本節(jié)所用的縮寫

　　AF　　　心房顫動(dòng)　　　　　　　　　　　　　RF　　　　射頻

　　ICD　　 可植入的心臟復(fù)律去顫器　　　　　　t1�尅　� 半壽期

　　ISA　　 內(nèi)在的凝交感作用　　　　　　　　　VEB　　　 室性異位搏動(dòng)

　　JVP　　 頸靜脈搏動(dòng)　　　　　　　　　　　　VF　　　　心室顫動(dòng)

　　LBBB　　左束支阻滯　　　　　　　　　　　　VT　　　　室性心動(dòng)過速

　　LGL　　 Lown-Ganong-Levine　　　　　　　　WPW　　　 Wolff-Parkinson-White

　　（癥候群）　　　　　　　　　　　　　　　　　　（綜合征）

　　RBBB　　右束支阻滯

　　解剖學(xué)

　　高度分化的心臟電脈沖系統(tǒng)的細(xì)胞只占心臟總重量的很小一部分。在上腔靜脈和右心房上部的交界處，有一團(tuán)細(xì)胞是正常心臟的一級(jí)電脈沖生成細(xì)胞（起搏細(xì)胞）稱為竇房結(jié)（SA結(jié)）。竇房結(jié)細(xì)胞能有規(guī)律地發(fā)出電脈沖，受自主神經(jīng)和血循環(huán)中的兒茶酚胺濃度調(diào)節(jié)。竇房結(jié)的電活動(dòng)在體表ECG上不能看到，但相當(dāng)于ECG的P波前80~120毫秒。P波代表心房的心肌細(xì)胞除極。竇房結(jié)發(fā)出的脈沖經(jīng)心房傳到房室結(jié)（AV結(jié)）看來是通過正常的無特殊分化的心肌細(xì)胞傳導(dǎo)的。但也檢測到心房中有一些肌束是優(yōu)先傳導(dǎo)的途徑。

　　從電生理角度看，除了通過房室結(jié)，心房和心室之間是絕緣的。在房室結(jié)曲折的傳導(dǎo)途徑使脈沖傳導(dǎo)延遲。房室結(jié)的不應(yīng)期通常較其他心臟組織的更長，傳導(dǎo)速度與心率有關(guān)，且受自主神經(jīng)張力和兒茶酚胺調(diào)節(jié)，兩者使心室的電活動(dòng)與心房相關(guān)，在任何心率都能達(dá)到最大的心輸出量。

　　房室結(jié)位于房室間纖維環(huán)的心房側(cè)。與房室結(jié)相連的高分化傳導(dǎo)組織是希氏束（His束），沿三尖瓣環(huán)運(yùn)行到瓣膜三角區(qū)，穿過纖維環(huán)并經(jīng)過室間隔膜部，在膜部室間隔轉(zhuǎn)為肌部室間隔處希氏束分義。右束支沿右心室的心內(nèi)膜面達(dá)到右心室的前面和心尖部。將脈沖一直傳到終末分支。左束支跨過室間隔肌部的頂端，出現(xiàn)在左心室，位于主動(dòng)脈的無冠脈瓣下方，左束支分支有多種形式，從功能上分為左后分支（支配室間隔）和左前分支。病變損害這些分支可產(chǎn)生特征性的ECG改變（見下文分支阻滯）。

　　竇性心律的生理學(xué)

　　竇房結(jié)和房室結(jié)以及許多分化程度高的傳導(dǎo)組織，具有第四位相舒張期自發(fā)除極的性能，竇房結(jié)的固有起搏頻率最高，能控制較低級(jí)的，頻率較慢的具有起搏功能的組織。在長時(shí)間或短時(shí)間的記錄中，竇性節(jié)律可有顯著的變異。

　　呼吸性竇性心律不齊是由迷走神經(jīng)介導(dǎo)的心率波動(dòng)，常見于年輕人。呼吸性心律不齊隨年齡增大而變得不明顯，但也不完全消失。運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)都能通過交感神經(jīng)和兒茶酚胺加快竇性心律。靜息時(shí)竇性心率60~100次/分傳統(tǒng)地代表心率的正常范圍，但年輕人常有更慢的心律，特別是體力訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員。所以靜息時(shí)心率低于60次/分（竇性心動(dòng)過緩）通常非病理性的，竇性心動(dòng)過速指心率＞100次/分。正常人心率有明顯的晝夜變異，清晨睡醒前心率最慢，在醒來時(shí)竇性心率加快。竇性心律絕對(duì)規(guī)則是病理性的，可見于植物神經(jīng)退行性變者（如晚期糖尿病）。

