由于胰島素嚴(yán)重不足引起酮體堆積,導(dǎo)致代謝性酸中毒.

　　糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是由于總體上胰島素缺乏,使葡萄糖轉(zhuǎn)變成脂肪氧化代謝造成的(見下文).在Ⅰ型糖尿病病人中,常見誘發(fā)因素是停用胰島素,感染,外傷,梗塞,使平時(shí)胰島素用量顯得不足.Ⅱ型糖尿病病人出現(xiàn)酮酸中毒(DKA)罕見,但有些病人有酮體形成及酸中毒(往往是輕度),是由于嚴(yán)重與長(zhǎng)期高血糖使胰島素分泌明顯減少,攝食減少(高血糖毒性).這些病人在急性代謝紊亂糾正后,往往不需胰島素治療.

　　在酮酸中毒(DKA)病人由于肝臟酮體合成和釋放增多引起明顯高血糖癥,從而導(dǎo)致滲透性利尿,過(guò)多尿量使水,鈉,鉀丟失,血容量減少.酮體,乙酰乙酸和β-羥丁酸是強(qiáng)有機(jī)酸.高酮血癥可誘導(dǎo)代謝性酸中毒和呼吸代償,尿中乙酰乙酸和β-羥丁酸排泄明顯增加必然伴有鈉,鉀丟失.丙酮來(lái)自乙酰乙酸脫羧,堆積在血漿,經(jīng)呼吸而緩慢地被排出.酮體對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)有麻醉作用,但酮酸中毒(DKA)的昏迷原因仍不清楚.

　　酮酸中毒(DKA)異常生酮作用是由于胰島素對(duì)脂肪組織游離脂肪酸(FFA)釋放和肝臟游離脂肪酸(FFA)氧化,生酮作用的調(diào)節(jié)作用消失造成的.血漿游離脂肪酸(FFA)水平及被肝臟攝取的游離脂肪酸(FFA)都明顯增高.在肝臟,胰島素通過(guò)間接抑制長(zhǎng)鏈脂肪酸輔酶A跨過(guò)線粒體內(nèi)膜轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體基質(zhì),從而對(duì)游離脂肪酸(FFA)氧化生酮發(fā)揮正常調(diào)節(jié)作用.胰高血糖素可刺激肝臟線粒體內(nèi)長(zhǎng)鏈脂肪酸輔酶A轉(zhuǎn)運(yùn),氧化及生酮作用,而酮酸中毒(DKA)病人正常胰島素對(duì)抗作用消失.血漿正常β-羥丁酸與乙酰乙酸之比是3:1,酮酸中毒(DKA)時(shí)比值往往增高,有時(shí)達(dá)8:1.

　　市場(chǎng)上供應(yīng)的試紙及藥片與乙酰乙酸發(fā)生反應(yīng)(與丙酮有弱反應(yīng)),但與β-羥丁酸不起反應(yīng).因此,試紙反應(yīng)會(huì)明顯低估酮體總量.

癥狀和體征

　　起始癥狀是多尿,惡心,嘔吐,尤其在兒童有腹痛.嗜睡或睡眠狀態(tài)一般出現(xiàn)較晚,如不治療可逐漸進(jìn)入昏迷.少數(shù)病人因昏迷就診.無(wú)Ⅰ型糖尿病病史者,開始常不能診斷為酮酸中毒(DKA),因?yàn)椴∪送�往忽視多尿病�?在兒童,酮酸中毒(DKA)可誤診為急腹癥,因可引起嚴(yán)重腹痛及白細(xì)胞增多.無(wú)并發(fā)癥的酮酸中毒(DKA),體溫常正常或低于正常.脫水征常見,有些病人有低血壓.可伴Kussmaul呼吸(特征性的慢而深呼吸),呼氣中可測(cè)有丙酮.

診斷

　　DKA診斷需要有高血糖癥,高血酮癥和代謝性酸中毒的表現(xiàn).若病人血或尿的葡萄糖,酮體都強(qiáng)陽(yáng)性,可確診為DKA.開始血糖值常介于400~800mg/dl(22.2~44.4mmol/L),但可能更高.血漿pH和重碳酸鹽降低,陰離子間隙增加.最初,血鈉值輕度降低,而血鉀常增高或正常高限.血鉀≤4.5mmol/L應(yīng)認(rèn)為是明顯失鉀的依據(jù),需要快速補(bǔ)鉀.起初血清尿素氮(BUN)常增高至腎前性氮質(zhì)血癥的預(yù)期值.血淀粉酶通常增高,但DKA伴胰腺炎罕見.應(yīng)仔細(xì)尋找可治療的感染.

