胡旭，候杰，李樹(shù)武(盤(pán)錦市遼河油田婦嬰醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 盤(pán)錦 124010)

(臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2012年9月第11卷第17期：1424-1425)

【摘要】目的 探討輕中度子宮內(nèi)膜異位癥是否成為異位妊娠的發(fā)病原因。方法 回顧性分析139例異住妊娠患者的臨床資料、病理結(jié)果。結(jié)果 139例異位妊娠患者中，有宮腔操作史共66例，占47.48%，有腹部手術(shù)史共9例，占6.47%，合并輕中度子宮內(nèi)膜異位癥13例，占9.35%。結(jié)論 子宮內(nèi)膜異位癥和異位妊娠密切相關(guān)，可增加異位妊娠的危險(xiǎn)性。

【關(guān)鍵詞】 異位妊娠；子宮內(nèi)膜異位癥；臨床關(guān)系

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道異位妊娠患病率有明顯增加的趨勢(shì)，危險(xiǎn)因素可歸為：機(jī)械因素、輸卵管功能異常、輔助生殖技術(shù)(assisted reproduction technologies，ART)及激素因素等。隨著各種研究手段的提高，逐漸發(fā)現(xiàn)異位妊娠中合并子宮內(nèi)膜異位癥的患者增多，該癥是否成為異位妊娠的發(fā)病原因之一值得探討�，F(xiàn)將本院2000年1月至2008年7月收治的139例異位妊娠患者的完整相關(guān)資料、臨床診斷、病理診斷進(jìn)行分析，以期為臨床提供一些參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 139例異位妊娠患者均為本院婦科住院患者，分別經(jīng)過(guò)腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)，均病理證實(shí)為異位妊娠�；颊吣挲g20~41歲，中位年齡28歲。特殊病史：139例異位妊娠患者中有宮腔操作史66例，占47.48%(其中人工流產(chǎn)史36例，藥物流產(chǎn)刮宮史15例，宮內(nèi)節(jié)育器13例，取出節(jié)育器2例)，有腹部手術(shù)史9例，占6.47%(其中異位妊娠手術(shù)史6例，絕育術(shù)2例，剖宮產(chǎn)手術(shù)史1例)，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)手術(shù)史4例。生育情況：本研究患者中已生育8l例，占58.27%；未產(chǎn)58例占41.73%；不孕史＞2年l5例，占10.79%。

1.2 方法回顧性分析 患者臨床資料，根據(jù)患者的主要癥狀、體征：如停經(jīng)史、下腹痛、陰道出血、附件包塊、附件壓痛、盆腔包塊等，行腹部或陰道超聲檢查，其中121例有明確的異位妊娠包塊，占87.05%，無(wú)明確異位妊娠包塊18例，占12.9%；發(fā)現(xiàn)盆腔積液未見(jiàn)明顯包塊90例，占64.75%。輔助檢查：血促絨毛膜性腺激素(B-HCG)＞35 ng/L或尿妊娠試驗(yàn)均陽(yáng)性。按照美國(guó)生育協(xié)會(huì)修訂子宮內(nèi)膜異位癥分期方法確定分期，經(jīng)病理證實(shí)。

2 結(jié)果

本研究139例異位妊娠發(fā)生部位：77.7%(108/139)發(fā)生在輸卵管壺腹部，10.8%(15/139)發(fā)生在峽部，5.0%(7/139)發(fā)生在傘部，2.9%(4/139)發(fā)生在間質(zhì)部，3.6%(5/139)發(fā)生在特殊部位(包括宮角、卵巢、腹腔、宮頸、子宮瘢痕部位，甚至異位病灶部位)。以上各項(xiàng)存在異常者均屬盆腔異常，在異常部位取活檢送病理檢查，按照美國(guó)生育協(xié)會(huì)修訂子宮內(nèi)膜異位癥分期方法確定分期，其中合并輕中度盆腹腔子宮內(nèi)膜異位癥，包括小的卵巢巧克力囊腫、盆腹腔散在子宮內(nèi)膜異位病灶共13例，占9.35%，其中包括4例IVF-E，均病理證實(shí)。

3 討論

近年來(lái)由于計(jì)劃生育手術(shù)和剖宮產(chǎn)等多種因素的影響，異位妊娠的患病率有明顯升高趨勢(shì)，國(guó)外統(tǒng)計(jì)表明，在所有妊娠中異位妊娠的發(fā)生率大約為1%~2%，我國(guó)為1%左右。在本研究患者中官腔和腹部手術(shù)分別占47.89%及6.7%，術(shù)后炎癥、感染、盆腔粘連、輸卵管損傷等均可導(dǎo)致輸卵管功能和結(jié)構(gòu)改變，增加了異位妊娠的危險(xiǎn)性。

輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)病因素，原因之一，子宮內(nèi)膜代替的部分輸卵管內(nèi)膜同樣可供受精卵的種植，另一方面子宮內(nèi)膜組織也可侵入輸卵管間質(zhì)部，形成間質(zhì)增厚，管腔狹窄或阻塞至輸卵管妊娠。而輕中度的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥是否也逐漸成為異位妊娠的發(fā)病原因之一？在本研究中明確診斷的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥有13例，占全部病例的9.55%，其中包括4例IVF-E。

子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)生于生育年齡，臨床多見(jiàn)于不孕癥，不孕率較高。目前的研究也認(rèn)為不孕婦女中的子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率約為30%，且有逐漸上升趨勢(shì)。嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致盆腔結(jié)構(gòu)異常以致不孕這一點(diǎn)毋庸置疑，但是盆腔解剖關(guān)系并未受到破壞時(shí)，如何影響生育功能，多年來(lái)一直是眾多學(xué)者關(guān)注的問(wèn)題。由于對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的病因?qū)W至今未能最終闡明，加上對(duì)早期子宮內(nèi)膜異位癥的確診仍有困難，使得二者的關(guān)系至今不能取得一致意見(jiàn)。輕中度子宮內(nèi)膜異位癥患者并不存在明顯的盆腔結(jié)構(gòu)異常，甚至有時(shí)癥狀并不典型，患者首次妊娠有可能表現(xiàn)為異位妊娠；或者僅表現(xiàn)為不孕，甚至臨床上采用輔助生殖技術(shù)，而妊娠結(jié)局為異位妊娠，這一點(diǎn)逐漸引起關(guān)注。盆腔微環(huán)境在自然妊娠過(guò)程中發(fā)揮重要作用，異位的子宮內(nèi)膜絕大多數(shù)種植于盆腔內(nèi)，可能通過(guò)改變盆腔內(nèi)的微環(huán)境，干擾正常妊娠的發(fā)生，導(dǎo)致不孕或異位妊娠，其發(fā)病機(jī)制大概有以下幾種。

3.1 影響卵細(xì)胞及受精卵的運(yùn)送 Rachel等將人輸卵管上皮培養(yǎng)于輕度子宮內(nèi)膜異位癥腹腔液中，發(fā)現(xiàn)輸卵管上皮的纖毛擺動(dòng)頻率明顯下降，尤其在培養(yǎng)24 h后與正常對(duì)照組比較下降明顯，至少達(dá)24%以上。輸卵管纖毛擺動(dòng)在卵細(xì)胞及受精卵的運(yùn)輸過(guò)程中發(fā)揮重要作用。纖毛擺動(dòng)頻率下降可能影響受精和著床，增加異位妊娠的危險(xiǎn)。前列腺素F2α(prostagladin F2α，PGF2α)主要來(lái)源于巨噬細(xì)胞，是花生四烯酸在環(huán)氧合酶和脂氧酶作用下的代謝產(chǎn)物，子宮內(nèi)膜異位癥腹腔液中PGF2α水平明顯高于正常女性。PGF2α與受體結(jié)合后可以刺激激活Ca²⁺ /Mg²⁺依賴的核酸內(nèi)切酶，使DNA斷裂，導(dǎo)致囊胚形成率和質(zhì)量下降，胚胎發(fā)育遲緩。PGF2α還可以通過(guò)促進(jìn)輸卵管平滑肌收縮，增加輸卵管峽部的壓力，阻礙卵子及胚胎的運(yùn)輸，使其滯留于壺腹部與峽部的交界處，從而影響受精及胚胎在正常位置著床。

3.2 子宮內(nèi)膜容受性受損 正常子宮內(nèi)膜在著床時(shí)間窗可以在雌孕激素的作用下產(chǎn)生多種因子如：白細(xì)胞介素(IL)-11、白血病抑制因子(LIF)及整合素(細(xì)胞表面糖蛋白)，它們分別與各自受體結(jié)合后通過(guò)共同的信號(hào)通路發(fā)揮作用，使子宮內(nèi)膜增殖、重構(gòu)，從而具有胚胎容受性。IL-11、LIF及整合素均被認(rèn)為是反映子宮內(nèi)膜容受性的指標(biāo)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中給小鼠腹腔內(nèi)注射輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者的腹腔液后，LIFmRNA、整合素mRNA表達(dá)明顯減少，子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜無(wú)IL-11及其受體表達(dá)，著床時(shí)間窗子宮內(nèi)膜容受性受損導(dǎo)致胚胎在正常位置著床障礙，這可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕，因此異位妊娠的幾率加大。

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥和異位妊娠密切相關(guān)，可增加異位妊娠的危險(xiǎn)性，值得臨床關(guān)注。

TAG：子宮內(nèi)膜異位癥