　　發(fā)病機(jī)制

　　心動(dòng)過緩性心律失常起自內(nèi)在的自主性或傳導(dǎo)異常，后者主要在房室結(jié)內(nèi)以及希氏-浦肯野網(wǎng)。心動(dòng)過速性心律失常可起于自主性改變，折返或受觸發(fā)自主性，三者可由電生理鑒出，但臨床上難以區(qū)分。許多臨床上明顯的心動(dòng)過速性心律失常可能由于折返引起。

　　某些心律失常可能很少甚至無癥狀但預(yù)后惡劣。許多事實(shí)提示預(yù)后不隨心律失常的制止而改善。其他一些心律失常，雖然有癥狀，卻是良性的。基礎(chǔ)心臟疾患的性質(zhì)及其嚴(yán)重性常較心律失常本身更有重要的預(yù)后意義。

　　癥狀和體征

　　心律失常的癥狀可有很大的變異取決于病人是否意識(shí)到，病人可感到心悸，或因血流動(dòng)力學(xué)異常而產(chǎn)生更為嚴(yán)重的癥狀。

　　心悸（對(duì)心跳的感知）常是難受的，可能由于心肌收縮力增強(qiáng)和心律失常引起。對(duì)心悸病人應(yīng)進(jìn)行檢查以確定病因，并解除其焦慮。

　　干擾血流動(dòng)力學(xué)的心律失常通常為持續(xù)的心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速且可能致命。眩暈和昏厥是常見的，使病人不能駕車或從事某些職業(yè)，如飛行員，火車駕駛員等。產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)異常的心律失常需急診觀察，必要時(shí)住院。

　　診斷

　　病史常能提供足夠的信息以建立初步診斷。病人覺察到陣發(fā)性心房顫動(dòng)（AF）引起的快速，完全不規(guī)則的心悸是相對(duì)可靠的，病人也能覺察到規(guī)則的快速心律失常，每分鐘增加10次也能感知。根據(jù)病史區(qū)分短暫的心律失常發(fā)作，如過早搏動(dòng)，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，或是持久的心律失常。醫(yī)生應(yīng)詢問病人癥狀開始和終止時(shí)的特征。普遍認(rèn)為病人耐受良好的快速心律失常必定是室上性心動(dòng)過速而不是室性心動(dòng)過速，反之亦然。但這一看法有時(shí)是錯(cuò)誤的。

　　如在心律失常時(shí)作體格檢查觀察周圍動(dòng)脈搏動(dòng)（反映心室激動(dòng)）和頸靜脈波（JVP---反映心房和心室的激動(dòng)）對(duì)診斷有重要意義，常能鑒別室速（如存在房室分離）和其他持續(xù)而規(guī)則的心動(dòng)過速，診斷AF,心房撲動(dòng)，房性和室性過早搏動(dòng)以及Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。

　　病史是提供初步診斷，心律失常時(shí)的脈搏和JVP可提供較正確的診斷，但ECG仍為主要的診斷手段。體表ECG代表心肌除極電勢的凈效應(yīng)，雖然每個(gè)心肌細(xì)胞產(chǎn)生的電位差波動(dòng)在90~100mv,體表心電圖的信號(hào)振幅通常只有1mv左右。細(xì)小組織如竇房結(jié)，房室結(jié)，希氏束的電活動(dòng)在ECG上不能看到。標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)ECG對(duì)確定各種持久性的心動(dòng)過速的特征并作出診斷是決定性的。但它提供的心律樣本為時(shí)短暫，特別是多個(gè)導(dǎo)聯(lián)同時(shí)記錄時(shí)。

　　ECG監(jiān)護(hù)是捕捉心律失常最有效的方法，如有病人記錄所伴癥狀的日記，價(jià)值更大。ECG記錄有多種形式，如24小時(shí)連續(xù)監(jiān)察（Holter24小時(shí)）或由病人啟動(dòng)時(shí)記錄，或在心律失常發(fā)作時(shí)自動(dòng)記錄。有固態(tài)記錄裝置的儀器免除了磁帶和機(jī)械運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)。如心律失常不常出現(xiàn)，ECG動(dòng)態(tài)監(jiān)察亦難以發(fā)揮作用。疑有威脅生命的心律失常病人應(yīng)予住院監(jiān)護(hù)以免院外致死事件的發(fā)生。

　　創(chuàng)傷性電生理檢查的指征為自發(fā)的心律失常不常見和疑有嚴(yán)重的持續(xù)性心律失常。應(yīng)用程序刺激技術(shù)，可誘發(fā)和中止折返型心律失常。但自律性的和觸發(fā)的自律性心律失常對(duì)程序刺激無反應(yīng)。臨床上有重要意義的心律失常如室性心動(dòng)過速，房室連接處折返性心動(dòng)過速，預(yù)激綜合征引起的反復(fù)性心動(dòng)過速都是折返性的。

