小兒肺炎中醫(yī)稱(chēng)之為肺炎喘嗽，中醫(yī)治療小兒肺炎依據(jù)中醫(yī)理論對(duì)其進(jìn)行分型論治，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)明確其病因是合理治療的關(guān)鍵。本次觀察城市與農(nóng)村300例小兒肺炎中醫(yī)證型及病原體的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

　　目的：探討城市與農(nóng)村小兒肺炎中醫(yī)證型及病原體的特點(diǎn)。方法：對(duì)300例小兒肺炎患兒住院當(dāng)日進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，并進(jìn)行病原體檢測(cè)，觀察城市與農(nóng)村小兒肺炎中醫(yī)證型及病原體的臨床特點(diǎn)。結(jié)果：小兒肺炎中醫(yī)證型之風(fēng)寒閉肺證、風(fēng)熱閉肺證多見(jiàn)于城市患兒；痰熱閉肺證、毒熱閉肺證、心陽(yáng)虛衰證多見(jiàn)于農(nóng)村患兒；小兒細(xì)菌性肺炎多見(jiàn)于農(nóng)村患兒；肺炎支原體肺炎多見(jiàn)于城市患兒；呼吸道合胞病毒性肺炎多見(jiàn)于農(nóng)村患兒；乙型流感病毒性肺炎多見(jiàn)于城市患兒。結(jié)論：探討小兒肺炎在城市與農(nóng)村發(fā)病時(shí)的中醫(yī)證型特點(diǎn)及病原體感染特點(diǎn)，對(duì)提高廣大基層醫(yī)師辨證施治及病因治療具有一定的臨床價(jià)值。

　　1 臨床資料自2007年6月至2008年6月，從黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科及哈爾濱市兒童醫(yī)院呼吸科住院的2320例肺炎患兒中，篩選病例300例。其中男性175例，女性125例；城市患兒108例（城市組），農(nóng)村患兒192例（農(nóng)村組）。年齡≥1月且<1歲112例，其中農(nóng)村組69例，城市組43例；≥1歲且<3歲82例，農(nóng)村組53例，城市組29例；≥3歲且<7歲90例，農(nóng)村組59例，城市組31例；≥7歲且≤14歲16例，農(nóng)村組11例，城市組5例。均為居住在黑龍江地區(qū)的患兒。兩組患兒的年齡、性別、居住地經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），具有可比性。

　　2 診斷、納入病例標(biāo)準(zhǔn)2.1 中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版[1].

　　2.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]及新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校七年制規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》中肺炎喘嗽常證及變證診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷。

　　2.2 納入病例標(biāo)準(zhǔn)（1）符合西醫(yī)小兒肺炎診斷者。（2）符合中醫(yī)小兒肺炎喘嗽診斷者。（3）年齡≥1月且≤14歲者。（4）病程≤7 d.（5）監(jiān)護(hù)人知情同意。

　　2.3 排除病例標(biāo)準(zhǔn)（1）非感染性肺炎：如吸入性肺炎、墜積性肺炎等。（2）有嚴(yán)重原發(fā)性心、腦、腎、血管疾病，腫瘤，血液系統(tǒng)疾病患兒。（3）年齡<1月且>14歲者。（4）病程>7 d.

　　3 病原學(xué)檢測(cè)方法及判定3.1 病原微生物檢測(cè)方法（1）在住院當(dāng)日抽取患兒靜脈血，做病毒、肺炎支原體、血細(xì)胞分析檢測(cè)。采用免疫酶標(biāo)法檢測(cè)呼吸道合胞病毒（RSV）、EB病毒（EBV）、腺病毒（ADV）、巨細(xì)胞病毒（CMV）的IgM抗體（哈爾濱市兒童醫(yī)院試劑由上海貝西生物技術(shù)有限公司提供，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院試劑由北京現(xiàn)代高達(dá)生物技術(shù)有限責(zé)任公司提供），黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院用免疫酶標(biāo)法檢測(cè)流感病毒（IV）（試劑由北京現(xiàn)代高達(dá)生物技術(shù)有限責(zé)任公司提供）。用顆粒凝集法檢測(cè)肺炎支原體（MP）IgM抗體（哈爾濱市兒童醫(yī)院試劑由珠海麗珠公司提供，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院試劑由北京現(xiàn)代高達(dá)生物技術(shù)有限責(zé)任公司提供）。用核酸熒光染色技術(shù)，配合激光流式分析系統(tǒng)進(jìn)行血細(xì)胞分析（血細(xì)胞分析儀型號(hào)：XT1800i）。

