過蔡教授介紹，我們了解到抗病毒治療是乙肝治療的一個重要手段。您剛才談到了我們治療的目的是減少肝硬化、肝癌的發生，提高患者的生活質量。您剛才也提到，不是每一個人都可以達到最后一個階段，不達到最后一個階段是不是也可以實現治療的目的?減少肝癌、肝硬化的發生率呢?

　　蔡晧東：抗病毒治療對肝硬化的病人是不可能達到停藥的目標，但是能明顯的減少乙肝患者肝癌、肝硬化的發生率。

　　依從性是影響乙肝治療成功的關鍵

　　搜狐健康：您剛才舉了三個病人，其中有一個病人是不成功的，她沒有進行抗病毒治療。您覺得為什么這些患者會治療不成功呢?

　　蔡晧東：我所說的抗病毒治療不成功，首先給大家糾正這個概念，并不是說治療過程中發生耐藥或者發生病毒變異，就是治療不成功。我說的治療不成功，一個是病人不敢堅持抗病毒治療治療，中途停藥造成了反彈;還有的病人不知道這個抗病毒治療需要長期的，在達到DNA轉陰的第一個臺階就停藥了，肯定會出現病毒學反彈。這就是我們醫生說的病人的依從性是不強的。我們可以看一下一張圖，目前的藥物都是抑制病毒復制，我們要通過藥物長期抑制病毒的復制才能達到治療的目的。

　　藥物抑制病毒是需要一定的血藥濃度的。這條藍線就說明能夠很好的抑制病毒的血藥濃度。服用藥物以后，保持血藥濃度是需要一定的時間的，一般的時間是在十幾到二十小時左右。所以我們每天都要服一次藥。只有每天堅持服藥了以后，血中抑制病毒的血藥濃度才能保持一定的水平，病毒才能被抑制。而我們如果漏服了，或者是停服了，病毒就會重新復制。

　　我們也可以看一下這張圖也說明抗病毒治療的長期性。

　　抗病毒治療只有12%的病人可以在短期內停藥。大部分88%的病人都需要長期服藥。如果病人依從性不好會導致什么后果呢?我們看一下這張圖，這張圖就是病人服藥的依從性和藥物療效的關系。

　　在病人的服藥率，X軸體現了病人的服藥率，服藥率大于95%的時候，病人的療效可以達到80%以上。什么叫服藥率大于95%呢?就是每一百天漏服不能超過5天;每20天漏服不能多于一次，只有在這種情況下，才能達到比較好的療效。如果這個病人每二十天漏服的次數大于一次，服藥率在90%到95%之間。他的療效將降低15%。如果這個病人每周都有一次漏藥的情況，他的療效要降低60%多，只達到了25%的療效。所以病人的依從性對抗病毒治療的成敗至關重要。

　　搜狐健康：只有長期堅持規律的服藥，很好的依從性，才能最終達到很好的抗病毒治療的效果?

　　蔡晧東：對。

　　經濟原因是影響依從性最重要因素

　　搜狐健康：影響患者的依從性有哪些因素?在您的日常經歷中出現的是一些什么樣的情況?