　　信號(hào)疊加體表心電圖能無創(chuàng)性地檢出心室激動(dòng)后面的晚電位。后者為產(chǎn)生室性心動(dòng)過速的部分原因，晚電位的電壓很低，正常時(shí)被噪音的電信號(hào)掩蓋。經(jīng)信號(hào)疊加放大技術(shù)處理后才可能檢出。在急性心肌梗死存活的病人中晚電位的發(fā)生與VT的發(fā)作傾向和猝死的危險(xiǎn)增加相關(guān)。信號(hào)疊加ECG無助于選擇適當(dāng)?shù)闹委煟�但能檢出需要作進(jìn)一步檢查的病人；信號(hào)疊加ECG對(duì)狹QRS型心動(dòng)過速的研究不起作用。

　　治療

　　消除疑慮是重要的。大多數(shù)心律失常不引起癥狀，無重要的血流動(dòng)力學(xué)影響，亦無預(yù)后意義，但如病人覺察到心律失常可產(chǎn)生憂慮。有些病人患良性心律失常，雖經(jīng)安慰解釋仍認(rèn)為自己病廢。采取心理治療常有幫助。少數(shù)病例，可找出誘發(fā)因素并加以糾正。如過多飲酒或咖啡。

　　藥物治療　抗心律失常的藥物治療是處理大部分心律失常病人的主要治療方法。現(xiàn)在尚無通用的有效藥物；所有抗心律失常藥物安全性均有一定程度，甚至可加重或致心律失常。藥物的選擇是困難的，常需試驗(yàn)或經(jīng)歷錯(cuò)誤。

　　Vaughan Williams根據(jù)藥物的細(xì)胞電生理效應(yīng)將抗心律失常藥物作了分類此分類為國際公認(rèn)，并成為藥物歸類的普遍法則。雖然其在處方時(shí)應(yīng)用的價(jià)值有限。

　　第一類抗心律失常藥物是鈉通道阻滯劑，包括老的心律失常藥物（如奎尼丁），它們都降低動(dòng)作電位的最大除極速率，因此減慢脈沖傳導(dǎo)。第一類抗心律失常藥物對(duì)抑制VEB很有效，但都不同程度地抑制左室作功，也都有致心律失常的作用。根據(jù)受體效應(yīng)動(dòng)力學(xué)，第一類抗心律失常藥物又可分為Ia,Ib,Ic三個(gè)亞類。作用開始和消失時(shí)間都短的屬Ib亞類，作用時(shí)間長的屬Ic亞類；而作用時(shí)間中等的屬Ia亞類。

　　奎尼丁（quinidine）（Ia類）延長動(dòng)作電位和不應(yīng)期（在ECG上表現(xiàn)為QT間期延長）。該藥為廣譜抗心律失常藥物，可抑制VEB,VT,并控制狹的QRS心動(dòng)過速，包括心房撲動(dòng)和AF.它是少數(shù)能使AF轉(zhuǎn)為竇性的藥物之一。其清除半壽期（t1）為6~7小時(shí)。如病人能耐受奎尼丁的最初試驗(yàn)劑量，其維持量為每4~6小時(shí)200~400mg,目標(biāo)的血漿濃度為2~6μg/ml.劑量應(yīng)調(diào)整到QRS間期＜140毫秒（除非原存在束支阻滯）以及QT＜550毫秒。約30%病人發(fā)生不良反應(yīng)。胃腸道反應(yīng)最常見（腹瀉，腹部絞痛，腹脹），也有發(fā)熱，血小板減少，以及肝功能異常。奎尼丁昏厥為危險(xiǎn)的特異質(zhì)反應(yīng)，由尖端扭轉(zhuǎn)型室速引起，不可預(yù)料。

　　普魯卡因酰胺（procainamide）（Ia類）對(duì)不應(yīng)期的作用比奎尼丁弱，普魯卡因酰胺的主要代謝物乙酰普魯卡因酰胺（NAPA）也具有抗心律失常作用，并參與普魯卡因酰胺的治療效果和毒性反應(yīng)。在血壓和ECG監(jiān)護(hù)下，靜注普魯卡因酰胺每1~2分鐘100mg,每隔5分鐘可重復(fù)注射，常用最大劑量為600mg（很少用到1g）。口服普魯卡因酰胺的清除半衰期很短，不到4小時(shí)。需多次給藥或用持續(xù)釋放制劑。常用的口服劑量為每隔3~4小時(shí)服250~625mg（很少達(dá)1g），目標(biāo)血漿濃度為4~8μg/ml.QRS間期增寬25%或QT間期延長到550毫秒提示普魯卡因酰胺毒性反應(yīng)。長期服用本藥超過12個(gè)月幾乎全部病人都會(huì)出現(xiàn)血清抗核抗體陽性，多達(dá)40%的病人有過敏性癥狀或體征，如關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱和胸腔積液。