　　（2）對(duì)肺炎患兒住院當(dāng)日應(yīng)用抗菌藥物前做痰培養(yǎng)。痰標(biāo)本采集方法：清理患兒上呼吸道后，將無(wú)菌吸痰管從單側(cè)鼻孔插至咽部，把導(dǎo)管連于吸引泵，負(fù)壓吸引取痰1.5~2.0 mL后，用2 mL無(wú)菌生理鹽水沖洗導(dǎo)管，迅速將標(biāo)本送檢（哈爾濱市兒童醫(yī)院培養(yǎng)基由英國(guó)oxoid公司提供，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院培養(yǎng)基由北京三藥科技開(kāi)發(fā)公司提供）。

　　3.2 陽(yáng)性結(jié)果判定病毒抗體陽(yáng)性采用酶聯(lián)比色法，P/ N（被檢血清OD值/陰性對(duì)照孔OD值）≥2.1;肺炎支原體IgM抗體根據(jù)反應(yīng)圖像判定陽(yáng)性結(jié)果；痰培養(yǎng)基中出現(xiàn)特征性菌落；細(xì)菌性肺炎血細(xì)胞分析示：白細(xì)胞升高或（和）中性粒細(xì)胞增多。

　　4 臨床觀察項(xiàng)目及方法4.1 肺炎喘嗽的臨床指標(biāo)發(fā)熱、咳嗽、痰壅、喘促、肺部聽(tīng)診細(xì)濕啰音。

　　4.2 中醫(yī)辨證分型根據(jù)臨床表現(xiàn)，將入院當(dāng)天小兒肺炎患者按中醫(yī)辨證分型。

　　（1）常證。①風(fēng)寒閉肺證：惡寒發(fā)熱，無(wú)汗不渴，咳嗽氣急，痰稀色白，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅。②風(fēng)熱閉肺證：發(fā)熱惡風(fēng)，微有汗出，口渴欲飲，咳嗽，痰稠色黃，呼吸急促，咽紅，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，指紋紫滯。③痰熱閉肺證：壯熱煩躁，喉間痰鳴，痰稠色黃，氣促喘憋，鼻翼煽動(dòng)，或口唇青紫，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。④毒熱閉肺證：高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，氣急鼻煽，甚至喘憋，涕淚懼無(wú)，鼻孔干燥如煙熏，面赤唇紅，煩躁口渴，溲赤便秘，舌紅而干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。⑤陰虛肺熱證：病程延長(zhǎng)，低熱出汗，面色潮紅，干咳無(wú)痰，舌質(zhì)紅而干，苔光剝，脈細(xì)數(shù)。⑥肺脾氣虛證：病程延長(zhǎng)，低熱起伏，氣短多汗，咳嗽無(wú)力，納差，便溏，面色淡白，神疲乏力，四肢欠溫，舌質(zhì)偏淡，苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。

　　（2）變證。①心陽(yáng)虛衰證：驟然面色蒼白，口唇紫紺，呼吸困難或呼吸淺促，額汗不溫，四肢厥冷，脈細(xì)弱而數(shù)，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)。②邪陷厥陰證：壯熱煩躁，神昏譫語(yǔ)，四肢抽搐，口噤項(xiàng)強(qiáng)，雙目上視，舌質(zhì)紅絳，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)，或透關(guān)射甲。

　　5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)用百分率做描述性分析，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。

　　6 結(jié)果6.1 兩組小兒肺炎的中醫(yī)辨證分型情況見(jiàn)表1.

　　6.2 兩組小兒肺炎病原體檢出情況見(jiàn)表2.

　　6.2.1 兩組病毒性小兒肺炎的檢出情況見(jiàn)表3.

　　6.2.2兩組細(xì)菌性小兒肺炎的檢出情況見(jiàn)表4.

　　6.2.3兩組混合感染小兒肺炎的檢出情況見(jiàn)表5.

