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云南省曲靖市婦幼醫(yī)院(655000)

張梅，楊麗曄，崔友紅，李鳳娥，費華，王會平

(山西醫(yī)藥雜志2012年10月第41卷第10期上半月：1024-1025)

子宮內(nèi)膜異位癥(EM)是育齡期婦女的常見病，其發(fā)病率為10％~15%。患EM婦女中合并不孕的有30% ~50%。我院2005年12月至2010年12月采用腹腔鏡手術聯(lián)合曲普瑞林治療EM患者152例。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例選擇

2005年12月至2010年12月到我院就診的EM患者152例。經(jīng)詢問病史、婦科檢查、B超檢查、腫瘤標記物檢測，術后病理檢查，診斷為單側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)膜樣囊腫。其中子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者行子宮輸卵管造影、B超檢測排卵、配偶精液常規(guī)檢查均無異常，排除其他不明原因不孕，證實不孕病因為子宮內(nèi)膜異位癥。

1.2 分組方法

所有病例均行腹腔鏡手術，A組為試驗組，術后予曲普瑞林3.75 mg皮下注射，4周1次，3~4次。B組為對照組，術后未行任何藥物治療。A組患者共76例，其中40例有生育要求，繼發(fā)不孕27例，原發(fā)不孕13例。B組患者共76例，其中36例有生育要求，繼發(fā)不孕21例，原發(fā)不孕15例。并根據(jù)1985年美國生育學會(AFS)提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”進行分期。A組I、II、III 、IV 期患者分別為14、39、12、11例，B組I、II 、III、IV期患者分別為12、42、11、11例。2組病例在年齡、病史、臨床分期方面差異均無統(tǒng)計學意義。

1.3 研究方法

1.3.1 手術：所有152例病例均采用腹腔鏡檢查術，并同時進行患側(cè)卵巢囊腫剝除術(術中正常卵巢組織予縫合)、腹膜內(nèi)異位灶電凝術、盆腔粘連松解術、輸卵管造口術、通液術。術畢，溫鹽水沖洗腹腔，吸凈，放置透明質(zhì)酸鈉預防再次粘連。

1.3.2 術后治療：A組患者于術后4~20 d(根據(jù)患者月經(jīng)周期)開始使用醋酸曲普瑞林3.75 mg皮下注射，4周1次，共3次。

1.3.3 隨訪：患者術后每個月復查，隨訪24個月，內(nèi)容包括：痛經(jīng)、不規(guī)則腹痛、月經(jīng)紊亂等自覺癥狀，不孕癥者必要時行B超監(jiān)測排卵，自然周期及促排卵周期治療妊娠。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用χ²檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A組患者術后臨床癥狀有效者54例(71%)，無效22例(29%)。B組患者術后臨床癥狀有效者46例(61%)，無效30例(39%)。2組患者術后臨床癥狀比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

A組患者40例有生育要求，受孕者26例(65%)，未孕14例(35%)。B組患者36例有生育要求，受孕者15例(42%)，未孕21例(58%)。2組患者術后妊娠率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

EM作為一種婦科良性疾病，在生育年齡期婦女中較為常見。該病主要表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、疼痛和不孕。目前認為腹腔鏡手術聯(lián)合藥物治療為EM的標準治療。腹腔鏡手術的目的在于清除異位病灶，分離粘連，并恢復盆腔器官正常的解剖和生理狀態(tài)，恢復輸卵管、卵巢正常關系，緩解疼痛等臨床癥狀，減少術后復發(fā)，提高術后妊娠率。而且手術降低了EM引起的盆腔炎癥因子的濃度，有助于提高術后自然受孕率。Marcoux等的研究中，分別對手術組和非手術組的表淺型EM患者實行刺激性排卵方案，2組卵巢反應良好者均＜10%，但手術組患者的自然受孕率要明顯高于非手術組。因此提出手術可提高表淺型EM患者術后的自然受孕率。Vereellini等分析：子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者腹腔鏡術后可取得較為理想的受孕率，在30%~ 67%之間，平均可達50%。

美國生育協(xié)會按異位內(nèi)膜浸潤的深度不同，將EM 分為I、II、III 、IV 4期；分表淺型、子宮腺肌癥和深部浸潤型等不同類型。Vercellini等對222例排除了其他不孕因素并且分期不同的EM術后的患者進行追蹤隨訪，18個月和36個月的累計妊娠率分別為30%和50%，該研究顯示EM術后受孕率與其分期無關。

雖然腹腔鏡手術治療能夠提高生育力，但仍然低于正常夫婦。說明清除可視病灶僅是導致不育的部分原因，手術僅僅能夠改善部分EM患者的妊娠狀況。腹腔鏡手術后聯(lián)合藥物治療對手術中不能清除的病灶起抑制作用，使殘留的病灶萎縮退化、進一步壞死，降低術后復發(fā)，提高妊娠率。曲普瑞林是促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)，是人工合成的十肽類化合物，其作用是抑制垂體分泌促性腺激素，導致卵巢分泌雌、孕激素顯著下降，出現(xiàn)暫時性閉經(jīng)，從而使殘留的異位灶萎縮退化。

本研究說明單純手術組受孕率明顯低于手術聯(lián)合曲普瑞林組，可見單純手術術后容易復發(fā)，妊娠率低。我們認為腹腔鏡手術聯(lián)合術后GnRH-a治療為EM合并不孕癥的首選治療方案。Lebovic等報道在EM患者保留生育功能手術中，若術后不使用藥物治療者術后復發(fā)率約40%。目前由于GnRH-a類藥物的使用，子宮內(nèi)膜異位癥的治愈率明顯提高。

因此腹腔鏡術后聯(lián)合曲普瑞林治療EM，可以降低術后復發(fā)率，提高術后妊娠率，是一種有效的臨床治療方法，值得推廣使用。

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