　　雙異丙吡胺（disopyramide）（Ia類）對(duì)不應(yīng)期影響很小。半衰期5~7小時(shí)，目標(biāo)血漿濃度為3~6μg/ml.常用口服劑量為每6小時(shí)服100~150mg.靜脈注射劑量為1.5mg/kg,注射時(shí)間不能少于5分鐘，隨后以每小時(shí)0.4mg/kg滴注。雙異丙吡胺具有較強(qiáng)的抗膽堿能作用，該作用在抗心律失常治療中無重要意義，卻能引起尿潴留和青光眼。較輕的副反應(yīng)如口干，眼調(diào)節(jié)困難和腸道不適可影響病人堅(jiān)持服藥。雙異丙吡胺有負(fù)性肌力作用，特別是胃腸道給藥，故左室功能減退的病人應(yīng)慎用或不用。

　　利多卡因（lidocaine）（Ib類）利多卡因經(jīng)肝的首次通過代謝較高。該藥對(duì)心肌抑制作用很微弱，對(duì)竇房結(jié)，心房或房室結(jié)作用很小，但對(duì)蒲肯野纖維和心室肌組織有重要影響。它能抑制心肌梗死時(shí)并發(fā)的室性心律失常（VEB,VT）。在急性心肌梗死早期預(yù)防性應(yīng)用利多卡因，可減少原發(fā)性VF的發(fā)生率。但心臟停搏事件增多，提示對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)有不良的作用。利多卡因的清除半衰期為30~60分鐘。其目標(biāo)血漿濃度為2~5μg/ml,該口服藥只能胃腸外給藥。常用劑量為靜脈推注100mg,速度宜超過2分鐘，5分鐘后如心律失常未糾正，再注射50mg.然后開始以每分鐘4mg靜脈滴注（＞65歲老年病人每分鐘2mg）。持續(xù)滴注超過12小時(shí)可能達(dá)到毒性水平。同時(shí)用β-阻滯劑會(huì)增加中毒的危險(xiǎn)。因此宜將利多卡因劑量減半。不利反應(yīng)為神經(jīng)性的，如震顫和驚厥，而不是心臟方面。過快注射可出現(xiàn)瞌睡，譫妄和感覺異常。

　　慢心律（mexiletine）（Ib類）為利多卡因的類似物，其電生理作用與利多卡因相似，但無或僅極少經(jīng)肝首次通過代謝率。慢心率用于抑制有癥狀的室性心律失常包括室性心動(dòng)過速，而對(duì)狹QRS（室上性）心律失常無治療作用，該藥的清除半衰期為6~12小時(shí)，目標(biāo)血漿濃度為1~2μg/ml.口服劑量為每8小時(shí)200~250mg.慢心律的緩慢釋放劑型可每12小時(shí)口服360mg.靜脈注射用法比較復(fù)雜，因?yàn)槁�心律的體內(nèi)分布容積很大。先靜脈注射2mg/kg,注射速度每分鐘25mg,隨后1小時(shí)滴注250mg,接著2小時(shí)滴注250mg,然后以每分鐘0.5mg維持滴注。與利多卡因相似，慢心律基本上無心血管系統(tǒng)不利反應(yīng)，而胃腸道反應(yīng)（惡心，嘔吐）和中樞神經(jīng)系反應(yīng)（震顫，驚厥）可限制其應(yīng)用，病人對(duì)緩釋制劑耐受較好。

　　妥克律（tocainide）（Ib類）為利多卡因另一同類物，幾乎無肝臟首次通過代謝率，排出的半衰期為11~15小時(shí)，目標(biāo)血漿濃度為4~10μg/ml.口服劑量為每8小時(shí)400mg.靜脈注射劑量為30分鐘注射750mg,也可靜脈滴注24小時(shí)1200mg,但建議早期改口服治療。妥克律的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，應(yīng)用指征和副反應(yīng)等都與慢心律相似，但易出現(xiàn)一些重要的不良反應(yīng)，包括粒細(xì)胞缺乏癥。

　　苯妥英鈉（phenytoin）的分類劃分不統(tǒng)一，但可能應(yīng)屬Ib類。苯妥英鈉廣泛應(yīng)用于心律失常的治療，特別是抑制洋地黃中毒引起的室性心律失常。隨著新的抗心律失常藥物的出現(xiàn)和地高辛中毒反應(yīng)減少（后者可應(yīng)用地高辛免疫Fab治療），本藥的抗心律失常用途也減少。苯妥英鈉清除的半衰期較長，約22小時(shí)，不利作用有牙齦增生和造血功能減退。

　　Ic類藥物為最有力的抗心律失常藥物。但同時(shí)伴有明顯的致心律失常作用和對(duì)心肌收縮的抑制。這些不利反應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)正常的病人不常見（如WPW綜合征），但對(duì)有廣泛心肌損害的病人是重要的，因可誘發(fā)危及生命的室性心律失常。對(duì)這些病人，Ic類藥物只在心律失常用其他藥物無效時(shí)才采用。