　　蔡晧東：我曾經也對一些病人不依從服藥的原因進行過調查，在前兩位的是兩個，第一個是經濟原因;第二個病人對病毒的變異有一定的誤區。我可以首先舉一個經濟原因的例子。很多病人在一開始服藥的時候特別有熱情，告訴醫生，你給我開最好的藥，效果好就行，不在乎錢。但是他不知道這些藥物是要長期的，在吃了一段的過程中他就感覺到經濟負擔比較重了。所以他就不太愿意依從了，造成了斷藥、漏服、隔日服，或者把藥片掰成兩瓣吃，甚至停藥了。我有一個肝硬化的病人，是一個打工者，經過醫生的治療他的病情有了好轉，為了鞏固，醫生給他用了抗病毒藥物，醫生給他選擇了比較貴的藥物。一個月要花一千多塊錢。他是一個打工者，他付不起這個錢，所以他沒有辦法，為了堅持治療，他每天夜班到我們醫院的藥房去買藥，每個禮拜打工掙下來的錢買一次藥，堅持了沒有多長時間，他實在壓力太大，不想治療了。每次買藥的時候也會跟藥房的醫生說，他自己買藥多么難，這個藥那么貴，他就不想治療了。藥房的醫生看到他這種情況，就把這個病人介紹給我了。我看了一下這個病人的情況，他在抗病毒治療之前，DNA水平不是很高，我也可以給他用比較便宜的藥物。我就給他選擇了最便宜的藥物拉米夫定，病人吃上了以后，到現在兩年了，再也不用夜班一盒一盒的來買這個藥了。而且能夠跟其他病人一樣，能有錢定期復查、化驗，到現在都保持很好的療效。這樣就增加了病人的依從性。所以病人在選擇藥物的時候，也要根據自己的經濟能力的承受和病情，在醫生的指導下選擇他比較適合的藥物。不是說藥物越貴越好。

　　搜狐健康：通過您的比較，我們可以知道，漏服藥的導致治療的效果非常差。比如說吃一段時間就能夠有很好的療效，關鍵是能夠長期的堅持。有一些便宜的藥也能夠達到很好的療效，和貴的藥沒有太大的區別?

　　蔡晧東：他和選擇抗生素有一些相似。青霉素是非常便宜的，當然，現在也有不少細菌對青霉素產生了耐藥，但是我們在能夠選擇青霉素治療的時候，我們還是應該選擇青霉素治療，而不是選擇最新、最好、最貴的抗菌素來治療，那樣也不是一個對病人很好的治療選擇。有一些藥物根據病人的以往治療情況，還可以從比較經濟、適合病人的條件來選擇。

　　變異是所有抗病毒藥的一個共性，任何生物都可能變異，醫生始終有辦法解決

　　搜狐健康：我們在前期的提問中也注意到一些乙肝患者不能夠長期治療，可能還是害怕耐藥的問題。您接診的一些病人，他們怎么看待耐藥的問題?有哪些誤區?

　　蔡晧東：許多病人對抗病毒治療過程中的耐藥問題都有一些錯誤的認識。最典型的一個就是病人認為，病毒變異就是癌變，以為會長出腫瘤來。還有一些病人認為病毒變異不可治療，變得沒有辦法治了，非常可怕，甚至會變成重癥肝炎。實際上這些網友認識都是不正確的。實際上病毒變異是一個很正常的事情，任何生物都可以在適應外界環境的情況下發生變異，比如說我們的流感病毒，年年都在發生變異。一些細菌也會在抗生素的作用下產生耐藥，發生變異。農民去摸鋤把，手上磨出繭子，實際上是皮膚發生變異來適應環境。變異是所有抗病毒藥的一個共性。這張圖就是這樣的。

　　我們用紫紅色代表對抗病毒藥物敏感的病毒。在抗病毒治療之前這些敏感病毒是占優勢的。可能體內會有對藥物耐藥的病毒，也有可能經過治療以后，耐藥病毒被抗病毒的環境磨煉出來了。在治療過程中就會出現對藥物敏感的病毒在藥物的抑制下逐漸減少，紫紅色的病毒在逐漸減少，而對藥物不敏感的耐藥病毒，因為它不怕這些藥物，就會逐漸的增多。這個過程就是藥物耐藥的過程，也就是病毒對藥物發生適應的過程。這個過程是從量變到質變，是逐漸發生的。只要病人能夠每三個月到醫院進行一次檢查，做DNA、肝功能的檢查，就很容易發現早期的病毒變異。在醫生的指導下更換治療方案，是完全能夠解決病毒耐藥問題的。所以不用太擔心。

　　搜狐健康：如果變異的話，以前做的一些治療都沒有用了?

