缺血性腦卒中是一組臨床癥候群，主要表現(xiàn)為腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，腦血管病患者在2年內(nèi)復(fù)發(fā)率大約為25%，5年內(nèi)再次復(fù)發(fā)率約40%，其中65%為缺血性腦卒中[1]。因此，預(yù)防患者缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)尤為重要。腦血管病的二級(jí)預(yù)防，即針對(duì)已患腦血管病的患者通過(guò)藥物多靶點(diǎn)、多角度干預(yù)，防止腦血管事件再發(fā)。聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物和他汀類(lèi)藥物在二級(jí)預(yù)防中的分層管理能有效預(yù)防缺血性腦卒中的再發(fā)，顯著改善患者生活勞動(dòng)能力。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組158例，均為缺血性腦卒中患者，男93例，女65例;年齡42~72 歲，平均(56.5±8.6)歲。所有患者經(jīng)頭顱CT 或MRI 確診，均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者性別、平均年齡、血壓、糖尿病、陳舊性心肌梗死、腦梗死、臨床癥狀差異均無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 研究方法

　　將158例患者隨機(jī)分成兩組，每組79例。對(duì)照組給予腸溶阿司匹林100mg/d，每晚睡前頓服。 治療組根據(jù)抗血小板分層：腦動(dòng)脈支架置入術(shù)或其他血管成形術(shù)后，以及動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件為極高危，使用阿司匹林100mg/d加氯吡格雷75mg/d，每晚睡前頓服;伴有動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄或糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙等為高危，使用氯吡格雷75mg/d，每晚睡前頓服;其他缺血性卒中或TIA為中度高危，使用阿司匹林100mg/d，每晚睡前頓服。同時(shí)根據(jù)他汀降脂分層：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)，或有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)為極高危Ⅰ;立即給予辛伐他汀20mg/d，每晚睡前頓服。伴有冠心病、糖尿病、未戒掉吸煙、代謝綜合征或者有顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)之一者為極高危Ⅱ;血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)>80mg/dl(2.10mmol/L)時(shí)，給予辛伐他汀20mg/d。其他所有缺血性卒中/TIA患者(除外心源性栓塞的缺血性卒中患者)為高危，當(dāng)LDL-C水平>100mg/dl(2.60mmol/L)時(shí)，給予辛伐他汀20mg/d，每晚睡前頓服。兩組病人第一次發(fā)病住院治療,出院后繼續(xù)口服抗血小板及辛伐他汀藥物并隨訪6個(gè)月。治療和二級(jí)預(yù)防期間,根據(jù)病情分別給予降壓、降糖、擴(kuò)冠等治療。兩組病例發(fā)病時(shí)間、年齡、伴發(fā)疾病、既往史等基本相似。

　　1.3 臨床效果觀察

　　兩組病例連續(xù)應(yīng)用根據(jù)抗血小板、他汀類(lèi)降脂分層給藥及單用抗血小板藥物,治療和隨訪期間, TIA 再發(fā)率或缺血性腦卒中發(fā)生率相對(duì)降低,即認(rèn)為臨床有效。

　　1.4 觀察指標(biāo)

　　1.4.1 復(fù)發(fā)率

　　在缺血性腦卒中6個(gè)月后隨訪臨床癥狀、復(fù)查頭顱CT檢查，以確定是否有新發(fā)腦梗死/TIA。

　　1.4.2 生活活動(dòng)能力

　　采用生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)定。分為5 個(gè)等級(jí)：ADL1，完全恢復(fù)社會(huì)活動(dòng);ADL2， 部分恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活;ADL3，家庭生活需要幫助，并可拄杖行走;ADL4，臥床不起，保持意識(shí);ADL5，植物生存狀態(tài)。

　　1.4.3 血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。正常飲食情況下，監(jiān)測(cè)開(kāi)始時(shí)、6 個(gè)月空腹靜脈血LDL-C水平。

　　1.4.4 不良反應(yīng)

　　包括胃腸道反應(yīng)、牙齦和鼻出血、皮疹、肌痛、感覺(jué)異常、腦出血的發(fā)生情況。

　　1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS 軟件包處理數(shù)據(jù), 計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以x±s表示, 采用t檢驗(yàn)。

　　2 結(jié)果

　　治療組與對(duì)照組腦卒中復(fù)發(fā)率分別為6.3%(5/79)和19.0%(15/79)，治療組的復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。治療組治療后LDL-C 顯著低于治療前，且顯著低于對(duì)照組(P<0.05);見(jiàn)表1。治療后6 個(gè)月時(shí)生活能力比較，治療組ADL1和ADL2患者所占比例均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。治療組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.8%(3/79)和5.1%(4/79)，兩組差異無(wú)顯著性。表1 兩組治療前后低密度脂蛋白水平的比較　表2 兩組生活能力比較

　　3 討論

　　抗血小板治療是目前缺血性腦卒中治療和二級(jí)預(yù)防最重要的方法之一。阿司匹林和氯吡格雷是臨床常用且備受關(guān)注的兩種藥物。阿司匹林與氯吡格雷在TIA 治療和二級(jí)預(yù)防中的有效性和安全性,國(guó)內(nèi)外開(kāi)展了很多研究。著名的CAPRIE 研究[2]和一項(xiàng)包括4 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[3]均表明,在缺血性卒中治療和二級(jí)預(yù)防中,氯吡格雷療效優(yōu)于阿司匹林。一項(xiàng)MATCH研究[4]表明,對(duì)于近期發(fā)生缺血性卒中或TIA 的高危患者, 治療和隨訪18個(gè)月,氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療并不能明顯降低嚴(yán)重血管事件的發(fā)生率,而致死性嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)卻有所增加。也有研究表明[5],阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用效果顯著, 而且出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差異。本次研究治療組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)顯著性。

　　他汀類(lèi)藥物有降脂、穩(wěn)定斑塊的作用, 通過(guò)改善血管內(nèi)皮功能、抗炎、抗交感神經(jīng)等作用, 促使斑塊穩(wěn)定，是治療動(dòng)脈粥樣硬化疾病的基礎(chǔ)藥物。近年來(lái)的研究提示抗血小板藥物和他汀類(lèi)藥物具有較好的協(xié)同作用，能夠顯著降低患者的血脂，提高患者的勞動(dòng)能力，顯著降低腦卒中的復(fù)發(fā)率，且不良反應(yīng)輕微[6，7]。兩者聯(lián)合能有效地抑制腦卒中發(fā)作的誘因， 并通過(guò)多種調(diào)節(jié)機(jī)制預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)， 在腦卒中的二級(jí)預(yù)防中取得了良好的效果[8，9]。治療組通過(guò)抗血小板藥物應(yīng)用的分層管理及根據(jù)LDL-C水平應(yīng)用他汀藥物的分層管理。半年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，治療后的血清LDL-C 與治療前相比有顯著變化，血脂情況得到顯著改善。治療組患者治療后的生活勞動(dòng)能力與對(duì)照組相比也得到明顯改善，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異。

　　這與以往的研究結(jié)果[10，11]相似，進(jìn)一步證實(shí)了聯(lián)合應(yīng)用抗血小板和他汀類(lèi)藥物分層管理能有效預(yù)防缺血性腦卒中的再發(fā)，顯著改善患者生活勞動(dòng)能力，且不良反應(yīng)輕微，容易耐受，在腦卒中的二級(jí)預(yù)防中具有比單用阿司匹林更好的效果，值得在臨床推廣應(yīng)用。（參考文獻(xiàn)：缺血性腦卒中抗血小板聯(lián)合他汀分層管理的臨床觀察，李建梅，中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志2010年第8卷第8期）

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