　　業(yè)已證明Ic類藥物為轉(zhuǎn)復(fù)AF和預(yù)防AF復(fù)發(fā)的高效藥物。這些是Ic類藥物應(yīng)用的主要指征，特別是在此范圍內(nèi)致心律失常的危險(xiǎn)性相對(duì)地低。

　　氟卡尼（flecainide）為強(qiáng)有效的Ic類抗心律失常藥物，對(duì)鈉通道有較強(qiáng)的抑制作用，能減慢脈沖的傳導(dǎo)，但對(duì)不應(yīng)期影響較小。左室作功可被抑制。氟卡尼能有效地控制有癥狀的室性過早搏動(dòng)，室性心動(dòng)過速和預(yù)激綜合征病人的折返性心動(dòng)過速。清除半衰期為12~27小時(shí)，目標(biāo)血漿濃度為0.2~1.0μg/ml.劑量為每8~12小時(shí)口服100mg.靜脈推注的初始劑量為150mg,需時(shí)10分鐘。用氟卡尼和恩卡尼治療急性心肌梗死的無癥狀或癥狀輕微的室性過早搏動(dòng)，均增加死亡率，可能是兩藥的致心律失常所致。該藥通常耐受良好，偶有眼花，麻木等個(gè)別報(bào)道，用藥過程中QRS間期延長超過25%提示毒性作用。

　　普羅帕酮（propafenone）（心律平）（Ic類）其電生理效應(yīng)與氟卡尼相似，有致心律失常作用。清除半衰期6~7小時(shí)，目標(biāo)血漿濃度8μg/ml.雖然生物利用率低和易變，有飽和的首次通過代謝率和多變的蛋白質(zhì)結(jié)合率，用法卻比較簡單，常用劑量為每日450~900mg,分次服用。初始劑量宜小些（150mg每日3次），每次增加不超過50%.在藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF時(shí)曾有單次口服450和600mg者，未出現(xiàn)安全問題。但這些研究是小量的，只能作為試驗(yàn)性的。

　　第Ⅱ類抗心律失常藥物為β-受體阻滯劑，可能是毒性最小而作用最強(qiáng)的藥物，然而其抗心律失常作用常被忽視。雖然以交感神經(jīng)興奮性增高為主要原因的心律失常是相對(duì)少見的，但大多數(shù)心律失常都受自主神經(jīng)張力調(diào)節(jié)的影響。β-阻滯劑治療常見的心律失常，如抑制室性過早搏動(dòng)，效果較差，但能提高VF的閾值，從而有效地預(yù)防VF的發(fā)生。β-阻滯劑可分為β1 -受體選擇性和非選擇性制劑，可有內(nèi)源性擬交感活性（ISA）以及親脂性和親水性制劑。這些差別與抗心律失常作用關(guān)系不大，但I(xiàn)SA可能降低抗心律失常的效果。一般認(rèn)為，病人對(duì)β-阻滯劑耐受良好，但在抗心律失常劑量時(shí)，β-阻滯劑抑制左室收縮功能。該類藥物禁用于支氣管痙攣性呼吸道疾病，并應(yīng)慎用于其他肺部疾患者。不利反應(yīng)有胃腸道不適和失眠，惡夢等。開始治療時(shí)病人常有疲倦乏力，但很少長久持續(xù)。

　　第Ⅲ類抗心律失常藥物抑制鉀通道。改變動(dòng)作電位的平段時(shí)相，延長不應(yīng)期。傳導(dǎo)速度影響較小，但理論上，自主起搏點(diǎn)的脈沖發(fā)放次數(shù)減少，該類藥物可致心律失常。

　　乙胺碘呋酮（amiodarone）為作用強(qiáng)的第Ⅲ類抗心律失常藥物，對(duì)心血管系統(tǒng)的不利作用少，且可能因具有輕度的血管擴(kuò)張作用，幾乎不抑制左室收縮功能。對(duì)竇房結(jié)功能影響很小，乙胺碘呋酮能延長心肌不應(yīng)期，為使心肌均勻復(fù)極創(chuàng)造條件。該藥使ECGQT間期延長，然而目前尚無QT延長的安全上限。清除半衰期很長，超過50天，用藥后作用開始亦延遲。為此有人建議開始治療時(shí)用負(fù)荷劑量每日口服600~1200mg共7~10天，但未能證明藥物作用能更快出現(xiàn)。口服維持量應(yīng)用能穩(wěn)定控制心律失常的最小劑量，最好每日＜200mg.