治療

　　治療的主要目的是：(1)快速擴(kuò)容；(2)糾正高血糖癥和高血酮癥；(3)治療期間,防止低鉀血癥；(4)鑒別和治療有關(guān)細(xì)菌感染.用碳酸氫鈉迅速糾正pH對(duì)大多數(shù)病人(血漿pH＞7)是不必要的,這種治療可以誘導(dǎo)堿中毒和低鉀血癥的嚴(yán)重危險(xiǎn).在DKA治療過(guò)程中醫(yī)生的密切觀察是必需的,因?yàn)轭l繁的臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估和適當(dāng)?shù)男��?zhǔn)治療必不可少.病死率約為10%,入院時(shí)低血壓和昏迷是影響預(yù)后的不利因素.死亡的主要原因是循環(huán)衰竭,低鉀血癥和感染.

　　急性腦水腫,這一罕見且常常致命的并發(fā)癥主要出現(xiàn)在兒童,較少見于青少年和年輕成人.沒(méi)有證據(jù)顯示任何DKA治療能明顯改變急性腦水腫危險(xiǎn)性.有些醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)避免血糖的迅速降低(每小時(shí)＞50mg/dl,即每小時(shí)＞2.78mmol/L),以減緩滲透壓的快速變化.有些病人有先兆癥狀(如突然頭痛,意識(shí)的迅速改變),但有些病人一開始便出現(xiàn)呼吸停止.在呼吸停止后,應(yīng)用高換氣,類固醇,甘露醇常無(wú)效.已有報(bào)道個(gè)別好轉(zhuǎn)病例,常常有持久的神經(jīng)功能障礙.

　　靜脈補(bǔ)液治療　成人快速滴注0.9%氯化鈉溶液(如1L/30min),然后,如果血壓(BP)穩(wěn)定,尿量充足,減至每小時(shí)1L.通常體液缺失3~5L,水丟失多于電解質(zhì)丟失.當(dāng)血壓穩(wěn)定,恢復(fù)足夠尿量時(shí),常用0.45%氯化鈉加鉀,以補(bǔ)充游離水并開始補(bǔ)鉀.一般缺鉀3~5mmol/L,大多數(shù)病人開始血鉀在正常高限或增高,開始補(bǔ)鉀(20~40mmol/h)通常可推遲2小時(shí),每小時(shí)測(cè)血鉀作指導(dǎo).因?yàn)橐葝u素可使鉀離子轉(zhuǎn)移進(jìn)入細(xì)胞,當(dāng)病人血鉀≤4.5mEq/L時(shí),盡管有代謝性酸中毒,一旦有足夠尿量,應(yīng)盡早補(bǔ)鉀,并且密切監(jiān)測(cè)血鉀

　　胰島素治療　開始正規(guī)胰島素10~20u靜脈推注,繼而正規(guī)胰島素加入0.9%氯化鈉溶液中,以10u/h速度靜脈滴注,這一治療劑量對(duì)大多數(shù)成人已經(jīng)足夠,但有些人需要更高劑量.對(duì)于多數(shù)兒童,先靜脈推注正規(guī)胰島素(0.1u/kg體重),繼而正規(guī)胰島素加入0.9%氯化鈉溶液中,以每小時(shí)0.1u/kg體重速度靜滴.應(yīng)根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整胰島素的滴注.每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,可評(píng)價(jià)胰島素療效,并可適當(dāng)調(diào)整劑量以使血糖逐漸降低.

　　如果胰島素量已足夠降低血糖,將在數(shù)小時(shí)內(nèi)糾正高酮血癥.血pH和碳酸氫鹽常在6~8小時(shí)內(nèi)明顯改善,但碳酸氫鹽恢復(fù)正常可能需要24小時(shí).當(dāng)血糖降至250~300mg/dl(13.88~16.65mmol/L)時(shí),應(yīng)改用5%葡萄糖靜脈滴注,以減少出現(xiàn)低血糖的危險(xiǎn).此時(shí)可以減少胰島素劑量,但仍需繼續(xù)正規(guī)胰島素滴注,直至血酮,尿酮持續(xù)陰性.然后改用正規(guī)胰島素皮下注射,每4~6小時(shí)1次.在DKA恢復(fù)后的最初24小時(shí)停用胰島素可能迅速出現(xiàn)高酮血癥.當(dāng)病人能夠耐受時(shí),應(yīng)予口服補(bǔ)液.　

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