　　表1兩組中醫(yī)辨證分型情況例 表2兩組小兒肺炎病原體的檢出情況例表3兩組病毒性小兒肺炎的檢出情況例表4兩組細(xì)菌性小兒肺炎的檢出情況7 討論小兒肺炎發(fā)病情況除受年齡、季節(jié)及免疫力等諸多因素影響外，亦受地域、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素影響[4],根據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的《世界衛(wèi)生報(bào)告》統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，1998年在統(tǒng)計(jì)的191個(gè)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)排名中，按總體健康水平，中國(guó)排在第61位，但按醫(yī)療資源分配的公平性卻只排在第188位，排名倒數(shù)第4位。這一評(píng)價(jià)是中國(guó)城市與農(nóng)村居民享用醫(yī)療資源不平等的一個(gè)標(biāo)示。

　　本次觀察小兒肺炎風(fēng)寒閉肺證11例，均為城市患兒；風(fēng)熱閉肺證95例，其中城市患兒51例（占47.22 %），農(nóng)村患兒44例（占22.92 %）。說(shuō)明風(fēng)寒閉肺證、風(fēng)熱閉肺證多見(jiàn)于城市患兒，這是由于風(fēng)寒閉肺證、風(fēng)熱閉肺證為小兒肺炎發(fā)病初期或輕癥時(shí)，城市患兒即到醫(yī)院就診所致。痰熱閉肺證126例，其中城市患兒29例（占26.85 %），農(nóng)村患兒97例（占50.52 %）；毒熱閉肺證28例，其中城市患兒5例（占4.63 %），農(nóng)村患兒23例（占11.98 %）。說(shuō)明痰熱閉肺證、毒熱閉肺證多見(jiàn)于農(nóng)村患兒，與農(nóng)村患兒病初未得到及時(shí)或有效的治療、病邪發(fā)生傳變有關(guān)。12例肺炎合并心力衰竭（心陽(yáng)虛衰證）患兒中，有11例為農(nóng)村患兒，占該病患病率的91.67 %;2例肺炎合并中毒性腦病（邪陷厥陰證），均為農(nóng)村患兒。說(shuō)明重癥肺炎（肺炎喘嗽變證）主要見(jiàn)于農(nóng)村患兒，這與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差、家長(zhǎng)醫(yī)療知識(shí)缺乏、及時(shí)就診意識(shí)差、農(nóng)村醫(yī)療資源匱乏有關(guān)。

　　本次觀察細(xì)菌性肺炎103例，病原菌主要為肺炎鏈球菌、克雷伯菌、甲型溶血性鏈球菌等，其中城市患兒29例（占26.85 %），農(nóng)村患兒74例（占38.54 %），說(shuō)明細(xì)菌性肺炎多見(jiàn)于農(nóng)村患兒。肺炎支原體肺炎32例，其中單純支原體感染20例，城市患兒13例（占65.00 %），農(nóng)村患兒7例（占35.00 %），說(shuō)明肺炎支原體肺炎多見(jiàn)于城市患兒，因城市人口密度及流動(dòng)性大，故肺炎支原體感染率較高。本次觀察呼吸道合胞病毒肺炎23例，其中城市患兒5例（占21.74 %），農(nóng)村患兒18例（占78.26 %），呼吸道合胞病毒肺炎農(nóng)村多于城市。乙型流感病毒肺炎12例，其中城市患兒10例（占83.33 %），農(nóng)村患兒2例（占16.67 %），乙型流感病毒肺炎城市多于農(nóng)村。2例真菌感染，均為農(nóng)村患兒，可能與抗生素使用不規(guī)范，致使菌群失調(diào)有關(guān)。此外，本次觀察細(xì)菌性肺炎發(fā)病率居首位，占34.33 %;病毒性肺炎次之，占33.00 %,已明確的病毒中以呼吸道合胞病毒最多，占病毒性肺炎總數(shù)的23.23 %,與國(guó)內(nèi)報(bào)道呼吸道合胞病毒性肺炎在1歲以內(nèi)幼兒多見(jiàn)相一致[5];混合感染性肺炎78例，占總例數(shù)的26.00 %,其中病毒細(xì)菌混合感染最多，占混合感染性肺炎的82.10 %.

　　本次觀察城市住院患兒108例，農(nóng)村住院患兒192例，城鄉(xiāng)之比約1.0∶1.8,農(nóng)村患兒發(fā)病率明顯高于城市，且重癥多，提示應(yīng)大力加強(qiáng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)建設(shè)，加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療資源的投入。小兒肺炎在城市與農(nóng)村發(fā)病時(shí)的中醫(yī)證型特點(diǎn)及病原體感染特點(diǎn)，對(duì)提高廣大基層醫(yī)師辨證施治及病因治療具有一定的臨床價(jià)值。

　　參考來(lái)源：《城市與農(nóng)村小兒肺炎中醫(yī)證型及病原體的臨床特點(diǎn)》呂玉霞，吳士明，孫珺，王萌萌，《中醫(yī)兒科雜志》， 2009, 5（1）：16-20

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