【格華止適應(yīng)癥】
1.格華止作為單獨治療，建議聯(lián)合飲食和運(yùn)動治療，達(dá)到控制2型糖尿病血糖作用。
2.格華止可以與磺脲類藥物和胰島素聯(lián)合使用，以控制成人血糖。

【格華止用法用量】
必須整片吞服，不得碾碎或咀嚼后服用。
2型糖尿病使用格華止治療高血糖時沒有固定的劑量。在不超過最大推薦劑量，即2000毫克/日的情況下，劑量根據(jù)作用和耐受必須個體化。
格華止通常隨晚餐單次服藥，為了減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，也為了使用最小劑量的藥物使患者的血糖足以控制，應(yīng)從小劑量開始服用，逐漸增加劑量。
治療開始和調(diào)整劑量期間(見推薦的服藥計劃)，測定空腹血糖可用于確定格華止治療反應(yīng)，以及確定患者最小的有效劑量。此后，應(yīng)每隔三月測定糖化血紅蛋白，無論是單獨使用，還是與磺脲類藥物及胰島素聯(lián)合使用，治療的目標(biāo)都是使用最低的有效劑量使空腹血糖和糖化血紅蛋白水平降至正�；蚪咏�正常水平。
監(jiān)測血糖和糖化血紅蛋白可以確定原發(fā)失效和繼發(fā)失效，前者是指服用最大推薦劑量的藥物仍不能有效降低血糖，而后者是指經(jīng)過最初一段有效期后而喪失滿意的降糖作用。
對于通常單純飲食控制血糖良好而暫時血糖升高的患者，短期服用格華止是有效的。
推薦服藥計劃
成人-通常，低于1500毫克/日的劑量時，臨床上沒有明顯的反應(yīng)。但是為了減少胃腸道不良反應(yīng)，建議從小量開始服用，逐漸增加劑量。
通常鹽酸二甲雙胍緩釋片的起始劑量為500毫克，1次/日隨晚餐服用。每周劑量增加500毫克，最大劑量至2000毫克，1次/日隨晚餐服用。如果用至2000毫克，1次/日，血糖仍沒控制滿意，可以考慮改用1000毫克，2次/日試驗性治療。如果還需要更大量的二甲雙胍，應(yīng)當(dāng)使用鹽酸二甲雙胍片2550毫克/日的最大劑量，分次服用。
一項由使用鹽酸二甲雙胍片治療轉(zhuǎn)變?yōu)辂}酸二甲雙胍緩釋片治療的隨機(jī)實驗，結(jié)果提示，接受鹽酸二甲雙胍片治療的患者可以安全的以相同劑量轉(zhuǎn)換為鹽酸二甲雙胍緩釋片1次/日的治療，最高至2000毫克，1次/日，轉(zhuǎn)變后要嚴(yán)密監(jiān)測血糖，并相應(yīng)調(diào)整劑量。
從其他降糖治療轉(zhuǎn)變治療
除了氯磺丙脲，患者從其他的口服降糖藥轉(zhuǎn)為格華止治療時通常是不需要轉(zhuǎn)換期，服用氯磺丙脲的患者在換用格華止的最初2周要密切注意，因為氯磺丙脲在體內(nèi)滯留時間長，易導(dǎo)致藥物作用過量，發(fā)生低血糖。
與磺脲類藥物聯(lián)合使用
如果服用最大推薦劑量的格華止數(shù)周后仍無反應(yīng)的患者，應(yīng)當(dāng)考慮在維持最大劑量治療的同時逐漸加用磺脲類口服降糖藥物，除非患者已存在對磺脲類藥物原發(fā)或繼發(fā)失效，目前僅有二甲雙胍與格列苯脲(優(yōu)降糖)之間相互作用的臨床和藥代動力學(xué)的數(shù)據(jù)。
聯(lián)合服用格華止與磺脲類藥物，通過調(diào)整兩種藥物的劑量可以達(dá)到滿意的血糖控制。聯(lián)合格華止治療，磺脲類藥物發(fā)生低血糖的危險性持續(xù)存在，甚至有所增加，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)念A(yù)防。(見所選擇的磺脲類藥物的包裝說明)。
如果患者聯(lián)合最大劑量的格華止與最大劑量的口服磺脲類藥物治療1至3個月仍不能滿意控制血糖，要考慮改變治療方法，包括聯(lián)合格華止、胰島素治療或胰島素單獨治療。
與胰島素在成人中聯(lián)合使用
開始加用格華止治療時可以維持胰島素的劑量。胰島素治療的患者格華止的起始劑量應(yīng)為500毫克，1次/日。如果患者的反應(yīng)不夠時，1周后增加500毫克，此后可以每周增加500毫克直到達(dá)到滿意的血糖控制。推薦的每日最大劑量是2000毫克。當(dāng)聯(lián)合使用格華止與胰島素的患者的空腹血糖降至120mg/dl以下時，建議減低胰島素劑量的10％～25％。或遵醫(yī)囑。應(yīng)當(dāng)根據(jù)血糖降低的反應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行個體化的調(diào)整。