　　對(duì)危及生命的心律失常，可在1小時(shí)內(nèi)靜給胺碘酮3~7.5mg/kg,胃腸道外給藥的胺碘酮?jiǎng)┝可形醋鲝V泛研究，故需謹(jǐn)慎，ECG應(yīng)持續(xù)監(jiān)護(hù)，因?yàn)橛幸�起房室阻滯的危險(xiǎn)。

　　心血管的毒性反應(yīng)很少見。但乙胺碘呋酮長期服用毒性太大，除非為嚴(yán)重心律失常（如狹的QRS心律失常對(duì)其他治療無效，引起明顯發(fā)病率時(shí)）。治療超過5年者5%可發(fā)生肺纖維化，且可致死。系列肺功能測定可早期鑒出肺纖維化，而停止用藥。其他并發(fā)癥包括光敏感性皮炎，肝功能異常，周圍神經(jīng)炎，角膜微沉淀（幾乎所有用藥者均存在，不嚴(yán)重到影響視力，停藥后可逆轉(zhuǎn)），甲狀腺功能減退（通常不嚴(yán)重，如需繼續(xù)服用乙胺碘呋酮可用甲狀腺激素替代療法）和甲狀腺功能亢進(jìn)（處理更困難，通常需停用乙胺碘呋酮）。乙胺碘呋酮很少引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速，但可致命。除非別無他法，乙胺碘呋酮不應(yīng)用于兒童。

　　消旋體（D-L）索他洛爾（sotatol）兼有Ⅱ及Ⅲ類抗心律失常作用，雖Ⅲ類藥物的作用（QT延長，不應(yīng)期變化）在臨床應(yīng)用中可測得，但它們大都被藥物的β-阻滯作用所掩蓋。多數(shù)第Ⅲ類藥物的性能主要存在于D-異構(gòu)體。索他洛爾的劑量為每12小時(shí)80~160mg.該藥能抑制左室功能，且能致心律失常。禁忌證與其他β-阻滯劑相同。在D-sotalol的研究中，死亡率增加，臨床應(yīng)用只限于消旋體索他洛爾。

　　Ibutilide為新的第Ⅲ類藥物（延長復(fù)極時(shí)間）與胺碘酮和索他洛爾明顯不同。其有效作用在激活緩慢Na內(nèi)流而不是阻滯K外流。Ibutilide可急速終止AF（約40%成功率）和心房撲動(dòng)（約65%成功率）。≥60kg病人的劑量為靜注1mg/10min,對(duì)體重較輕的病人0.01mg/kg.如首次用藥無效10分鐘后可重復(fù)同樣劑量1次。2%病人發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。因而ibutilide的應(yīng)用需有良好的監(jiān)護(hù)環(huán)境以及有熟練處理尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的醫(yī)生。

　　溴卡胺（brelylium）具有第Ⅱ類藥物的抗交感神經(jīng)作用，也有第Ⅲ類抗心律失常藥物的作用。因?yàn)殇蹇ò纺芤�起顯著的低血壓，故僅用于有致死危險(xiǎn)的頑固性快速心律失常，如頑固性室性心動(dòng)過速（VT），反復(fù)心室顫動(dòng)（VF）。注射溴卡胺后通常在30分鐘內(nèi)見效。目標(biāo)血漿濃度為1~1.5μg/ml.靜脈注射初次劑量為5mg/kg,隨后每分鐘1~2mg滴注，其對(duì)心室的效應(yīng)可延遲10~20分鐘出現(xiàn)。肌內(nèi)注射初次劑量為5~10mg/kg,可重復(fù)注射到總劑量達(dá)30mg/kg；維持量為每6~8小時(shí)肌注5mg/kg.

　　第Ⅳ類抗心律失常藥物為鈣離子拮抗劑（鈣通道阻滯劑）。鈣離子拮抗劑中硝苯吡啶和其他雙氫吡啶類都沒有電生理效應(yīng)，但維拉帕米（異搏定）和硫氮酮（diltiazem）能影響房室結(jié)的電生理，且可改變鈣依賴性（Ca-dependent）缺血細(xì)胞的電生理。

　　維拉帕米（verapamil）主要作用于房室結(jié)，減慢房室傳導(dǎo)。靜脈注射維拉帕米在急診處理狹QRS性心動(dòng)過速中有特殊地位，因該類心動(dòng)過速都有房室結(jié)參與。據(jù)報(bào)道轉(zhuǎn)復(fù)率達(dá)100%,劑量為5~15mg靜注/10分鐘。但如維拉帕米用于VT病人，可有嚴(yán)重不利反應(yīng)，包括VF,頑固性低血壓，甚至可死亡。因而維拉帕米對(duì)寬QRS心動(dòng)過速是反指征。維拉帕米口服40~120mg,每日3次，廣泛應(yīng)用于預(yù)防心律失常，但該藥首次通過經(jīng)肝代謝率高，限止其臨床應(yīng)用。

