《2009年乳腺癌綜合治療指南》之靶向治療解讀

來源：百濟藥房藥訊作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2010/4/7 5:38:00

    《美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）2009年乳腺癌綜合治療指南》（以下簡稱《指南》）已經發布。該《指南》是在整合最新的有指導意義的臨床研究結果及多學科專家意見的基礎上制定的。認真學習指南能夠幫助醫生在臨床實踐中更好地遵循循證醫學證據，減少治療過度、治療不足及治療錯誤的發生。我們節選中國專家對靶向治療部分的觀點，作簡要介紹。

    乳腺癌術后輔助生物治療的代表藥物是曲妥珠單抗，是以HER2為靶點的治療。幾項相關研究（NASBP-31、NCCTG N9831、BCIRG006、HERA和FinHER研究）入組了1.3萬余例早期HER2過表達的乳腺癌患者。2~3年隨訪結果表明，曲妥珠單抗治療可使HER2陽性乳腺癌患者的復發風險下降39%~52%，這對于HER2陽性患者的治療具有里程碑的意義。因此2006年美國NCCN治療指南和中國版NCCN指南已將曲妥珠單抗列為HER2陽性乳腺癌的推薦輔助治療。

　　2009年《指南》繼續保留曲妥珠單抗的應用方案，只是同輔助化療一樣，也給出了優先選擇方案，即AC序貫紫杉醇聯合曲妥珠單抗方案和TCH方案（多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗），TCH方案的特別之處在于它是一個不含蒽環類藥物的方案，因此對心臟毒性高危患者是較佳選擇。

    總體而言，曲妥珠單抗的治療時間是1年，但是在可選擇方案中，《指南》推薦了多西他賽+曲妥珠單抗序貫FEC（氟尿嘧啶+表柔比星+環磷酰胺）的9周曲妥珠單抗方案。中國專家組討論認為，這個方案是否推薦值得商榷。2009年圣加侖（St.Gallen）會議公布了FinHER研究的5年隨訪結果，結果顯示，化療聯合曲妥珠單抗治療較單用化療改善了無遠處轉移生存，但未改善總生存。由于FinHER研究的樣本量較小，共有1010例患者入組，其中接受曲妥珠單抗治療者僅有232例，因此將這一研究結果納入《指南》是否合適值得考慮。

　　此外，2009年圣加侖會議還公布了HERA研究中位隨訪4年的結果，顯示1年曲妥珠單抗治療的無病生存仍保持優勢，并提示對于術后沒有立即選擇曲妥珠單抗輔助治療的患者，經過一段時間仍可以推薦其使用曲妥珠單抗1年治療。

　　對于腋結陰性的小腫瘤（0.6~1.0cm），如果HER2陽性，《指南》推薦考慮使用曲妥珠單抗，該推薦是基于回顧性分析。回顧性分析顯示，對于分期為T1PN0、激素受體陽性的早期乳腺癌，HER2陰性和HER2陽性者的10年無復發生存率分別為85%和75%，激素受體陰性者該比率分別為70%和61%。可以看出，對于很早期的乳腺癌患者，HER2陽性仍是一項不良的預后因素，而曲妥珠單抗能夠改善這類患者的預后。當然，推薦的證據等級標注為3級，是因為尚無隨機臨床研究評價對<1 cm的腫瘤應用曲妥珠單抗的效果。因此對于腋結陰性的小腫瘤患者，中國指南謹慎推薦應用曲妥珠單抗治療，同時強調應考慮患者可能的心臟風險等因素，以權衡利弊。

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