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盧運蘭

(深州市醫院婦產一科，河北 深州053800)

(《海南醫學)2012年第23卷第19期：131-132)

【摘要】應用腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥合并不孕為目前常見治療方式，術后應用西藥治療可能錯過最佳受孕時機。中藥天然、毒副作用小，在輔助術后助孕治療方面具有優勢，本文就近年來的臨床研究進展做一綜述。

【關鍵詞】子宮內膜異位癥；不孕；中藥

子宮內膜異位癥(EMT)是生育年齡婦女的常見病，近年來發病率有上升趨勢，30%~40%的患者合并不孕，盆腔解剖結構改變、內分泌的變化、免疫因素及心理因素是子宮內膜異位癥合并不孕的主要相關因素。目前認為，微小或輕度的子宮內膜異位癥可能主要通過改變腹腔的內環境及激發免疫機制影響生育功能，盆腔的解剖及功能改變則是重度子宮內膜異位癥引起不孕的主要原因。

子宮內膜異位癥合并不孕患者的治療一直是個難題，目前治療方式有西藥、手術、IVF-ET技術以及具有獨特優勢的中藥輔助治療。

1 西藥治療

目前西藥用于臨床治療內異癥相關不孕的有丹那唑、MPA、孕三烯酮、OCP和GnRHa，而藥物治療與期待療法相比，并不能改善受孕結局。不僅如此，由于藥物抑制排卵的機制，使患者不得不處于被動避孕的狀態 ，從而失去了數個月的非治療依賴性的受孕機會，藥物對術后妊娠率的提高尚需進一步研究論證。

2 手術治療

目前認為，治療子宮內膜異位癥合并不孕的首要措施是腹腔鏡手術，腹腔鏡手術創傷小、術后恢復快，是一微創手術。通過腹腔鏡手術可以重建盆腔結構，包括剝除卵巢巧克力囊腫、松解粘連，恢復輸卵管、卵巢的正常解剖，對于微小病灶予以電凝處理等，術中還可通過生理鹽水沖洗盆腔，降低腹腔液中PGs的濃度，改變盆腔微環境，有利于卵泡的生長和卵巢排卵功能以及輸卵管功能的改善。

3 術后影響生育的因素分析

然而即使采用腹腔鏡手術治療，術后仍有近一半的患者不能受孕，且如果術后不加用藥物控制，內異癥的復發率明顯升高，復旦大學附屬婦產科醫院回顧性分析198例內異癥合并不孕保守性手術患者，術后妊娠率為35.86%；河北醫科大學附屬醫院分析125例術后患者，妊娠率為27.2%；北京婦產醫院張建萍等聞隨訪內異癥伴不孕手術治療患者103例，術后口服孕三烯酮，總妊娠率提高為52.74%。綜合分析以上病例后，發現影響內異癥不孕患者術后生育功能的因素有：輸卵管不通：雖經輸卵管整形術后輸卵管暢通，但仍存在術后粘連不通可能，且膨大積水的輸卵管失去正常蠕動或無法拾卵從而影響卵子的輸送及受孕；內異癥病變程度：中重度內異癥患者術后受孕率略低于輕度患者，差異無統計學意義；病變類型：腺肌病型EMT合并不孕患者術后療效明顯低于腹膜型EMT及內膜囊腫型EMT患者，差異有統計學意義，而后兩者妊娠率差異無統計學意義；術后受孕時限：術后半年內妊娠者占總妊娠者的66.2%，術后1年內妊娠者所占比率達94.37%，均顯著高于術后1年以上妊娠者，所以術后是否立即應用西藥治療一直存在爭議。

腹腔鏡手術治療雖然改善盆腔解剖結構，但是盆腔的內分泌變化、宮腔內的微環境、子宮內膜收容性等不能很好解決。而術后加用藥物治療可以治療殘留的、微小的病灶；同時可以改善內異癥相關不孕患者子宮腔內的微環境，有利于提高患者的妊娠率。

4 中藥輔助術后治療的優勢

子宮內膜異位癥是進展性疾病，選擇積極且較為合理的治療更有助于受孕。子宮內膜異位癥腹腔鏡術后最易受孕的時間是術后6~8個月，而西藥抑制卵巢功能，可能會推遲患者術后最佳的妊娠時機。中醫對內異癥伴不孕的研究日趨深入，中醫認為，腎陽虧虛、行經感寒，加之情志內傷、肝郁氣滯，血瘀癥瘕結于下焦少腹、傷及腎與沖任是本病的重要原因，腎虛血瘀是基本病機，從資料上看，補腎活血為本病的治療大法 。

具春花等報道中藥補腎活血方配合莪棱灌腸液保留灌腸治療腹腔鏡術后內異癥伴不孕的臨床研究，單純中藥組、中藥配合灌腸組各20例，3個月經周期為1個療程，治療l~2個療程，兩組妊娠率分別為50%、70%，差異有顯著統計學意義(P＜0.01)。金季玲教授根據子宮內膜異位癥盆腔病灶特點，在給予患者口服藥物的同時，創制多種外治法，內外同治，例如：七厘散直接敷于后穹窿病變部位，有利于局部結節消散；對有子宮肌腺癥、巧克力囊腫的患者，以消癥散紗布包裹，蒸20min，趁熱外敷下腹部，每次0.5 h，每日1次，經期停用，促進血腫包塊吸收的作用。同時強調治療中要注重給予心理疏導，鼓勵患者放松心情，調暢情志。盧曉男等觀察中藥輔助GnRHa治療腹腔鏡術后內異癥伴不孕患者，將腹腔鏡確診后擬行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術的75例患者隨機分為3組，每組25例，分別用抗異種玉湯聯合GnRH-a(聯合組)、單純抗異種玉湯(中藥組)和單純GnRH-a(西藥組)治療，用藥3個月后進行IVF-ET術，結果顯示聯合組妊娠率[56%(14/25)]高于中藥組[28%(7/25)]和西藥組[32%(8/25)](P＜0.05)，且不良反應小于西藥組(P＜0.01)。司徒儀等以補腎活血為治療方向，補腎藥物如桑寄生、菟絲子等均有明顯促進黃體功能的作用。呂曉順等觀察發現中藥治療能明顯減少卵泡黃素化未破裂綜合征的發生率。李莉等采用羅氏內異方聯合腹腔鏡治療子宮內膜異位癥性不孕，結果表明，腹腔鏡保守手術治療后加羅氏內異方組在術后6個月內的妊娠率較單純腹腔鏡保守手術治療組有明顯提高。

腎主生殖，不孕與腎有關，而內異癥合并不孕者，多由于濕熱瘀阻胞脈，致使絡道不通。術后患者氣血兩虧，腎氣不足，氣虛推動卵泡排卵及運送無力，研究發現用中藥益腎化瘀法，可促進精卵發育、提高子宮內膜受容性。對于中重度內異癥患者，加以中藥保留灌腸，利于病灶處部位的粘連松解及吸收，還可疏通輸卵管�，F代醫學研究認為補腎之法可以改善機體免疫狀態，降低高催乳素血癥與黃體功能不全發生率，降低卵泡黃素化未破裂綜合征的發生率，促進妊娠。中藥天然、對母胎毒副作用小，故用于內異癥合并不孕患者保守手術治療后，具有提高妊娠率的優勢。目前尚沒有足夠的證據表明，哪一種方法效果更好，尚需要大規模隨機對照試驗來論證。

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