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劉玉玲，徐慧軍，仇新

(青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東青島，266033)

(中醫(yī)臨床研究2012年第4卷第15期：112-114)

【摘要】子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕、性交痛等癥狀，西藥對(duì)該病的治療存在副作用大、停藥后復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)。許多學(xué)者依據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論研究本病，取得了可喜的成績(jī)。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜異位癥； 中醫(yī)藥；研究進(jìn)展

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis，EMT，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥)。臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕、性交痛等癥狀。祖國(guó)醫(yī)學(xué)無(wú)此病名，有關(guān)論述散見(jiàn)于“痛經(jīng)”、“月經(jīng)不調(diào)”、“不孕”、“癥瘕”等范疇。目前西醫(yī)對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚，藥物治療主要以激素療法較為流行，但存在副作用大、停藥后復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)。近幾年來(lái)，許多學(xué)者依據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論研究本病，取得了可喜的成績(jī)。現(xiàn)概述如下。

1 子宮內(nèi)膜異位癥的病因病機(jī)

《景岳全書·婦人規(guī)》日：“瘀血留滯作癮，唯婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒；或恚怒傷肝，氣逆而血留；或憂思傷脾，氣虛而血滯；或積勞積弱，氣弱不行，總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣。”上述記載較為全面地概括了的病因病機(jī)。瘀血阻滯是子宮內(nèi)膜異位癥的基本病機(jī)。瘀阻沖任、胞宮，胞脈、胞絡(luò)不通，不通則痛，導(dǎo)致痛經(jīng)加劇；舊血不去，新血不得歸經(jīng)，新的出血不斷出現(xiàn)，終致月經(jīng)異常，經(jīng)量多，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；瘀血阻滯沖任，有礙精卵結(jié)合，不能攝精成孕；瘀滯日久，積聚而成癥瘕：血瘀氣滯，日久消耗正氣，出現(xiàn)正虛邪實(shí)、虛瘀同在的狀態(tài)，變生臨床諸多癥候。

王子瑜教授認(rèn)為，情志不暢，肝氣不舒，沖任氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯胞宮胞脈，以致“不通則痛”是發(fā)病的主要機(jī)制。瘀血的原因有寒熱虛實(shí)的不同，但這些原因只能作為瘀血形成的始因存在，并非本病的直接致病因素。李光榮亦認(rèn)為血瘀是其基本病機(jī)，而致瘀之因各不相同。因脾胃素虛，反復(fù)墮胎或久病等傷氣，氣虛則推動(dòng)、固攝之能失調(diào)，血運(yùn)無(wú)力，血行不暢，致瘀血內(nèi)停；婦人血常不足，肝易失養(yǎng)，且常有不得隱曲，情懷不暢，使肝郁不舒，氣機(jī)阻滯，血行受阻，而致血瘀；或由于經(jīng)期產(chǎn)后余血未凈，感受寒邪，或素體陽(yáng)虛，寒自內(nèi)生，客于胞脈、沖任，與血相搏，血遇寒則凝，形成瘀血。至于巧克力囊腫，李光榮認(rèn)為其病機(jī)為血瘀夾痰。韓冰認(rèn)為，“氣、血、痰”是EMT 病機(jī)的3個(gè)關(guān)鍵。經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳以血為用，易致氣血虛弱，外邪乘襲，增加了瘀血形成的病理機(jī)會(huì)，故瘀血首先是原發(fā)病機(jī)的結(jié)果；瘀血內(nèi)阻，氣機(jī)升降出入失調(diào)，氣滯不通則痛，故為痛經(jīng)。氣郁結(jié)瘀， 日積為癩，甚則沖任督脈阻滯，兩精不能相搏而不孕；氣郁而不能行津，津液停留結(jié)聚，從而造成局部濕濁痰凝，痰瘀互結(jié)為瘢。

2 臨床治療

2.1 辨證分型論治

艾莉等將本病分3型：氣虛血瘀型治以益氣活血，化瘀止痛，散結(jié)消瘕；氣滯血瘀型治以疏肝理氣，活血散結(jié)；血凝血瘀型治以溫經(jīng)散寒，活血化瘀。張曉將其辨為氣滯血瘀、寒凝血瘀、熱郁血瘀、腎虛血瘀，分別用血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯、清熱調(diào)血湯、歸腎丸合桃紅四物湯加減。張旭賓等辨證分6型：氣滯血瘀型以金鈴子散合四逆散加減；寒凝血瘀型以少腹逐瘀湯加減；痰瘀互結(jié)型以桂枝茯苓丸合橘核丸加減；氣虛血瘀型以血府逐瘀湯合補(bǔ)中益氣湯加減；陰虛血瘀型以桃紅四物湯合二至丸加減；陽(yáng)虛血瘀型以少腹逐瘀湯合二仙湯加減。王金生則分為氣滯血瘀、腎虛瘀阻、熱郁痰伏、脾虛痰滯、痰瘀交結(jié)等五種證型。

