黃玲，袁慧，胡問成，李莉，夏瓊，李紅春

1.湖北省武漢市第五醫院婦產科(430050)；2.江漢大學醫學院臨床醫學系

(中國計劃生育學雜志2012年9月第20卷第9期：633-635)

 

曼月樂宮內節育器(IUD)，其持續有效的孕激素局部作用能直接抑制子宮內膜生長，使內膜萎縮達到避孕的目的。筆者應用曼月樂IUD對子宮肌瘤伴月經過多、貧血患者進行治療，取得了一定效果，報告如下。

 

1對象與方法

1.1 對象

選擇2009年1月~2011年6月在本院門診就診，主訴為月經過多伴中度以上貧血，B超診斷為子宮肌瘤患者28例。平均年齡36.7(29~46)歲，孕次3.2(1~4)次，產次1.3(0~2)次，月經過多時間3.9±1.8年，其中重度貧血7例，中度貧血21例。均自愿放置曼月IUD樂并隨訪1年。術前知情同意，無放置曼月樂IUD禁忌證，無生育要求，無反復脫器史，3個月內未使用任何激素，子宮增大不超過12孕周大小，單個肌瘤直徑＞2.5cm。

 

1.2 方法

1.2.1 放置前準備 月經干凈后3d由專人行陰道彩色超聲檢查(美國GE公司生產，E6型彩色超聲診斷儀，探頭頻率5-9MHz)，測量子宮體積、子宮肌瘤直徑、子宮內膜厚度，并查血常規、肝腎功能指標。

 

1.2.2 放置方法 于月經干凈7d由專人操作放置曼月樂(德國PharmaciaSA公司生產，含左炔諾孕酮5mg，每日釋放20μg，有效期5年)，B超檢查證實放置位置正確。

 

1.2.3 觀察項目 放置曼月樂前及放置1、3、6、12月時(月經干凈后第2~3天隨診)由專人記錄以下項目：①月經量及經期、周期，月經量以放置曼月樂后每次經期所用的衛生巾(統一品牌、規格)數與術前進行比較，得出放置后月經量占原月經量的百分比；②子宮體積、子宮肌瘤直徑、子宮內膜厚度，子宮體積以陰道超聲測量子宮的長、橫、前后徑乘積計算 ，肌瘤直徑為最大肌瘤直徑，子宮內膜厚度為雙層厚度；③血常規及肝腎功能指標。

 

1.3 統計學處理

使用SPSS 11.0軟件進行統計學分析，所有數據均采用x(-)±s表示，采用配對t檢驗。

 

2結果

2.1 臨床療效觀察

2.1.1 月經變化 全部患者放置曼月樂后第1個月月經量即開始減少，第3個月后月經量與放置前比較明顯降低(P＜0.01)，以后月經量持續明顯下降，其中有3例閉經。放置曼月樂1個月后患者月經經期明顯延長，3個月后月經經期仍較放置前延長(P＜0.01)，但6個月后經期與放置前相近無差異(P＞0.05)，12個月后經期縮短與放置前比較有統計學差異(P＜0.01)。月經周期無明顯變化。見表1。

 

2.1.2 子宮體積及肌瘤直徑變化 放置曼月樂1、3、6個月子宮體積有縮小趨勢，12個月后子宮體積與放置前比較差異有統計學意義(P＜0.05)。放置曼月樂后肌瘤直徑逐漸縮小，在12個月時與放置前比較有差異(P＜0.05)。見表1。

 

2.1.3 子宮內膜厚度變化 放置曼月樂1個月后子宮內膜開始變薄，3個月后明顯變薄，12個月后子宮內膜厚度與放置前比較差異有統計學意義(P＜0.01)。

 

2.1.4 血紅蛋白濃度變化 28例貧血患者，放置曼月樂1個月后平均血紅蛋白水平上升，與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05)，后繼續逐漸上升，12個月后平均血紅蛋白水平與放置前比較差異有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

 

2.2 副作用及并發癥

2.2.1 不規則或點滴樣出血 28例中有19例不規則出血，持續時間10~19d。隨著使用時間的延長，出血癥狀逐漸減輕，其中17例在6個月后癥狀消失，2例在放置8個月后癥狀消失，無一例因不規則出血而取器。

 

