乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展

來源：醫(yī)師報(bào) 作者：百濟(jì)動態(tài) 瀏覽：發(fā)布時間：2011/5/29

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移是骨轉(zhuǎn)移性腫瘤中最常見的腫瘤。該病的發(fā)生率高達(dá)65%~75%，多在術(shù)后5年內(nèi)發(fā)生，其中首發(fā)癥狀為骨轉(zhuǎn)移者占27%~50%。骨轉(zhuǎn)移發(fā)生后的中位生存期為19~24個月。骨轉(zhuǎn)移還可以導(dǎo)致骨痛、病理性骨折、神經(jīng)壓迫癥狀和高鈣血癥等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。

內(nèi)分泌治療和化療

轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)乳腺癌分為激素反應(yīng)性和激素不反應(yīng)性，對于疾病進(jìn)展緩慢的激素反應(yīng)性乳腺癌患者可以首選內(nèi)分泌治療；絕經(jīng)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)乳腺癌患者首選第三代芳香化酶抑制劑作為內(nèi)分泌治療藥物；絕經(jīng)前患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)應(yīng)在化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合抗雌激素內(nèi)分泌治療，或芳香化酶抑制劑聯(lián)合藥物性卵巢去勢作為輔助治療。對于激素受體陰性，無病間隔期短，疾病進(jìn)展迅速或合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者則應(yīng)首先考慮化療。

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移疾病發(fā)展緩慢，不直接威脅生命，預(yù)后較好。不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的情況下生存期較長，因此盡量避免強(qiáng)烈的化療，在治療副作用能夠耐受的情況下盡量延長治療時間，以便延長疾病控制時間。推薦用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌化療的藥物包括：蒽環(huán)類、紫杉類、卡培他濱、長春瑞濱、吉西他濱。未接受過化療的患者可以選擇CMF或CAF；未使用過蒽環(huán)類和紫杉類藥物的患者首選AT方案；曾使用過蒽環(huán)類和紫杉類藥物但未被臨床判定耐藥的患者仍可以使用AT方案；蒽環(huán)類藥物治療失敗的患者可選擇含紫杉類的化療方案如XT、GT等；紫杉類治療失敗的患者目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的化療方案，可以選用卡培他濱、長春瑞濱、吉西他濱和鉑類。單純骨轉(zhuǎn)移的患者不建議選用聯(lián)合化療。

放射治療

放射治療是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移姑息性治療方法，主要作用是緩解疼痛和降低病理性骨折危險(xiǎn)，分為體外照射和放射性核素治療兩類。體外照射主要適應(yīng)證為：有癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶緩解疼痛及恢復(fù)功能，選擇性用于負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療（脊柱和股骨轉(zhuǎn)移）。放射性核素治療（186錸、153釤、89鍶）對緩解全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移疼痛有一定療效，但骨髓抑制發(fā)生率較高且恢復(fù)較慢。放射治療緩解骨痛有效率為59%~88%，但需要一定的時間才能顯效。對于放療顯效之前和放療不能完全控制的疼痛仍需要止痛藥物治療。

止痛藥物治療

止痛藥物治療是緩解骨痛的主要方法，應(yīng)遵循WHO癌癥三階梯鎮(zhèn)痛指導(dǎo)原則進(jìn)行治療：首選口服藥物及無創(chuàng)給藥途徑，按階梯給藥，個體化給藥及注意細(xì)節(jié)。63%骨轉(zhuǎn)移患者在持續(xù)性疼痛的同時伴有突發(fā)性疼痛，使用日用藥物劑量的5%~10%劑量的速效或短效止痛藥控制。出現(xiàn)神經(jīng)性疼痛時應(yīng)根據(jù)病情選擇輔助用藥：燒灼痛、墜脹痛可選擇三環(huán)類抗抑郁藥物；出現(xiàn)電擊樣或槍擊樣疼痛時選用抗驚厥藥物。止痛藥可與放療及雙膦酸鹽類藥物聯(lián)用。

雙膦酸鹽治療

雙膦酸鹽是焦膦酸鹽的類似物，能夠抑制破骨細(xì)胞的骨重吸收作用、抑制破骨細(xì)胞的成熟并且抑制成熟破骨細(xì)胞的功能和聚集、抑制腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散、浸潤和黏附。雙膦酸鹽用于治療高鈣血癥、骨痛，治療和預(yù)防SRE（

SRE包括：病理性骨折、脊髓壓迫、因脊髓壓迫或高鈣血癥等接受放療、骨科手術(shù)和改變治療方案）。

雙膦酸鹽用于乳腺癌患者時，出現(xiàn)SRE的中位時間是6~18個月，用藥時間至少持續(xù)6個月。用藥過程中監(jiān)測到不良反應(yīng)，且明確與雙膦酸鹽相關(guān)；治療過程中出現(xiàn)病情惡化，發(fā)生其他臟器轉(zhuǎn)移并危及患者生命需要停藥。骨痛緩解并不是停藥的指征。如果在應(yīng)用過程中發(fā)生某些SRE，臨床不應(yīng)停藥而應(yīng)繼續(xù)用藥或換用另一種雙膦酸鹽類藥物。

已有研究提示雙膦酸鹽可能具有預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的作用，而且可能具有潛在的預(yù)防內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的作用，但目前尚沒有大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證據(jù)支持。因此不推薦用于乳腺癌常規(guī)輔助治療。

雙膦酸鹽治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的適應(yīng)證

臨床癥狀	推薦使用雙膦酸鹽	不推薦使用雙膦酸鹽
骨轉(zhuǎn)移引起的高鈣血癥	√
骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛	√
ECT異常，X線、CT或MRI證實(shí)有骨轉(zhuǎn)移	√
ECT異常，X線正常，CT或MRI顯示骨破壞	√
影響學(xué)診斷為骨破壞，即使沒有骨痛癥狀	√
ECT異常，X線正常，且CT或MRI也未顯示骨破壞		√
存在骨轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)（乳酸脫氫酶或堿磷酶升高）		√

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“微環(huán)境”理論

近年來“微環(huán)境”理論進(jìn)一步發(fā)展了腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移定植機(jī)理的研究。

“微環(huán)境”原來被用于描述骨髓中受到精密調(diào)節(jié)的適合于干細(xì)胞生存的特殊部位，而骨轉(zhuǎn)移“微環(huán)境”是指骨髓中適合于腫瘤轉(zhuǎn)移播散和生長的部位。

研究認(rèn)為在腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移之前，適合于轉(zhuǎn)移灶形成的“微環(huán)境”就已經(jīng)形成，為轉(zhuǎn)移細(xì)胞的到達(dá)做好準(zhǔn)備。腫瘤細(xì)胞分泌的一系列趨化因子和生長因子在其中起到的重要的作用，這些因子通過誘導(dǎo)表達(dá)VEGFR1的細(xì)胞到達(dá)特定的部位而創(chuàng)造適合于轉(zhuǎn)移定植的微環(huán)境。

目前“微環(huán)境”是腫瘤轉(zhuǎn)移研究領(lǐng)域的熱門話題，該方面的研究證實(shí)了宿主細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞之間存在著相互作用，使得腫瘤細(xì)胞可以在特異的器官搭建適合空間進(jìn)而形成轉(zhuǎn)移。

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