證型不同用藥不同。氣滯血瘀治以行氣祛瘀，藥用柴胡、枳殼、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、生地、赤芍、烏藥、木香等；腎虛瘀阻治以補(bǔ)。腎活血，藥用菟絲子、仙靈脾、肉蓯蓉、炙鱉甲、三棱、莪術(shù)、五靈脂、生蒲黃、萸肉、當(dāng)歸等；熱郁痰伏治以瀉熱化痰，藥用紅藤、敗醬草、紫草根、大青葉、黃連、陳皮、浙貝母、半夏、夏枯草、昆布等；脾虛痰滯治以健脾祛痰，藥用黨參、焦白術(shù)、薏苡仁、茯苓、淮山藥、陳皮、桔梗、芡實(shí)、蒼術(shù)、紅棗等；痰瘀交結(jié)治以祛瘀逐痰，藥用血竭、蘇木、丹參、乳香、花蕊石、延胡索、竹茹、浙貝母、山慈菇、海藻等。楊鑒冰也將EMS分為6型：氣滯血瘀型、寒濕凝滯型、濕熱互結(jié)型、痰瘀阻滯型、腎虛血瘀型、氣虛血瘀型，以祛異康為主方，藥用當(dāng)歸、川芎、赤芍、元胡、蒲黃、乳沒(méi)、血竭、桂枝、丹參、三棱、莪術(shù)、橘核等辨證加減。氣滯血瘀型治以活血化瘀、行氣止痛，祛異康方去桂枝，蒲黃改炭劑，加川楝子、烏藥等治療：寒濕凝滯型治以溫經(jīng)活血止痛，化濕祛瘀消-瘢，祛異康方去丹參，加蒼白術(shù)、半夏、皂角刺等；濕熱互結(jié)型治以涼血化瘀止痛，利濕通絡(luò)消癥，祛異康方去桂枝、川芎，加蒲公英、紅藤、路路通等治療；痰瘀阻滯型治以活血祛瘀、化痰散結(jié)，祛異康方加雞內(nèi)金、海藻、穿山甲等治療； 腎虛血瘀型治以活血化瘀，補(bǔ)腎助孕，祛異康方加菟絲子、仙靈脾、熟地等治療；氣虛血瘀型治以補(bǔ)氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、活血祛瘀消癩，祛異康方加黃芪、黨參、三七等治療。

2.2 中藥周期療法

高巍等采用經(jīng)期與非經(jīng)期用藥，即治療組在非經(jīng)期服用內(nèi)異消丸(丹參、赤芍、三棱、莪術(shù)、水蛭、蜈蚣等)，從月經(jīng)干凈后1 d開(kāi)始，每次10g，服至月經(jīng)前1 d止；在經(jīng)期服用痛經(jīng)丸(五靈脂、蒲黃、琥珀、血竭等)，從月經(jīng)來(lái)時(shí)開(kāi)始，每次10g，每日3次，服至月經(jīng)干凈為止，連服3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，有效率67.3%。張俐等自擬通經(jīng)活絡(luò)湯和通經(jīng)止痛湯，分別用于子宮內(nèi)膜異位癥患者的非經(jīng)期和月經(jīng)期，非經(jīng)期治以活血化瘀、調(diào)經(jīng)通絡(luò)，予以通經(jīng)活絡(luò)湯(莪術(shù)、三棱、益母草、當(dāng)歸、川芎、炮姜、半夏、枳殼、黃芪、黨參、甘草)；月經(jīng)期治以活血化瘀、溫經(jīng)止痛，予以通經(jīng)止痛湯(莪術(shù)、三棱、益母草、當(dāng)歸、川芎、柴胡、炮姜、肉桂、枳殼、延胡索、黃芪、黨參、甘草)，總有效率89.66%。王維昌認(rèn)為EMT的疼痛與月經(jīng)周期關(guān)，故應(yīng)分期輪治：經(jīng)前期用四溫湯，方用吳茱萸、肉桂、小茴香、炮姜、玄胡、五靈脂、沒(méi)藥、白芍藥等，功在溫中散寒、理氣止痛、活血化瘀，減輕痛經(jīng)癥狀；經(jīng)問(wèn)期用復(fù)位湯，方用肉桂、麻黃、玄胡、卷柏、馬鞭草、制草烏、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、赤芍藥、炙水蛭，在溫中散寒的基礎(chǔ)上兼以活血化瘀、理氣止痛、軟堅(jiān)散結(jié)。其中溫中散寒貫穿治療的始終。宋清霞應(yīng)用補(bǔ)腎調(diào)周法，即經(jīng)前期補(bǔ)腎助陽(yáng)兼以化瘀消癥，藥用炒當(dāng)歸、赤白芍、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、蛇床子、石打穿、生山楂；經(jīng)間排卵期補(bǔ)腎調(diào)氣血促排卵，藥用當(dāng)歸、赤白芍、山藥、山芋肉、川斷、菟絲子、紫石英、澤蘭、石打穿、五靈脂；經(jīng)其活血化瘀、理氣止痛，藥用炒當(dāng)歸、赤芍、五靈脂、益母草、青皮、延胡索、制香附、山楂、茯苓；經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血，方用炒蒼術(shù)、白術(shù)、黃柏、敗醬草、蒲公英、夏枯草、雞內(nèi)金，菝契、冬葵子、豬茯苓。其治療46例，顯效20例，有效22例，無(wú)效4例，有效率91.30%，遠(yuǎn)較對(duì)照組(63.33%)高。