　　硫氮酮（diltiazem）的電生理作用與維拉帕米相似，但清除半衰期長，不很適用于靜脈注射以治療狹QRS性心動(dòng)過速，但硫氮�Ｍ�的經(jīng)肝首次通過代謝率低，比較適用于慢性心律失常的預(yù)防。

　　未包括在Vaughan Williams分類中的藥物亦在應(yīng)用中。地高辛（digoxin）能縮短心房和心室的不應(yīng)期，延長房室結(jié)的傳導(dǎo)時(shí)間。目標(biāo)血漿濃度為0.8~1.6mg/ml.地高辛的洋地黃化劑量為1mg.在ECG監(jiān)測下可用部分劑量或全量緩慢靜脈注射，但需準(zhǔn)備好各種搶救設(shè)施。根據(jù)體重和腎功能情況地高辛的維持量為每天口服0.125~0.25mg.地高辛的毒性表現(xiàn)為食欲減退，惡心和嘔吐，也常表現(xiàn)為嚴(yán)重心律失常（室性和房性過早搏動(dòng)，偶有陣發(fā)性房性心動(dòng)過速伴傳導(dǎo)阻滯）或Ⅱ~Ⅲ度房室阻滯。在嚴(yán)重的地高辛中毒用地高辛抗體免疫片F(xiàn)ab較應(yīng)用其他抗心律失常藥物更安全，更合理。在其他情況下，停藥48小時(shí)，然后再用較低劑量即可，地高辛禁用于通過旁道前向傳導(dǎo)的預(yù)激綜合征并發(fā)快速VF的病人，因?yàn)閂F時(shí)，地高辛可促使沖動(dòng)經(jīng)旁道下傳而發(fā)生過快的心室反應(yīng)。但10歲以下嬰兒和兒童患預(yù)激綜合征時(shí)，可預(yù)防性地應(yīng)用地高辛（見下文）。

　　腺苷（adenosine）是一種嘌呤核苷酸，作用于細(xì)胞外膜的腺苷受體，能減慢或阻滯房室結(jié)的傳導(dǎo)，因而能終止房室結(jié)參與的心律失常。腺苷的作用時(shí)間極短，故用于終止房室結(jié)參與的心律失常可能較維拉帕米安全。該藥在注射后迅速代謝，劑量為6mg,隨后可最多用到12mg,快速靜注。30%~60%的病人可有短期的不利反應(yīng)，如呼吸困難，胸部不適和潮熱。腺苷能引起支氣管痙攣，故不能用于支氣管哮喘病人。

　　起搏器　起搏器技術(shù)進(jìn)展之快惹人注目。高技術(shù)的起搏器和程序控制現(xiàn)已常用。低能耗的電路設(shè)計(jì)和新型的電池已顯著延長起搏器的使用壽命。屏蔽設(shè)施和抗干擾電路已消除了以前發(fā)生過的汽車配電器，雷達(dá)天線，微波設(shè)備，機(jī)場安全檢查裝置等抑制起搏功能的危險(xiǎn)。但磁共振檢查和手術(shù)高頻電刀仍可干擾起搏功能，應(yīng)予避免。移動(dòng)電話機(jī)（Cellular telephone）為一種電磁波發(fā)射體，按起搏器的病人應(yīng)避免讓這種器械接近起搏器的發(fā)生器。

　　起搏器兩個(gè)重要的發(fā)展是應(yīng)用皮質(zhì)醇浸洗過的導(dǎo)聯(lián)以及模式轉(zhuǎn)換裝置（mode switch）。前者的應(yīng)用減少起搏閾值，增加起搏器壽命。后者對(duì)有房室結(jié)傳導(dǎo)障礙（天然或醫(yī)源性）的病人是重要的，這些病人有時(shí)竇律也發(fā)生障礙。用可模式轉(zhuǎn)換的DDDR起搏器可檢出房性心律失常如AF以及自動(dòng)開啟VVIR起搏器，直至竇律恢復(fù)。

　　抗心動(dòng)過緩起搏器用于治療有癥狀的緩慢心律失常，后者可由房室傳導(dǎo)阻滯，竇房結(jié)功能抑制，竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯或希氏束以下阻滯等引起。病情的嚴(yán)重程度取決于逸搏的心率和可靠性。有危險(xiǎn)的心動(dòng)過緩最好用起搏器治療。簡單的VVI起搏器對(duì)短暫的和發(fā)作不頻繁的緩慢心律失常已夠用。對(duì)持續(xù)的或發(fā)作頻繁的心動(dòng)過緩，需要長時(shí)間依賴于心室起搏者可能值得用心率反應(yīng)性按需起搏器VVIR或DDDR型，如無心房或竇房結(jié)功能異常可用雙腔起搏系統(tǒng)DDD型。