　　蔡晧東：那倒不會。在治療過程中他的肝臟得到了明顯的改善，變異以后如果及時發現，在沒有造成肝臟再次損害之前就更換了抗病毒藥物，還能夠同樣達到很好的療效。就像我剛才舉的第二個例子，女病人生出小孩的例子，她后來換了一種治療方案，她完全達到了停藥的水平，也治好了。所以，前面的治療也是功不可沒的。如果沒有前面的治療，病人等不到耐藥，他自己的肝細胞可能真的就發生變異了。

　　搜狐健康：如果發生變異以后，對于病人的治療負擔也很重?治療難度增加很大?

　　蔡晧東：病毒耐藥以后，給醫生的治療難度增加了。但是我們現在又有了其他的藥物，只要及時來看病都是能夠解決的。醫生也是有辦法的。

　　拉米夫定上市時間10年，藥物安全性得到驗證

　　搜狐健康：很多的乙肝朋友非常關心長期吃藥安全不安全，對自己的身體有沒有影響?

　　蔡晧東：這些抗病毒藥物，尤其是拉米夫定，已經上市十年了，發現它能夠治療乙肝是95年就發現了。在十多年來臨床上，全球都做了很多的研究，都能夠證明這些藥物是安全的。長期治療只能給患者帶來非常有益的肝臟恢復的好處。沒有什么太多的不良反應發生;而相反，如果病人不堅持治療，反而更容易出現一些問題。

　　搜狐健康：通過蔡教授剛才的介紹，我們重點介紹的是核苷酸類似物的情況，肝炎治療有核苷酸類似物和干擾素兩類藥物，這兩類藥物在臨床使用上有什么區別?

　　蔡晧東：干擾素和核苷酸類似物是不同的抗病毒制劑，主要是通過刺激肌體免疫來完成抗病毒作用的，是間接抑制病毒的制劑。干擾素的好處就是療程比較短，但是它的致命的缺點就是不良反應比較大，安全性差一些。有40%的患者可能會因為不良反應而停藥或者減量應用。而核苷酸類似物都是比較安全的，長期應用，很少有病人因為不良反應而不得不中斷治療。從療效上，干擾素的療效是有限的。一般是不會超過三分之一，而核苷酸類似物的療效都大于60%以上。所以療效還是很好的。從這方面看，我剛才舉的例子也說了，肝硬化的病人一般因為不良反應大，不讓選擇干擾素治療，而長期服用核苷酸類似物是很安全的。

　　比如說這張圖，這張圖就是有病人隔天吃一次。漏服的那天，藥物的血藥水平達不到，病毒就開始往上復制，如果他經常漏服，耐藥就更容易發生，這樣長期治療恐怕就堅持不下去。所以病人治療還是應該堅持每天服藥。

　　搜狐健康：通過蔡教授剛才的治療，我們對乙肝病人的依從性和病毒的變異有了更深的認識。現在對于慢性乙肝抗病毒治療的藥物也有好幾種了。您在日常工作中對于您的病人的選藥有什么原則?給他們一些建議。

　　蔡晧東：我為病人選藥，還是很注意病人依從性的，第一個問題就是經濟問題。所以我首先考慮給病人用最便宜、又能夠達到治療效果的藥物。然后我會告訴病人這個病毒是長期的，也會告訴病人耐藥是正常的。所以病人對于耐藥和以后的花費有了思想準備了，我的病人堅持治療和耐藥認識也提高了很大一步，所以他們的治療效果都非常好。

　　定期隨訪是乙肝患者增加依從性的重要措施

　　搜狐健康：你剛才提到醫患溝通在乙肝治療中是非常重要的，特別是前期的溝通，您能重點談談嗎?