2.3 專方專藥

黃西戎等應(yīng)用桃核承氣湯治療56例EMS患者，藥用桃仁，丹皮，赤芍，當(dāng)歸，酒大黃，芒硝等，治療1~3個(gè)療程，臨床治愈17例，顯效21例，有效14例，無(wú)效4例，有效率為92.8%。王雨波應(yīng)用溫陽(yáng)化瘀消異湯治療63例患者，藥用巴戟天、菟絲子、黨參、黃芪、丹參，淫羊藿、當(dāng)歸、赤芍、三棱、莪術(shù)、五靈脂、夏枯草、地鱉蟲(chóng)、大黃、血竭、炙甘草等，痊愈38例，顯效13例，有效8例，有效率為93.6%。張帆等應(yīng)用調(diào)免化瘀湯治療66例患者，藥用生地黃、當(dāng)歸、黃芪、鱉甲、夏枯草、生瓦楞子、赤芍、川芎、澤蘭、丹皮、桂枝、甘草等，痊愈10例，顯效22例，有效25例，無(wú)效9例，總有效率為86.4%，并發(fā)現(xiàn)可使患者CD4與CD4/CD8比值顯著下降，CD8與NK細(xì)胞顯著回升，可調(diào)節(jié)人體免疫功能。

2.4 中醫(yī)外治法

2.4.1 灌腸治療

中藥灌腸使中藥液直接或通過(guò)肛腸吸收入盆腔，不經(jīng)肝臟，避免了長(zhǎng)期服藥對(duì)胃腸道的刺激，又減輕了肝臟的負(fù)擔(dān)，且使藥力直達(dá)病灶，具有內(nèi)服藥物難以達(dá)到的優(yōu)勢(shì)，故應(yīng)用中藥灌腸治療是一研究熱點(diǎn)。王葉秀等應(yīng)用化瘀止痛液保留灌腸，藥用水蛭、莪術(shù)、沒(méi)藥、虻蟲(chóng)、延胡索、五靈脂、桂枝、小茴香、丹參等，30例患者中痊愈12例，有效16例，總有效率93.3%，且復(fù)發(fā)率為7.69%，而對(duì)照組復(fù)發(fā)率為20%，二者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。楊漸自擬婦塊消灌腸治療本病50例，總有效率達(dá)96%。楊小頎等采用紅藤湯保留灌腸治療EMT疼痛，紅藤湯能夠減輕和改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。張磊等采用清異湯保留灌腸治療直腸EMT，有較好療效。