【格華止注意事項】
警告
乳酸中毒：
乳酸酸中毒是使用格華止時由于二甲雙胍的蓄積導(dǎo)致的一種少見但是嚴(yán)重的代謝并發(fā)癥。當(dāng)發(fā)生乳酸酸中毒時，大約50％的患者危及生命。許多病理生理狀態(tài)下會出現(xiàn)乳酸酸中毒，包括糖尿病、明顯的組織低灌注和低氧血癥時。乳酸酸中毒的特征有血乳酸水平升高（＞5mmol/L），血酸堿度降低，陰離子間隙增加的電解質(zhì)紊亂和乳酸/丙酮酸比值升高。當(dāng)二甲雙胍涉及乳酸酸中毒的病因時，發(fā)現(xiàn)血漿二甲雙胍的濃度通常＞5μg/mL。
報告指出，接受鹽酸二甲雙胍治療的患者乳酸性酸中毒的發(fā)病率是很低的。（大約0.03例/1000患者年，大約0.015例死亡患者/1000患者年）所報道的病例主要發(fā)生在有明顯腎功能障礙的患者，包括腎臟本身病變和腎臟的低灌注，這通常發(fā)生在合并多種內(nèi)外科問題接受多種藥物治療的患者。存在需要藥物治療的充血性心衰的患者，特別是那些存在低灌注和低氧血癥危險的不穩(wěn)定和急性充血性心衰的患者發(fā)生乳酸酸中毒的危險性提高。發(fā)生乳酸酸中毒的危險性隨著腎功能障礙的程度和年齡的增高而增高。服用格華止的患者應(yīng)規(guī)律檢測腎功能，服用最小有效劑量的鹽酸二甲雙胍緩釋片，能夠明顯降低乳酸酸中毒的發(fā)生率，特別是老年患者治療過程中要嚴(yán)密檢測腎功能。≥80歲的糖尿病患者由于更容易發(fā)生乳酸酸中毒，不推薦首選格華止治療，除非肌酐清除率的測定提示腎功能沒有降低。另外，當(dāng)任何出現(xiàn)低氧血癥、脫水和敗血癥情況下，都應(yīng)迅速停用。由于肝功能受損會明顯限制乳酸的清除能力，在有臨床和實驗室證據(jù)的肝臟疾病患者應(yīng)避免使用格華止。因為酒精使鹽酸二甲雙胍對乳酸代謝發(fā)生作用，所以服用格華止的患者都應(yīng)避免突然或長期飲用過量酒精。另外，使用血管內(nèi)放射造影檢查或?qū)徍送饪剖中g(shù)之前都應(yīng)暫時停用。（見一般注意事項）
乳酸酸中毒的發(fā)生往往是隱蔽的，僅伴有一些非特征性的癥狀例如不適、肌痛、呼吸困難，嗜睡和非特征性的腹部不適。酸中毒更明顯時可能伴有低體溫、低血壓和難治性心律失常�；颊吆退麄兊尼t(yī)生應(yīng)當(dāng)知道這些癥狀可能的重要性，當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時應(yīng)當(dāng)建議患者立即就醫(yī)（見一般注意事項）。格華止應(yīng)當(dāng)停用至這種情況完全緩解。如果有提示，血清電解質(zhì)水平、酮體、血糖水平、血酸堿度、乳酸鹽水平甚至二甲雙胍水平的測定是有用的。如果患者服用任何劑量治療初期都出現(xiàn)胃腸道癥狀，這可能與藥物無關(guān)。隨后出現(xiàn)的胃腸道癥狀可能是由于乳酸酸中毒或其他疾病。
服用格華止的患者，空腹血漿乳酸鹽水平如超過正常范圍高限但低于5mmol/L并不一定意味著即將發(fā)生乳酸酸中毒，可能是由于其他機(jī)制造成的。例如糖尿病控制不良、肥胖、高強(qiáng)度的體力活動或者由于處理樣本的技術(shù)緣故。（見一般注意事項）
伴有代謝性酸中毒的任何糖尿病患者，如缺乏酮癥酸中毒的證據(jù)（酮尿或酮血癥）則都應(yīng)疑診乳酸酸中毒。
乳酸酸中毒是必須在醫(yī)院治療的急癥。服用格華止的乳酸酸中毒患者應(yīng)立即停藥并及時進(jìn)行支持診斷的檢查。由于鹽酸二甲雙胍是可以被透析出來的，（血液動力學(xué)狀況良好的時候清除速度可以達(dá)到的170毫升/分鐘），并因此建議立即進(jìn)行透析治療糾正酸中毒、排出蓄積的二甲雙胍。經(jīng)過這樣的治療通常癥狀會迅速緩解恢復(fù)。（見禁忌和一般注意事項）
一般注意事項：
監(jiān)測腎功能――二甲雙胍已知是經(jīng)過腎臟排泄，隨著腎功能受損的程度的增加，二甲雙胍蓄積和發(fā)生乳酸性酸中毒的危險性隨之增加。因此血清肌酐水平超過相應(yīng)年齡的正常高限的患者不應(yīng)該接受格華止治療。由于腎臟功能隨著年齡有所下降，接受治療的老年患者應(yīng)當(dāng)在保證足夠的降糖作用下調(diào)整至最小劑量。老年患者，特別是年齡≥80歲的患者應(yīng)當(dāng)常規(guī)檢測腎臟功能，通常不應(yīng)調(diào)至最大劑量。(見警告和[用法用量])
開始治療前以及此后至少每年應(yīng)檢測、評價腎功能。而預(yù)料到會發(fā)生腎功能障礙的患者，應(yīng)當(dāng)更頻繁的檢測腎臟功能，一旦出現(xiàn)腎功能受損的證據(jù)則停用。
