推薦3 病情評估

    1. 對于存在代謝危險因素（內臟性肥胖、2型糖尿病、血脂紊亂、高血壓病、代謝綜合征，以及近期體質量增加或急劇下降）的患者，除需評估心、腦、腎等器官有無損傷外，建議常規檢測肝功能和做上腹部超聲檢查[4-10，13，22-23]。

    2. 對于無癥狀性肝腫大、血清肝臟酶譜異常和（或）影像學檢查提示彌漫性脂肪肝的患者，建議進一步詢問病史并做相關檢查，明確有無其他損傷肝臟因素、是否存在NAFLD并尋找潛在的代謝因素[4-10，17，22-23]。除詳細采集包括近期體質量和腰圍變化、飲酒史、藥物與肝臟毒性物質接觸史以及糖尿病和冠心病家族史外，常規檢查項目包括：（1）人體學指標（身高、體質量、腰圍）和動脈血壓；（2）全血細胞計數；（3）血清酶學指標，例如ALT、AST、GGT和堿性磷酸酶；（4）HBsAg（陽性者檢測HBV DNA）、抗-HCV（陽性者檢測HCV RNA）、抗核抗體；（5）包括TG、HDL-C、低密度脂蛋白-膽固醇的血脂譜；（6）FPG和糖化血紅蛋白，如果FPG≥5.6mmol/L且無糖尿病史者則做口服75g葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test, OGTT）。

    3. 對于臨床診斷的NAFLD患者，可供選擇的參考指標包括[4-10，17，22-23]：（1）根據FPG和胰島素計算穩態模型評估IR指數（homeostatic model assessment, HOMA-IR），根據OGTT判斷餐后血糖調節能力和胰島素敏感性；（2）全血粘度、超敏C-反應蛋白、尿酸以及尿微量白蛋白等檢測代謝綜合征有關組分；（3）血清總膽紅素、白蛋白以及凝血酶原時間反映肝臟功能貯備，疑似肝硬化的患者行胃鏡篩查食管-胃靜脈曲張并檢測甲胎蛋白篩查肝癌；（4）頸部血管彩色多譜勒超聲檢測動脈硬化；（5）肝臟超聲檢查結論不清，特別是不能除外惡性腫瘤時，做CT和磁共振檢查；（6）相關檢查明確有無鐵負荷過重、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能減退癥、垂體前葉功能減退癥等情況；（7）盡管肝活檢至今仍是區分NAFL與NASH以及判斷NAFLD分級和分期的惟一方法，但是NAFLD的臨床診斷通常無需肝活檢證實。

    4. 建議肝活檢組織學評估主要用于：（1）經常規檢查和診斷性治療仍未能明確診斷的患者；（2）有進展性肝纖維化的高危人群但缺乏臨床或影像學肝硬化證據者；（3）入選藥物臨床試驗和診斷試驗的患者；（4）由于其他目的而行腹腔鏡檢查（如膽囊切除術、胃捆扎術）的患者；（5）患者強烈要求了解肝病的性質及其預后[4，9，17，22-23]。肝活檢的費用和風險應與估計預后和指導治療的價值相權衡，肝組織學評估要考慮標本和讀片者誤差等因素。

    5. 建議只用于科學研究的檢測項目：葡萄糖鉗夾技術測定IR或通過空腹時肝臟葡萄糖輸出量與胰島素的乘積計算肝臟IR指數；磁共振波譜分析檢測肝臟TG含量；雙能X線掃描或腹部CT判斷體脂含量及其分布類型；雙源CT檢查心臟和冠狀動脈；以及用于鑒別NAFL與NASH以及評估肝纖維化的無創傷檢查措施，例如血清脂聯素、瘦素、凋亡相關指標和肝臟瞬時彈性超聲檢查等[4-10，17，22-23]。

    四、治療對策

    鑒于NAFLD為代謝綜合征的重要組分并且大多數患者肝組織學改變處于NAFL階段，治療NAFLD的首要目標為改善IR，防治代謝綜合征及其相關終末期器官病變，從而改善患者生活質量和延長存活時間；次要目標為減少肝臟脂肪沉積并避免因“二次打擊”而導致NASH和肝功能失代償，NASH患者則需阻止肝病進展，減少或防止肝硬化、肝癌及其并發癥的發生[4-10，17，22-24]。

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