2.4.2 針灸治療

張磊采用針刺配合中藥治療均有痛經(jīng)的子宮內(nèi)膜異位癥患者53例，針刺選取子宮、三陰交、太沖、關(guān)元、歸來(lái)等穴，除關(guān)元外，均雙側(cè)取穴；中藥選用自擬方辨證加減。連續(xù)治療不超過(guò)3個(gè)周期，總有效率為94.34%。熊運(yùn)碧等采用電針治療子宮內(nèi)膜異位癥70例，選取關(guān)元、中極、三陰交等穴位給予電針刺激治療，總有效率為95.71%。Chang NL在辨證論治基礎(chǔ)上針刺治療子宮內(nèi)膜異位癥，實(shí)熱證選百會(huì)、曲泉、申脈、神門、血海、隱白、中極、照海；氣虛選百會(huì)、三陰交、陽(yáng)池、隱白、足三里，有時(shí)也選用耳穴，神門、子宮、卵巢等，同時(shí)配合中藥治療，取得較好療效。

2.4.3 藥灸法

劉亞欣等認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥以虛、瘀、滯為主要病機(jī)，本虛多為肝腎虧虛，沖任失調(diào)，或腎陽(yáng)不足，經(jīng)脈失養(yǎng)；標(biāo)實(shí)多為氣滯、血痕，致沖任失養(yǎng)，經(jīng)脈瘀阻，或痰濁阻滯。故采用溫補(bǔ)肝。腎、行氣活血、散結(jié)消瘀之法，選用溫通藥灸散治療子宮內(nèi)膜異位癥所致痛經(jīng)76例，顯效56例，有效11例，總有效率為88.16%。阮繼源等對(duì)46例子宮內(nèi)膜異位癥患者采用隔藥餅灸配合穴位注射的方法治療。結(jié)果輕型總有效率為97.8%，中型總有效率為84.2%；重型總有效率為63.6%。

2.4.4 耳壓法

丁哲等認(rèn)為繼發(fā)性痛經(jīng)多由子宮內(nèi)膜異位癥所致，其采用王不留行子或磁珠貼壓在耳穴內(nèi)生殖器、內(nèi)分泌、肝、腎、神門、交感區(qū)用以治療68例痛經(jīng)患者，連續(xù)治療3~5個(gè)月經(jīng)周期，總有效率為97%。李媛楓等采用耳穴埋藥按壓法結(jié)合活血化疲中藥煎劑口服治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)8例，結(jié)果顯效5例，有效2例，好轉(zhuǎn)1例。

2.4.5 貼效法

姚玉榮等認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥的病理本質(zhì)為下焦血瘀，自擬克異種子丹共研細(xì)末，溫開(kāi)水調(diào)和成團(tuán)涂于神闕穴，共治療113例，總有效率為94.13%。汪慧敏等從瘀論治子宮內(nèi)膜異位癥，以活血化瘀為治療大法，采用中成藥七厘散1g，黃酒調(diào)和，敷貼于神闕穴，用艾條灸20min，麝香止痛膏外貼。此法對(duì)內(nèi)異癥痛經(jīng)、肛門墜脹痛、性交痛等癥狀改善明顯。王倩等對(duì)重度子宮內(nèi)膜異位癥繼發(fā)性痛經(jīng)患者30例，采用麝香敷貼神闕穴，并加以艾條溫和灸20min，再用麝香止痛膏外貼。經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療，治愈5例，有效23例。萬(wàn)力認(rèn)為卵巢巧克力囊腫屬外在性子宮內(nèi)膜異位癥，其以桂枝、柴胡、香附、當(dāng)歸、紅花、川芍等15味中藥熬制成膏藥，貼于下腹患側(cè)卵巢部位(雙側(cè)患病可同時(shí)貼)治療卵巢巧克力囊腫，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者痛經(jīng)癥狀有所改善。

綜上所述，EMT的病機(jī)之本為血瘀，活血化瘀是治療本病的治療大法，同時(shí)佐以補(bǔ)腎、疏肝等治法。中醫(yī)藥防治EMT，多以內(nèi)服為主，多途徑給藥及多種療法同時(shí)并用。在辨證的基礎(chǔ)上分型論治，周期治療、專方專治各具特色。中醫(yī)藥治療EMT療法豐富，病證結(jié)合，分型論治，而且療效穩(wěn)定、操作簡(jiǎn)便，與西醫(yī)西藥相比較，不良反應(yīng)少，愈后不易復(fù)發(fā)，是目前治療EMT較好的方法，具有廣闊的發(fā)展前景。但中醫(yī)治療也存在不足之處，如何統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)以便于進(jìn)行大樣本和前瞻性的研究，量化療效指標(biāo)，避免低水平、重復(fù)性的研究，提高結(jié)果的可信度，篩選出療效高的復(fù)方制劑或單味藥，以中醫(yī)診療體系規(guī)范化治療子宮內(nèi)膜異位癥，是我們臨床工作者今后的努力方向。

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