影響腎功能或二甲雙胍分布的藥物的合并使用――可能影響腎功能或者導(dǎo)致血流動力學(xué)明顯改變以及干擾二甲雙胍分布的合用藥物，例如通過腎小管排泌清除的陽離子藥物應(yīng)當(dāng)慎用。(見[藥物相互作用])
血管內(nèi)注射碘化造影劑進(jìn)行放射檢查(例如靜脈泌尿系造影、靜脈膽道造影、血管造影和靜脈注射造影劑的CT檢查)―靜脈內(nèi)使用碘化物對照檢查會導(dǎo)致腎功能的急性改變，接受二甲雙胍治療的患者可能會發(fā)生乳酸酸中毒(見[禁忌])。因此，計劃作這類檢查的患者，檢查前至檢查后48小時應(yīng)當(dāng)暫時停用格華止，直到腎功能恢復(fù)至正常后再次用藥。
組織缺氧狀態(tài)――任何原因引起的心血管功能衰竭(休克)、急性充血性心衰、急性心肌梗塞或其他以低氧血癥為特征的情況可以伴發(fā)乳酸酸中毒，也可以導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥。格華止治療的患者出現(xiàn)上述情況時應(yīng)立即停藥。
外科手術(shù)――需接受外科手術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)暫時停用格華止(除了不限制進(jìn)食和液體的小手術(shù))，直到飲食恢復(fù)，腎功能恢復(fù)后再開始服用。
飲酒――已知酒精能夠影響二甲雙胍對乳酸代謝的作用。因此應(yīng)當(dāng)警告接受格華止治療的患者避免突然或長期的過量飲酒。
肝功能受損――一些乳酸酸中毒的患者合并有肝功能損害，因此通常情況下有肝臟疾病的臨床或試驗室證據(jù)的患者應(yīng)避免使用格華止。
維生素B12水平――據(jù)報道，鹽酸二甲雙胍片在為期29周的臨床對照試驗中觀察到大約7％的患者既往血清維生素B12水平正常，服藥后降至正常水平以下，但不伴有臨床表現(xiàn)。這種降低可能是由于干擾了B12內(nèi)因子復(fù)合物對維生素B12的吸收，維生素水平B12的降低很少伴發(fā)貧血，停用鹽酸二甲雙胍片或補(bǔ)充維生素B12后能迅速恢復(fù)。建議服用格華止的患者應(yīng)當(dāng)每年測定血液學(xué)參數(shù)，出現(xiàn)明顯的異常時應(yīng)該進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆治龊椭委煛?br/>某些患者(那些攝入或吸收維生素B12和鈣不足的患者)可能更容易發(fā)生維生素B12水平的降低。這種患者每隔2～3年測定一次血清維生素B12水平是有益的。
既往控制良好的2型糖尿病患者臨床情況發(fā)生變化――既往服用二甲雙胍治療血糖控制良好的2型糖尿病患者出現(xiàn)實驗室化驗異�；蚺R床異常(特別是乏力或難于言表的不適)應(yīng)當(dāng)迅速尋找酮癥酸中毒或乳酸酸中毒的證據(jù)。測定包括血清電解質(zhì)、酮體、血糖、血酸堿度、乳酸鹽、丙酮酸鹽和二甲雙胍水平。存在任何類型的酸中毒都立即停用，開始其他恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?見警告)
低血糖――單獨接受格華止治療的患者正常情況下不會產(chǎn)生低血糖，但當(dāng)進(jìn)食過少，或大運(yùn)動量后沒有補(bǔ)充足夠的熱量，與其他降糖藥物聯(lián)合使用(例如磺脲類藥物和胰島素)，飲酒等情況下會出現(xiàn)低血糖。
老年、衰弱或營養(yǎng)不良的患者，以及腎上腺和垂體功能低減、酒精中毒的患者更易發(fā)生低血糖。老年患者和服用β-腎上腺阻滯劑的患者的低血糖很難辨認(rèn)。
血糖控制不良――固定服用某種降糖藥物的患者發(fā)生應(yīng)激時，例如發(fā)熱、昏迷、感染和外科手術(shù)，血糖會暫時控制不良。這時，必須停用格華止，暫時改用胰島素，待急性狀態(tài)緩解后可以再恢復(fù)使用。
經(jīng)過一段時間的應(yīng)用，口服降糖藥的降糖作用會有所降低。這種現(xiàn)象可能是由于潛在疾病的進(jìn)展或?qū)λ幬锏姆磻?yīng)降低，被稱為繼發(fā)失效，應(yīng)當(dāng)與治療開始時由于藥物不起作用引起的原發(fā)失效相鑒別。格華止或磺脲類藥物單獨治療，以及格華止聯(lián)合磺脲類藥物治療都可能發(fā)生繼發(fā)失效。這時應(yīng)當(dāng)考慮改變治療、包括開始胰島素治療。

