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彭靜

(中國國實用醫刊2012年9月第39卷第17期：18-20)

【摘要】目的 觀察腹腔鏡診治盆腔子宮內膜異位癥合并不孕癥的療效。方法 選擇86例經腹腔鏡診斷為盆腔子宮內膜異位癥的患者，按美國生育學會修訂的子宮內膜異位癥分期標準(r-AFS)進行分期，其中I期16例，II期39例，III 期22例，IV期9例；于腹腔鏡下行卵巢異位內膜病灶切除和粘連分解、盆腔腹膜異位內膜病灶內凝固術及清除腹腔液等手術治療。術后隨訪36周，對妊娠者隨訪至妊娠20周。比較不同r.AFS分期患者術后累計妊娠率。結果 86例患者術后36周內妊娠共61例，I期12例(75.0%，12/16)，I期28例(71.8%，28/39)，III 期15例(68.2%，15/22)和IV期6例(66.7%，6/9)。經統計學檢驗，各期患者累計妊娠率比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后24周內的妊娠率(70.5%，43/61)高于術后25~36周(29.5%，18/61)，差異有統計學意義(P＜0.01)。結論 應用腹腔鏡可顯著提升子宮內膜異位癥的診斷水平，腹腔鏡手術治療可提高子宮內膜異位癥患者的妊娠率。在腹腔鏡下清除腹腔液及進行腹腔異位內膜病灶內凝固術，可較完全地破壞盆腔腹膜異位內膜病灶，對各期特別是I、II期子宮內膜異位癥患者生育力的恢復有重要作用。

【關鍵詞】子宮內膜異位癥；不孕；腹腔鏡：電凝術

盆腔子宮內膜異位癥發病率約15%，是引起女性不孕的重要因素之一，子宮內膜異位癥患者不孕率高達40%。近年來，腹腔鏡是診斷和治療子宮內膜異位癥的首選方式。本研究選自2006年7月至2009年6月于江夏區第一人民醫院因不孕癥行腹腔鏡檢查并進行手術治療的子宮內膜異位癥患者86例，取得良好的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：86例子宮內膜異位癥患者中18例為原發不孕，68例為繼發不孕，平均不孕年限(4.3±2.1)年。均符合子宮內膜異位癥診斷：①卵巢子宮內膜異位囊腫：卵巢表面突起囊腫與周圍組織粘連，囊腫表面可見棕褐色斑塊，內容物為咖啡色黏稠囊液，囊壁組織送病理學檢查，診斷為卵巢子宮內膜樣囊腫(卵巢囊腫)。②盆腔腹膜或內生殖器漿膜層子宮內膜異位：盆腔腹膜或內生殖器漿膜層肉眼可見典型病灶，如紫藍色、棕褐色、紅色出血病灶或盆腔腹膜缺損的特征性改變。對所有患者進行不孕評估：包括性激素六項檢查、B超監測排卵、子宮輸卵管碘油造影、丈夫精液常規檢查等，初步證實存在盆腔疾病，無其他不可解釋的不孕。結果異常者均排除在研究之外。按照1985年美國生育學會修訂的子宮內膜異位癥分期標準(r-AFS)，86例患者中，I期16例，II期39例，III 期22例，IV期9例。

1.2 方法：

1.2.1 腹腔鏡檢查方法：進入腹腔后先觀察腹腔液的顏色及量，然后從盆腔的一側開始，逐步檢查卵巢、輸卵管、子宮前面、闊韌帶、膀胱區等，再檢查對側。如果卵巢固定，應推動卵巢檢查其表面及卵巢窩，卵巢窩是內膜異位癥相對常見的部位。將子宮直腸陷凹的液體抽吸干凈，觀察盆腔內異癥病灶分布情況。

1.2.2 腹腔鏡手術方法：86例中65例選用氣管插管全身麻醉，21例選用持續硬膜外麻醉。CO₂氣腹成功后，選擇直徑10 mm套管針穿刺人腹腔，放人窺鏡，探查盆腹腔后，于兩側下腹(相當于麥氏點水平)進行穿刺分別放人10 mm及5 mm套管進行手術操作。部分手術以三個穿刺點完成。若手術復雜，需要縫合，可在恥骨聯合上一橫指處做第4個穿刺點。①粘連分離術及異位病灶電凝術；② 卵巢囊腫剔除術，分離子宮卵巢與子宮骶骨韌帶粘連，游離卵巢，盆腔異位病灶用單極或雙極電凝電灼病灶；③輸卵管通液術及輸卵管造口術：銳性分離輸卵管與周圍粘連，傘端閉鎖者行輸卵管造口術，然后用美藍液行輸卵管通液術；④清除腹腔液：吸去腹腔液，以生理鹽水加慶大霉素、地塞米松灌洗盆腔，直至灌洗液清亮為止；⑤所有內膜異位癥患者均在鏡下取組織標本送病理檢查。

1.2.3 術后隨訪：術后隨訪36周，每4周患者到醫院就診1次，并行性生活指導。月經逾期者測定尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)，并行超聲檢查以證實是否妊娠及是否正常妊娠。確定妊娠后每8周電話隨訪1次，直至妊娠20周。