2.2.2 脫落 1例放置IUD 1個月后復查B超提示曼月樂位置下移。行復位處理未再下移。2例放置IUD 3個月脫落；性生活不適3例。肝腎功能檢查均無異常改變。

 

3 討論

有手術指征的年輕子宮肌瘤婦女，更多愿意采取保守治療方法。目前保留子宮行肌瘤切除術，復發率高達30%以上，藥物治療副作用大，停藥后肌瘤迅速恢復。尋找一種安全、有效的保守治療方法是值得探索的課題。

 

曼月樂為T型塑料支架IUD，含52mg左炔諾孕酮，置人宮腔后以每天20μg劑量釋放藥物，在宮腔內形成局部高濃度水平的孕酮，抑制雌激素受體，使子宮內膜對血液循環中的雌激素失去敏感性，從而發揮較強的內膜增生拮抗作用，使內膜萎縮、退化，使月經量減少甚至閉經。近年來，曼月樂用于緩解子宮腺肌癥月經過多、痛經等癥狀取得了較好的治療效果，但其對子宮肌瘤伴月經過多患者的療效報道不多。國內王聯歡報道了32例確診為子宮肌瘤伴月經過多患者使用曼月樂治療能有效減少月經量、糾正貧血。國外學者Gunes等報道了21例子宮肌瘤伴月經過多患者使用曼月樂治療，1年后經量和子宮內膜厚度明顯降低、經期縮短，認為其治療子宮肌瘤伴月經過多是有效的。本文觀察了28例放置曼月樂1年的治療效果，結果顯示明顯減少月經量，縮短月經經期，抑制子宮內膜生長，提高機體的血紅蛋白濃度。

 

關于子宮肌瘤患者使用曼月樂對子宮體積、肌瘤直徑的影響報道不盡相同。王聯歡報道使用曼月樂3個月后能使子宮體積、子宮肌瘤直徑縮小。本研究觀察放置曼月樂前后子宮體積及肌瘤直徑在1、3、6個月逐漸縮小，12個月后與放置前比較明顯縮小。曼月樂致子宮體積及肌瘤直徑縮小的可能原因：①使子宮動脈阻力指數增加，子宮血流量減少，不利于子宮肌瘤的生長；②使子宮內膜胰島素生長因子結合蛋白增加及內膜生長因子活性；③通過降調節病灶中腺體和間質細胞雌激素受體阻斷雌激素作用，引起病灶萎縮及退化。

 

放置曼月樂后子宮內膜中的藥物濃度是血液中的1000倍，血漿藥物濃度低，全身毒副反應小，但仍存在一些不良反應。本研究中，60.7%患者在放置曼月樂3個月內出現不規則出血，發生率較高。可能與多種因素有關：①宮內放置曼月樂形成器械性壓迫，引起內膜缺血缺氧，血管內皮損傷；②由于放置曼月樂后抑制了雌激素作用，內皮細胞增殖和內皮細胞因子的合成和分泌同樣受抑制，子宮內膜局部的凝血功能減弱；③由于左炔諾孕酮的局部抑制作用，使子宮壁充血，血管脆性增加，造成反復點滴樣出血。放置曼月樂前患者知情同意，放置后隨診耐心解釋，隨著放置時間的延長癥狀可自行消失，若加用優思明等避孕藥，能促進癥狀的緩解。本研究中無一人因不規則出血而取出曼月樂。本研究中，曼月樂移位1例、脫落2例，其中1例為II型黏膜下肌瘤導致宮腔形態不規則而出現曼月樂移位，另外2例宮腔深度均＞9cm，脫器的原因可能與曼月樂型號單一，與子宮不符有關。故建議子宮腔深度＞9cm者慎用曼月樂，I型、II型子宮黏膜下肌瘤患者不適合使用曼月樂。為適應臨床需要，生產企業應研發多種型號的曼月樂以滿足不同人群的需要。本研究中出現性生活不適3例，1例剪短尾絲后改善，另2例主訴性欲減退，其原因是否與局部雌激素降低有關，需一步觀察證實。

 

本研究結果表明，曼月樂能有效減少子宮肌瘤伴月經過多患者的出血量，改善貧血，縮小子宮體積，是一種安全、有效的保守治療方法。對于減小肌瘤直徑的遠期療效，及性欲減退等不良反應需大樣本進一步觀察，長時間的隨訪將有助于評價其遠期效果。

 

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