【格華止禁忌】
1.腎臟疾病或因循環(huán)衰竭（休克）、急性心肌梗塞和敗血癥等引起的腎功能障礙(血肌酐水平≥1.5毫克/分升(男性)，≥1.4毫克/分升(女性)或肌酐清除率異常)；
2.需要藥物治療的充血性心衰，和其他嚴(yán)重心、肺疾患；
3.嚴(yán)重感染和外傷，外科大手術(shù)、臨床有低血壓和缺氧等；
4.已知對鹽酸二甲雙胍和格華止中的任何成份過敏；
5.急性或慢性代謝性酸中毒，包括有或無昏迷的糖尿病酮癥酸中毒；糖尿病酮癥酸中毒需要用胰島素治療；
6.酗酒。
7.接受血管內(nèi)注射碘化造影劑者，可以暫時停用格華止；
8.維生素B12、葉酸缺乏未糾正者。

【格華止性狀】
格華止為白色或類白色片。

【格華止有效期】
24個月

【格華止批準(zhǔn)文號】
進(jìn)口藥品注冊證號：H20170339
分包裝藥品批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20171052

【格華止生產(chǎn)企業(yè)】
生產(chǎn)廠家：MerckKGaA
生產(chǎn)地址：Frankfurter,Strasse250,Darmstadt,D-64293,Germany
分包裝企業(yè)：默克制藥（江蘇）有限公司
分包裝地址：江蘇省南通經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)和興路168號