1.3 統計學方法：應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ²檢驗，比較術后0~24周和25~36周妊娠率。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

子宮內膜異位合并不孕癥患者盆腔的主要病變包括：異位內膜累及卵巢所引起的卵巢囊腫及卵巢周圍粘連，累及輸卵管引起漿膜面粘連、輸卵管扭曲，累及盆腔腹膜，形成腹膜病灶，出現血皰、出血點或出血斑、散在的小丘疹或形成腺體樣組織。腹腔鏡檢查前無子宮內膜異位癥體征的47例(54.7%，47/86)患者均在腹腔鏡下得到診斷，其中46例為I~II期子宮內膜異位癥，病變分布于盆腔腹膜病變及內生殖器官漿膜面。見表1。不同分期內膜異位癥患者手術后妊娠率比較：86例內膜異位癥患者手術后妊娠共61例(70.9%)。各分期子宮內膜異位癥患者累計妊娠率比較差異無統計學意義(P＞0.05)；不同分期患者手術后不同時間妊娠率比較：61例妊娠者中，術后0~24周妊娠43例(69.9%)，其中I期9例，II期19例，III 期11例，IV期4例；術后25~36周妊娠18例(20.9%)，其中I期3例，II期9例，III 期4例，IV期2例。術后0~24周妊娠率明顯高于術后25~36周，兩者比較差異有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

3 討論

3.1 子宮內膜異位癥引起不孕癥的原因：輕度EMT引起不孕的機制可能是腹腔內微環境改變，如患者腹腔液中巨噬細胞活性增強以及前列腺素等代謝產物增加，細胞因子如白細胞介素-2、白細胞介素-1、腫瘤壞死因子等濃度增加可能對受精卵細胞分裂以及拾卵等生殖過程有阻礙作用，從而引起不孕。中、重度子宮內膜異位癥可以破壞正常盆腔解剖結構，如子宮與直腸粘連導致子宮后傾，輸卵管傘端粘連引起拾卵功能下降，輸卵管周圍粘連、瘢痕形成，蠕動減弱，影響運送卵子功能。

3.2 腹腔鏡手術對盆腔子宮內膜移位合并不孕癥的治療作用：由于盆腔粘連較重，盆腔解剖結構被破壞，影響輸卵管拾卵及卵子的運送而引起不育。解剖結構的恢復必須依賴手術完成。手術治療的成功與否取決于是否遵循顯微手術的原則，輸卵管、卵巢正常解剖結構及血管網的保存，以及避免術后再次粘連的發生。盡管手術對晚期子宮內膜異位癥患者妊娠率的影響缺乏隨機對照研究，但非對照性研究結果已經證明了手術對妊娠的益處。本研究中，原發性不孕者術前、術后輸卵管通暢率比較差異無統計學意義，繼發性不孕者術后較術前輸卵管通暢率提高，同時，78例患者術前、術后輸卵管通暢率比較差異有統計學意義。證實了腹腔鏡手術在治療內膜異位癥合并不孕癥中，有改善輸卵管通暢度，恢復盆腔解剖的價值。

3.3 盆腔腹膜異位內膜病灶內凝固術：在腹腔鏡手術電凝腹膜型異位病灶時應充分破壞病灶，切勿盲目電凝損傷輸尿管或膀胱。由于大多數子宮內膜異位囊腫為繼發，因此，在徹底去除囊壁后應努力尋找并破壞囊腫周圍的異位內膜種植結節，即破壞其原發病灶。根據我們的經驗，其原發病灶多位于與子宮或闊韌帶粘連的囊壁附近，卵巢固有韌帶也是好發部位。行卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術時應注意囊腫可能有多個，手術要徹底，但同時應盡量多保留正常卵巢組織；止血要充分，但應避免過度電凝，否則，可能對日后妊娠有不利影響。腹腔鏡術畢應常規用生理鹽水加慶大霉素反復沖洗盆腔，可以改善盆腔內環境，降低盆腔液前列腺素及巨細胞的濃度 ，提高患者妊娠率。

本研究31例III、IV期患者均具有上述3項不孕因素的1項或1項以上因素；I、II期55例患者均不具有卵巢囊腫、輸卵管、卵巢與周圍組織粘連的因素，I~IV期內膜異位癥患者中腹腔液呈淡血性和血性的共82例，占全部患者的95.3%。研究結果顯示，I、II期內膜異位癥患者的妊娠率分別為75.0%及71.8%。III、IV期內膜異位癥患者術后的妊娠率分別為68.2%及66.7%，較前兩期略低，但兩者比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

綜上所述，腹腔鏡具有創傷小、恢復快，早期診斷子宮內膜異位癥，診斷更為全面，診斷治療同時進行等優勢，目前已經成為診斷子宮內膜異位癥的金標準。但是，子宮內膜異位癥合并不孕癥患者經治療懷孕后，其流產率情況與正常受孕相比是否有明顯的變化，尚需進一步研究證實。

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