　　抗心動(dòng)過速起搏器能通過程序刺激使心律失常終止。這些植入型起搏器的體積不比一般的起搏器大，能在病人發(fā)生快速心律失常時(shí)按一系列預(yù)先設(shè)置的程序起搏。但現(xiàn)用的抗心動(dòng)過速起搏器還不能用于治療VT.雖然起搏器對(duì)VT也有反應(yīng)，但可能誘發(fā)VF,只有帶除顫功能的起搏器才能用于治療VT.抗心動(dòng)過速起搏器的應(yīng)用指征為WPW綜合征的反復(fù)性心動(dòng)過速，最好前向傳導(dǎo)不經(jīng)旁道，否則可誘發(fā)AF或快速傳導(dǎo)到心室，以及房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（見下文）。其他治療方法特別是射頻消融術(shù)（見下文）正在取代抗心動(dòng)過速起搏器治療。

　　可植入心臟去顫器（ICD）用相對(duì)低的電能（＜35瓦秒）直接作用于心臟使VF終止，現(xiàn)有的可植入去顫器能進(jìn)行200次以上的電擊除顫并監(jiān)測心律失常5年以上。以往植入時(shí)作一小的胸腔切口，現(xiàn)95%經(jīng)靜脈插入電極。

　　新式的ICD帶抗心動(dòng)過緩起搏和遙控裝置。ICD的應(yīng)用指征為猝死后成功復(fù)蘇者（除外急性心肌梗死最初數(shù)小時(shí)出現(xiàn)VF的病人）和頑固的危及生命的VT而藥物治療無效。除顫并不能防止有癥狀的心律失常出現(xiàn)，故仍需結(jié)合抑制性抗心律失常藥物的治療。ICD治療的隨機(jī)對(duì)照研究很少。有兩組研究包括嚴(yán)格選擇的高危病人（猝死存活者）；兩組均示ICD的總死亡率較最好的內(nèi)科治療為低。但I(xiàn)CD并非無問題：它是姑息而不是治愈。有時(shí)其他心律失常如AF也不適當(dāng)?shù)厝ヮ潯�ICD價(jià)格昂貴，必須很負(fù)責(zé)地使用。

　　抗心動(dòng)過速起搏是ICD的進(jìn)一步發(fā)展，VT的許多發(fā)作是基于折返機(jī)制，因而可用超速起搏的方法使其終止。直至有了ICD,在誘發(fā)了VF時(shí)，ICD可代替去顫，該治療尚未開發(fā)，需要專家來隨訪和程序操作。

　　射頻（RF）消融術(shù)　RF消融是對(duì)許多類型的心律失常治療的革命性進(jìn)展，RF損傷是用大頭電極導(dǎo)管輕度加熱造成的60℃。一般＜1cm直徑的損傷，組織的穿透要超過1cm,心律失常能否治愈依賴于其離散的起源或傳導(dǎo)途徑能否被射頻損毀。射頻消融使人們對(duì)各種類型狹的和寬的QRS心動(dòng)過速的解剖增加了興趣。對(duì)旁道心動(dòng)過速，房室結(jié)旁折返性心動(dòng)過速，房性心動(dòng)過速和右心室流出道心動(dòng)過速預(yù)期的成功率達(dá)90%以上。為控制AF的心室率作房室結(jié)消融在99%以上病人是可能達(dá)到的。心房撲動(dòng)治愈的成功率為85%,方法是采用線性RF消融，以阻止近冠狀竇開口處心房撲動(dòng)折返區(qū)心房肌的傳導(dǎo)。AF（除外房室結(jié)消融）和缺血性VT為射頻消融研究的課題，現(xiàn)今尚未成為該技術(shù)的應(yīng)用指征。

　　RF消融相當(dāng)安全。發(fā)生死亡主要由于心臟穿孔和心包填塞（死亡1/2000；心包填塞1/2400）。

　　手術(shù)治療　對(duì)WPW綜合征的解剖基礎(chǔ)及其并發(fā)心律失常的機(jī)制已充分認(rèn)識(shí)。使用導(dǎo)管檢查或心外膜ECG標(biāo)測精確定位，經(jīng)心外膜或心內(nèi)膜途徑手術(shù)切斷旁道的成功率＞95%；手術(shù)死亡率＜0.1%.但RF消融術(shù)幾乎使WPW的手術(shù)治療被廢棄不用。

　　心肌梗死后VT通常起自心內(nèi)膜下，可用術(shù)中標(biāo)測定位的方法檢出，然后用手術(shù)切除部分心內(nèi)膜以消除之。根據(jù)術(shù)前病人情況，手術(shù)死亡率為5%~25%,但存活者90%1年中無心律失常。

TAG：心血管疾病 心律失常 心血管系統(tǒng)