　　蔡晧東：醫患的溝通是非常重要的。我要求病人每三個月來醫院隨訪一次。我會從每三個月的隨訪中看到病人的療效，及時發現有耐藥的情況、無效的情況，更改治療方案。我還跟病人交流一些思想問題，病人可能跟我反映出有結婚、工作調動，或者他誤認為這可以停藥了，或者在網上看到一些假廣告，對抗病毒治療沒有信心了。這樣，他每三個月到醫生這里隨訪，醫生經過跟他的交流，可以不斷的給他一些信心，也給他一些抗病毒治療的正確例子。也告訴他，他需不需要更改治療，他達到了什么療效。病人就可以清楚的看到他邁上第一臺階，第二臺階，第三臺階。病人的信心足了，他的依從性也好了。在每三個月的隨訪中，我們萬一有一些小的不良反應，我們也可以解決。比如說有的核苷類似物的治療過程中CK升高可能會對肌肉有一些影響，有的需要查電解質和腎功能，在隨訪過程中我們也可以及時幫病人發現一些問題，及時解決。所以中間的隨訪也是給病人增加依從性的重要措施。

　　搜狐健康：通過不斷的隨訪能夠讓病人看到他的希望和信心。很多網友講了自己的治療經過，他剛開始用了一種藥，效果不好，停了，又換了一種藥，效果又不好，又停了，如此的反復。

　　蔡晧東：一種抗病毒藥物效果不好隨便停藥，又去換另外一種。還有的病人頻繁的換藥，一出了新藥，舊的藥就不吃了。這都是錯誤的，每一種藥物都有它的優點。用這種藥物現在有效，就完全可以堅持，不必要頻繁的更換。如果用這種藥出現了無效，也不要自己停藥，在醫生的指導下，完全醫生可以通過改變治療方案來解決某一種藥的無效問題。所以不要自己亂停藥。

　　從結婚到生子，蔡教授對乙肝朋友的生活建議

　　搜狐健康：乙肝治療是一個長期的治療過程，我國的乙肝患者比較年輕，在治療過程中會遇到各種各樣的問題，結婚、找工作、生孩子。這方面您有什么樣的建議?

　　蔡晧東：現在都在反對乙肝歧視，我也非常支持。所以我對廣大網友說，乙肝攜帶者是不需要治療的，不要亂相信廣告，都是可以正常工作、學習、結婚、生育，和同事正常的接觸，是不會把別人感染的。乙肝的夫妻之間的感染率也是很低的。現在有乙肝疫苗，完全可以通過乙肝疫苗防止夫妻之間的傳播。乙肝疫苗也是母嬰乙肝阻斷的一個重要措施。有了乙肝疫苗和免疫球蛋白，即使有一部分乙肝攜帶者發展到了肝炎的地步，已經有了那么多的抗病毒的藥物治療，通過這些藥物治療能夠很快的改善他的肝功能狀況，達到病毒抑制。可以完全正常的恢復工作和生育。由于這些抗病毒藥物是需要長期服用，我在這里也告訴廣大的網友，男性病人在服用核苷酸類似物抗病毒治療期間，是不需要停藥的，他的妻子可以正常懷孕、生育。女性乙肝患者需要抗病毒治療的，也可以在醫生的指導下選用妊娠期間安全程度比較高的藥物來生出正常的孩子。所以大家對乙肝要有信心，而且不要歧視乙肝，他們都是完全能夠正常工作，結婚生育都是不影響的。

　　搜狐健康：通過蔡教授給我們介紹乙肝治療成功與失敗的經驗，我們發現乙肝治療最根本的是要明確治療目標，在藥物上要選擇合適的治療方案，并且在醫患之間共同的努力下，邁向治療成功的道路。我們今天的主題是共抗乙肝123。第一就是要堅持抗病毒治療，第二，堅持長期的依從性，規范的治療。第三，減少肝硬化、肝癌的發生，減少負作用，減少治療的費用。

　　搜狐健康：今天非常感謝蔡教授的光臨指導，我們的乙肝患者如果還有其他問題，可以繼續關注我們的共抗乙肝123訪談。謝謝!

　　蔡晧東：謝謝大家!

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